以人为中心的健康照顾.ppt

以人为中心的健康照顾,祝墡珠 复旦大学全科医学系 复旦大学附属中山医院,以人为中心的健康照顾是全科医学的基本特征，全科医生应当采用生物-心理-社会模式来开展全科的医疗、预防、保健、康复等卫生服务。全科医师在诊疗工作中首先要确认和解决病人的现患问题，同时管理病人连续性的健康照顾问题，并为病人及其家庭提供健康及预防疾病方面的建议，从而改变病人的求医遵医行为,学 习 提 要,两个中心,person-centered care,专科医疗,全科医疗,以人为本,以疾病为中心,案例一 患者，男性，52岁，工人。高血压史十余年，服用2种降压药物，服药不规律，血压控制在150/90mmHg左右。吸烟20支/天。近1年来出现过数次胸闷、心前区不适，心脏专科医生诊断为冠心病。近半年症状不能控制，专科医师建议病人住院行冠状动脉造影，必要时放置支架，并增加一种降压药物。但病人担心费用问题而焦虑，全科医师予病人心理疏导，让其倾诉内心感受，给予支持、鼓励，劝其戒烟，给予适当的抗焦虑药；同时让病人坚持规律服药。数周后，病人睡眠改善，焦虑情绪缓解，血压降至正常，胸痛发作次数明显减少,全科医疗 病人第一，疾病第二,病人是疾病的载体，但病人不仅仅是疾病的载体，病人除了有疾病的生物学特征外，还具有人的心理和社会学特征 “了解你的病人是什么样的人，比了解他们患了什么病重要得多” 希波克拉底,西医： 籍贯、经历、体质状况、生活方式、 职业、经济 中医： 整体观认为人体是一个多层次的整 体，人体各部分结构上不可分割， 功能上相互协同，病理上相互影响 阴阳五行等学说 注重人与周围环境的统一,同样的，医师们用大量的临床研究和科学实验去探索疾病的微观机制，使医学的分支越分越细，医师的关注中心也自然而然地从病人转移到了疾病,科学的分化是在16世纪文艺复兴以后，特别是工业革命以后逐步分化的，到今天已经越分越细，应当说这个分化推动了自然科学的发展。我们今天所享受的各种物质文明，都是近三百多年来自然科学和技术突飞猛进的结果,生物医学模式（biomedical model） 以疾病为中心,指医学整体思维方式，即解释和处理医学问题的方式,医学模式的定义,把人作为生物体进行解剖分析，力图寻求每一种疾病特定的生理、病理变化，研究相应的生物学治疗方法。该模式以疾病为中心来解释病人的健康问题，视疾病为独立于社会行为的实体。将疾病从病人的社会文化环境中抽离出来，形成了该模式的重要缺陷,生物医学模式,以疾病为中心,系统 器官 组织 细胞 分子生物学,以疾病为中心,优越性,以生物科学为基础，具有客观性和科学性 理论和方法简单、直观、易于掌握 资料如实验室检查、活体或尸体检查结果可以得到科学方法的确认 可使医师治愈许多原来是致命的疾病，并控制许多尚不能治愈的疾患,缺点,忽视了病人的需求 医师致力于搜索各种资料作为疾病证据，来解释就诊者的症状和体征，作为评价病人健康状况的标准。而对于病人心理和社会方面的问题，如生命质量，不予评价。医师忽略了病人的主观感受和需求，致使诊疗过程机械化和失人性化 医患关系疏远，病人依从性降低 病人被动接受医师的检查和处理，医师的关注重点在于疾病的病理生理变化，对疾病的热衷和对病人的冷漠，致使医患关系疏远，必然导致病人依从性的降低 医师思维的局限和封闭 强调症状、体征和实验室检查的客观意义，而忽略了与病人密切相关的人格、个人经历、经济情况、家庭和社会支持等因素，导致促进健康的措施收效甚微,生物-心理-社会医学模式 （bio-psychosocial model）,以人为中心,20世纪中期以前，主要疾病仍是各种传染病和营养不良。随着生物医学防治手段及公共卫生的普及，慢性非传染性疾病愈来愈流行。社会变化，心理和社会压力便成为疾病和要求诊治的主要原因，生活方式和行为疾病成为人类健康的突出问题,公害、交通事故、自杀、吸毒、酗酒、饮食过度、犯罪率升高和“家庭瓦解”，是许多心因性疾病的心理社会因素。必须把人作为包括自然环境和社会环境在内的生态系统的组成部分，从生物的、心理的、社会的水平来综合考察人类的健康和疾病，并采取综合的措施来防治疾病，增进人类健康,病人的宏观世界与微观世界,病人不仅仅是指患某种疾病的人，还包括有健康问题而需要医务人员帮助的社会成员。病人首先是人，是在特定环境中从事物质生产活动和精神文化活动并能表现自己独特个性的存在物。人有自然性和社会性。人首先具有自然特性，是由自然物质，如蛋白质、脂肪、碳水化合物、矿物质等分子组成的细胞、组织、器官和系统等构成。最终人又分解成这些物质回归自然。这些自然物质构成了人的微观世界（microcosmic world），是生物医学可以采用自然科学的方法加以研究、量化和精确测定的,其次，人有其社会性，具有特定的背景，包括个人背景、家庭背景、社区背景乃至社会背景等；每个人还有特定的社会关系，包括人与人、人与家庭、社区、社会、国家，人与生态环境等诸多关系。人的社会性受到法律、道德、文化、宗教、经济等众多因素的影响。人的特定的背景和各种关系构成了人的宏观世界（magnificent world），是属于心理学、社会学、经济学、伦理学、法学和人类学等许多社会科学的研究范畴，是一个复杂的、多元的、难以量化的世界,人存在于自然和社会所组成的生态系统中，处于宏观世界和微观世界的焦点。宏观世界与微观世界相互联系、相互作用，任何世界中的变化都会对人的健康产生重大的影响。作为人类存在的人有共同的自然性和社会性规律，但作为个体存在的人又有其独特的个性，这是人的宏观世界和微观世界共同作用所产生的，个性也是影响人健康的重要因素,医学的目的：保护人类健康，提高生命质量,人 社 心 类 会 理 学 学 学,解 微 生 生 剖 生 理 物 学 物 学 学 学 学,病人背景,生物医学模式 (疾病为中心),生物心理社会医学模式 (以人为中心),生 环 社 国 社 文 家 经 态 境 会 家 区 化 庭 历,系 器 组 细 分 统 管 织 胞 子,疾病定位,生 环 社 国 社 文 家 经 态 境 会 家 区 化 庭 历,生 环 社 国 社 文 家 经 态 境 会 家 区 化 庭 历,个 人,进入病人的世界，了解人的个性 以人为中心的基本点,在生物医学模式中，病人是待修理的机器，疾病是机器上损坏的零件，医师是负责修理各种零部件的工程师,生物-心理-社会医学模式是以人的整体健康为最终目标，疾病是病人的一部分而并非全部，病人的需求和期望与生理疾病同等重要,全科医师在向病人提供以人为中心的健康照顾时就需要进入病人的世界中去，了解病人的宏观和微观世界，同时了解病人的个性,理由一,病人是一个身心统一的整体，是具有生理功能和心理活动的生物体，精神和躯体是不可分割的，是生命活动中相互依赖、相互影响的两个方面，共同作用于机体的健康 因此全科医师不仅需要了解病人的病理生理过程，还需要了解病人的心理过程,理由二,具有独特个性的病人有完整的社会背景，这些也将对人的健康产生影响 因此，不了解病人的个性、背景和关系就不可能完整地认识病人，也就无法全面了解和理解病人的健康问题,总之，全科医师要了解病人所患的疾病，更要了解所患疾病的病人。在健康服务的过程中，全科医师不是作为旁观者和指挥者，而是作为与病人处于平等地位的医患互动公式的一部分而发挥作用，是维护人的整体健康和提高人的生命质量的艺术家,全科医师的“病人”范畴,医学术语，指可以判明的人体生物学上的异常情况，可以从体格检查、化验或其他特殊检查加以确定,疾病,有病的感觉，指一个人的自我感觉和判断，认为自己有病，可能确实有病，也可仅仅是一种心理或社会方面的失调,病患,指一种社会地位，即他人（社会）知道此人现处于不健康状态,患病,三种情况可以单独、同时或交替存在,以人为本，以病人为中心 医师进入病人世界，用病人的眼光面对疾病，三种情况同等对待 以疾病为中心 疾病拿到医师的世界中，病理学解释疾病，忽视了病患和患病两种情况,两个不同中心,进入病人的世界，了解人的个性 以人为中心的基本点,专科医院 疑难杂症 无法解释种种身心不适，生物学与行为学的相关性 全科医疗 需特定的照顾方式以及立体的、全方位的思维方式，解决病患，即有病的感觉问题,生物医学,生物医学模式强调疾病的地位，以“病人为中心”的生物-心理-社会医学模式则强调对三种情况同等对待。总之，全科医师应当具有三种眼光 用显微镜检查病人身体器官上可能的病灶 用肉眼审视目前的病人，了解其患病的体验 用望远镜观察病人的身后，了解其社会背景情况,Disease (疾病：生物学异常) Illness (病患：有病的感觉) Sickness (患病：社会承认) (三者可单独、同时、交替存在),病人,医师,显微镜：细胞Disease 肉 眼：人Illness 望远镜：社会背景Sickness,就医 目的 期望 情感,科学与艺术的结合,病人的需求与医师的眼光,全科医师的任务,无疾病时（易感期） 预防保健、健康咨询、生活方式指导，关系协调等整体性照顾，防止疾病的发生（一级预防） 疾病尚未分化（临床早期） 尽早识别问题，早查早治，提供适当干预措施，逆转健康向疾病发展的进程（二级预防） 疾病确诊时(临床期) 减少并发症和后遗症，避免残障，提供康复和善终服务。特别对于一些不可治愈的慢性病，建立互动协作式的医患关系，提高病人的依从性 （三级预防）,专科医师接受处理的多为疑难危重病人；基层的全科医生面对的多是常见病、慢性病、轻症病人以及健康人群 各自服务的对象不同，决定了全科医师的责任不仅是对病种或知识、技术负责，更必须对人负责,全科医师所处理的不限于健康问题的类型，甚至不局限于严格定义上的健康问题，而且全科医生不会因为疾病的治愈，疗程的结束或疾病的不可治性而中止服务 因此，全科医师必须与服务对象建立起互动式的医患关系，提供人格化的服务或称人格化的照顾（personalized care）,全科医师的责任还在于维护其服务人群的健康，这就要求全科医师有群体观念，熟悉服务人群的生活习惯，环境因素和人文地理等，这样有助于全科医师有的放矢地工作，提高其服务人群的生命质量,生物医学模式采用客观和实证主义方法，而生物-心理-社会医学模式要求全科医师不但要重视这种客观现象，更要重视服务对象的主观感受，重视病人的生命质量,全科医师是 “守门人”，也是卫生资源的管理者。要求全科医师具有预防观念和卫生经济学观念，通过预防疾病和杜绝浪费，使有限的卫生资源得到合理的使用,全科医师的服务对象包括病人、亚健康和健康的人群。不同的人群有着不同的医疗保健需要，全科医师必须根据服务对象的不同需要提供预防、保健、医疗、康复等服务,以人为中心的病人照顾 全科医师应诊的任务,案例二 一位48岁的男性病人，近1月来反复感头晕、疲劳，测血压160/105mmHg，他有高血压史已半年多，平时不规则服药，发现血压高就服用12片开搏通。该病人经商已有十年，最近一段时间生意不好；他是宁波人，喜欢咸菜、咸鱼等食物；烟瘾也很大，每天吸烟近2包。母亲有高血压史,一、确认和处理现患问题 是应诊的核心任务,病人陈述其健康问题 医师了解两类同等重要的事项 医师的事项 病人的事项 病史 期望 查体 情感 实验室检查 恐惧、担忧 鉴别诊断 了解病患体验 整体评价与干预计划 与病人协商 现患问题的性质，问题对病人的影响、看法、顾虑、需求,现存问题 就诊原因,生物层面 心理层面 社会层面,问题的特性 产生问题的可能心理背景 问题对病人的影响 产生问题的可能社会背景 病人的看法、顾虑、期望,以生物-心理-社会医学模式确认现患问题,制定处理计划,向病人解释病情， 并表示同情、理解 向病人说明处理方案 了解病人的看法 病人满意 改善遵医行为 与病人达成共识， 协商、调整处理方案 增进病人健康 争取病人的自主性， 鼓励其承担自我管理的责任,二、连续性问题的管理,慢性病干扰病人正常生活，需要医疗保护 慢性病影响病人形象、地位、他人观感 因此，全科医师除了在应诊时处理病人的现患问题外，还应对连续性问题如慢性病等进行长期管理。与病人一起制定慢性病长期管理目标，针对该目标指导病人改变生活方式，协助病人和家属对付长期的困境。这种持续性的医疗照顾应涵盖人生的各个时期、疾病的各个阶段及各种新或旧、急性或慢性的健康问题,医师要考虑现患问题对慢性病的影响,长期用药 非药物方法：低盐 情绪 随访血压,三、根据时机，提供预防性照顾,以医疗为切入点，在病人尚未意识到不健康的生活方式对健康的影响时，要给予解说与科学指导， 医师在处理现患问题的同时适时提供个体化、适当的预防照顾 一级预防：病因预防，切断危险因素和病因 二级预防：临床前期预防，筛查、早发现、早诊断、早治疗 三级预防：临床期预防，防止并发症或后遗症、康复治疗 例：健康教育：戒烟、低盐饮食、控制体重 50岁以上的妇女作乳房X线钼靶检查 绝经期妇女进行骨质疏松的评定,家庭医师对因不同原因来求诊的病人，应主动地评估危害健康的各种因素并加以处置，即将预防措施视作日常诊疗中应执行的工作 加拿大家庭医学专家Mcwhinney,四、改善病人就医遵医行为,教育病人：如何有效地利用医疗服务,两个误区： 1. 就医过多:病人敏感紧张或依赖的心理浪费资源 2. 就医过少:健康意识不够或为经济条件所限延误诊治,医疗服务,自我服务 2/3问题能解决 亲友帮助 全科医师处理 专科医师处理,教育内容,什么情况下就医 什么情况下不该就医 什么情况下寻求哪一个层次及类型的医师和医疗机构 如何加强自我管理,确认现患 问题,管理连续性 问题,预防性照顾,改善就医行 为,应 诊,问诊方式,社区的长期综合性健康管理与慢性病控制的关键指标和管理环节 用BATHE方法评估病人的心理状态，作出相应的处理 Background：引出病人的背景“Whats you story?” Affect：情绪状态“你心情如何？”，病人现时的情绪状态 Trouble：烦恼“Whats your trouble?”，了解问题对病人的影响程度 Handling：处理“你是如何处理那件事的？”，了解病人的自我管理能力 Empathy：移情，对病人倾诉表示理解和同情关切，使他感受到医生对他的支持。“你可是不容易啊！”,1986年推出的BATHE法结合生物医学与心理学,例：75岁女性高血压病人，血压控制不好，服药不规则 B：医师：最近你生活中发生了什么事，才导致你这样？ 病人：我丈夫两个月前去世，心里难过极了。 A：医师：真不幸，难怪呢。 病人：我天天梦见他，我没小孩，我们一直相依为命 T：医师：这件事给你带来了什么烦恼？ 病人：从今以后天各一方，太孤独。 H：医师：你是如何应付？ 病人：只好参加社区老年活动来分散我的思念之情。 E：医师：生离死别是最难过的，我体会到你现在的心情 一定非常痛苦，我以后一定会更关心你的健康， 现在来量血压，听听心脏好吗？ 病人：好，谢谢你。,慢性病管理及COOP/WONCA 功能状态量表,慢性病管理概念框架,全科医师能系统、有效地对社区慢性病进行管理与评价,树立最佳健康目标，有好的生活质量,不单是疾病临床状态，而是全方位 强调咨询、干预，医患互动 发挥慢性病人的自我管理 多方面评价管理结果,COOP/WONCA功能状态量表,1987年，世界家庭医师学会推荐的对病人的生理状况、情感状况、日常工作与生活能力、社会活动、疼痛状况变化、整体健康状况、生活满意度、社会支持等反映生活质量和功能状态的评价工具,COOP/WONCA功能状态量表,1 体能：在过去两周内，下列何种运动你可以做到2分钟以上？ 非常剧烈如：快跑 剧烈如：慢跑 中度如：快步行走 轻度如：中速行走 非常轻度如：慢走或不能 行走 2 感受：在过去2周内，你有没有受到情绪困扰，如：焦虑急躁、情绪低落？ 完全没有 轻微 中度 相当严重 非常严重 3 日常活动：在过去2周内，你的身体或情绪健康有没有导致你日常的室内 室外活动或工作出现困难？ 全无困难 轻微 有点困难 很困难 根本不能做 4 社交活动：在过去2周内，你的身体或情绪健康有没有限制你和亲人、朋 友、邻居或团体间的交往活动？ 全无限制 有一点限制 稍有限制 有很大的限制 有非常大的限制 5 健康变化：和2周前相比，你现在的健康状况是： 好得多 好一点 大致一样 稍差一点 差得多 6 整体健康：在过去2周内，你的整体健康状况是： 非常好 很好 还好 不太好 很差 7 疼痛：在过去4周内，你常感到身体上有多大程度的疼痛？ 完全不痛 很轻微疼痛 轻度疼痛 中度疼痛 剧烈疼痛,健康信念与医患交流,健康的定义（WHO） 良好的体格 平衡的精神状况 良好的社会适应能力 不仅仅是没有疾病和衰弱的状态,躯体健康：一般指人体生理的健康 心理健康：人格完整，自我感觉良好；情绪稳定，有较好的自控能力；能保持正常的人际关系；对未来有明确的生活目标，能切合实际地、不断地进取 社会适应良好：指一个人的心理活动和行为，能适应当时复杂的环境变化，为他人所理解，为大家所接受 道德健康：最主要的是不以损害他人利益来满足自己的需要，有辩别真伪、善恶、荣辱、美丑等是非观念，能按社会道德规范的准则约束、支配自己的行为，能为他人的幸福作贡献,健康信念模式对就医/遵医行为的作用,对健康不同的理解：无病即健康 对健康的理解不同，行为就不同 生病时，才关注健康，才就医,健康信念模型,Rosenstock和Becker设计（上世纪五十年代） 被用来规划健康促进计划和解释人们能否养成新的健康习惯的原因 该模型提出影响病人采取相应措施的因素 对该疾病的严重程度的认识 针对疾病采取相应措施的利弊得失，采取行动所存在的障碍 病人采取行动的可能性 将思想转化为实际行动的触发因素,体现以病人为中心的医患交流,一、在交流时应注意,1.倾听 2.