多重耐药菌的抗生素使用策略.ppt

多重耐药菌 的抗生素的使用策略,1,2,主要内容,一、多重耐药和多重耐药菌的认识 二、对多重耐药菌的监测 三、抗生素的使用策略,3,抗菌药物耐药 全球性的影响,耐药的影响因素 住院时间延长 死亡率增加 经济负担增加 经验治疗的选择,4,卫计委关于加强多重耐药菌医院感染控制工作的通知 卫办医发2008130号,一、重视和加强多重耐药菌（MDRO）的医院感染管理 二、建立和完善对多重耐药菌的监测 MRSA、VRE、ESBLs、多重耐药的鲍曼不动杆菌 三、预防和控制多重耐药菌的传播 （一）加强医务人员的手卫生 （二）严格实施隔离措施 （三）切实遵守无菌技术操作规程 （四）加强医院环境卫生管理 四、加强抗菌药物的合理应用 五、加强对医务人员的教育和培训 六、加强对医疗机构的监管 二八年六月二十七日,哪些细菌容易发生MDR？,American Thoracic Society, Infectious Diseases Society of America. Am J Respir Crit Care Med 2005; 171: 388-416.,MRSA(耐甲氧西林金葡菌),5,MDR（多重耐药） 5/7 指细菌对包括头孢菌素类、青霉素类、喹诺酮类、氨基糖甙类、碳青霉烯类、单环类、其它类（如四环素、氯霉素、利福平）等在内的7类抗生素中的至少5类耐药。 PDR（泛耐药） 7/7 指细菌除对粘菌素、舒巴坦可能敏感外，对临床上常见的7类抗生素均不同程度耐药，PDR是MDR中的特殊类型。,什么是MDR？,6,全球细菌耐药面临的难题（一）,G+球菌 金黄色葡萄球菌 MRSA （耐甲氧西林金黄色葡萄球菌） MRSE ( 耐甲氧西林表皮葡萄球菌) MRCNS（耐甲氧西林凝固酶阴性葡萄球菌） GISA株(VISA) (万古霉素中度敏感的金葡菌) GRSP株(VRSA) (完全耐万古霉素的金黄色葡萄球菌） 目前国内尚未发现VRSA或VISA 肺炎链球菌 PRSP （青霉素耐药肺炎链球菌） 肠球菌 VRE （耐万古霉素肠球菌）,7,Source: NNIS data. Clin Chest Med. 20:303-315.,医院感染耐药变迁：革兰阳性球菌,8,G 杆菌 肠杆菌科：ESBL 超广谱-内酰胺酶 （肺炎克雷伯杆菌、大肠杆菌等） AmpC染色体介导I型-内酰胺酶 （阴沟肠杆菌等,弗劳地枸橼酸杆菌等） 非发酵菌属：多重耐药菌( MDR ),对3种以上不同类抗菌 药物耐药 铜绿假单胞菌 鲍曼不动杆菌属 嗜麦芽窄食单胞菌,全球细菌耐药面临的难题（二）,9,医院感染耐药变迁：革兰阴性杆菌,Source: NNIS data. Clin Chest Med. 20:303-315.,10,11,细菌耐药的主要机制,灭活酶产生,抗生素靶位点改变 孔蛋白改变 细胞壁/膜 通透性改变,12,耐药是选择出来的,敏感菌落中存在着自发的突变菌株,Sanders CC, Sanders WE. J Infect Dis 1986;154:792-800,13,14,MRSA,耐甲氧西林金黄色葡萄球菌 （methicillin-resistant Staphylococcus aureus） 的缩写,15,MRSA(耐甲氧西林金黄色葡萄球菌),金黄色葡萄球菌是临床上常见的毒性较强的细菌 自从1940年代青霉素问世后，金黄色葡萄球菌引起的感染性疾病受到较大的控制 但随着青霉素的广泛使用，有些金黄色葡萄球菌产生青霉素酶，能水解-内酰胺环，表现为对青霉素的耐药 又研究出耐青霉素酶的半合成青霉素，即甲氧西林（methicillin)。1959年应用于临床后曾有效地控制了金黄色葡萄球菌产酶株的感染 可时隔两年，英国的Jevons就首次发现了MRSA 。,MRSA,MRSA,16,MRSA,17,金葡菌耐药的变迁,金葡菌,青霉素,1940s,青霉素耐药 金葡菌 1950s,甲氧西林,1959,甲氧西林耐药 金葡菌(MRSA) 1960s，1970s,万古霉素,2006,2002,1990s,万古霉素 耐药 肠球菌 (VRE),1997,万古霉素 耐药 金葡菌 (VRSA),利奈唑胺（斯沃）,万古霉素 耐(药)量 (MBC/MIC),万古霉素 中耐 金葡菌 (VISA),2000,18,19,MRSA是“超级细菌”吗？,2007年11月：JAMA刊登美国政府调查报告，被称为“超级细菌” MRSA正在美国国内蔓延，每年预计有超过9万人感染这一病菌，被列为世界三大最难解决感染性疾患第1位，年致死的人数可能超过艾滋病 2007年11月：新华社记者内参报告，上海发现“超级细菌”感染患者 2007年11月：北京市卫生局对耐甲氧西林金黄色葡萄球菌病例监测与控制方案 2007年12月：卫生部组织召开专家研讨会 中国MRSA的流行和危害可能超过美国,MRSA的发生率与三代头孢使用量的关系,20,21,HA-MRSA 当地检出率高 有MRSA感染或定植病史 与感染患者有密切接触 长期住院 生活在护理院 侵袭性治疗 透析 插管 肠道营养 近期使用抗生素,CA-MRSA 当地检出率高 有MRSA感染或定植病史 与感染患者有密切接触 群聚/不健康的生活方式 监狱 军营 免疫功能地下 某些体育运动 共用器械/毛巾 吸毒,1. MRSA Infection. MayoC 2007. Availabe at: /health/mrsa/DS00735/DSECTION=4. 2. Graffunder EM, Venezia RA. J Antimicrob Chemother. 2002;49:999-1005. 3. Safdar N, Maki DG. Ann Intern Med. 2002;136:834-844. 4. Moran GJ, et al. N Engl J Med. 2006;355:666-74.,MRSA 感染的危险因素,22,23,MRSA感染部位,皮肤和软组织感染 脓包和疖 溃疡和肿痛（sores） 蜂窝织炎和外科病房感染 静脉灌注点 尿道感染 骨骼和关节感染 菌血症和心内膜炎 呼吸道感染 眼睛和中枢神经系统感染,MRSA感染的危害,MRSA感染可能 增加死亡风险1 增加患病率2,3 延长住院时间2,3 增加住院费用1,2,4,1. Rubin RJ, et al. Emerg Infect Dis. 1999;5:9-17. 2. Carbon C. J Antimicrob Chemother. 1999;44(suppl A):31-36. 3. The Brooklyn Antibiotic Resistance Task Force. Infect Control Hosp Epidemiol. 2002;23:106-108. 4. Abramson MA et al. Infect Control Hosp Epidemiol. 1999;20:408-411. 5. Cosgrove SE et al. Clin Infect Dis. 2003;36:53-59.,死亡率相关性比较5： MRSA vs MSSA,比值比,研究,MSSA:methicillin-sensitive staphylococcus aureus,24,25,MRSA临床表现,MRSA 多发生于皮肤感染，所以伤口感染标本（如活组织检查、脓等）必须做细菌培养及药敏试验。 对于持续、反复发生的抗生素治疗失败，渐进或严重的皮肤感染尤应引起注意， 是否为 MRSA 感染。 多数 MRSA 所致皮肤感染通过引流而未用抗生素也能起到缓解治愈的作用。但是，如果已用抗生素，就应全程用药以达治愈。 MRSA 携带者（如医护人员）不需治疗。 金黄色葡萄球菌和表皮葡萄球菌，常引起败血症，导管源性感染，肺炎，伤口感染，全身性感染，毒素休克综合症，烫伤样皮肤综合症，心内膜炎，胃肠炎,MRSA 皮肤感染,26,MRSA 感染,MRSA 感染,27,患者, F49, 药物过敏 2005-5 入PUMCH 皮肤拭子培养： ESBL(+) E.coli MRSA 治疗用药； 激素+泰能+万古霉素,28,29,VRE,是耐万古霉素肠球菌(vancomycin resistant enterococcus)的缩写,30,VRE,肠球菌可产生低亲和力的PBP（青霉素结合蛋白），使对青霉素类低水平耐药，对头孢菌素天然耐药，所以临床细菌室不必做头孢菌素药敏。 万古霉素属糖肽类抗生素，系高分子量疏水化合物，它可与肠球菌细胞壁上的五肽糖前体的羧基末端D-丙氨酸-D-丙氨酸结合形成复合体，从而阻抑了肽糖聚合所需的糖肽基和转肽反应，使肠球菌不再能合成细胞壁而死亡。 但如果细菌基因改变，使细胞壁的肽糖前体末端改变为D-丙氨酸-D-乳酸盐，万古霉素即失去与之结合能力，肠球菌可照常合成细胞壁而存活，该类肠球菌即为VRE。,VRE,VRE,31,什麽是ESBL？( 超广谱-内酰胺酶),ESBL 是 Extended Spectrum Beta-Lactamases 的缩写 革兰阴性需氧菌产生的 多为质粒介导 灭活青霉素类，头孢菌素类,单环 B-内酰胺类 一般可被克拉维酸，舒巴坦和他唑巴坦抑制 通常不灭活碳青霉烯类和头霉素类 在同一菌株中可产不同型质粒酶和AmpC酶,32,33,-内酰胺酶-最主要的灭活酶,1. 到目前已发现400多种； 2. 新的种类不断发现； 3. 对-内酰胺抗生素造成威胁。,-内酰胺酶作用机制,通过水解b-内酰胺环灭活b-内酰胺类抗生素,R-NH-,R-NH-,CH,CH,2,2,CH,CH,2,2,R-NH-,R-NH-,O,O,=c,=c,OH,N,酶,活性药物,灭活药物,34,易产ESBL（超广谱-内酰胺酶）的细菌 大肠杆菌 肺炎克雷伯菌 产酸克雷伯菌 其他肠杆菌科菌 枸橼酸杆菌属 沙雷菌属 变形杆菌属 沙门菌属 肠杆菌属细菌,35,院内易感产ESBL菌株的 危险因素,长期住院 ICU 在养老院或慢性病护理院 侵入性操作 使用广谱抗生素尤其是三代头孢 长期或预防性使用抗生素历史 中性粒细胞减少症患者,36,ESBLs产生株对抗菌药物的耐药率（%）,耐药率（%）,除亚胺培南、美罗培南外，ESBL(+)株对各类抗菌药物的耐药率高于ESBL()株 ESBL(+)株对亚胺培南、美罗培南和头孢哌酮/舒巴坦耐药率低,37,ESBLs产生株对抗菌药物的耐药率（%）,耐药率（%）,除亚胺培南、美罗培南外，ESBL(+)株对各类抗菌药物的耐药率高于ESBL()株 ESBL(+)株对亚胺培南、美罗培南和头孢哌酮/舒巴坦耐药率低,38,885株铜绿假单胞菌的耐药率(%),头孢哌酮/舒巴坦、阿米卡星耐药率20 1.2%对多粘菌素耐药,耐药率(%),39,不动杆菌(Acinetobacter),院内肺炎常见病因 环境中普遍存在 对抗菌素耐药严重 耐受肥皂 医务工作者手上最常分离到的G,40,41,不动杆菌感染,不动杆菌是一群不发酵糖类，氧化酶阴性的革兰阴性杆菌，广泛存在于自然界。 作为条件致病菌，是引起医院感染的常见病原菌之一。 不动杆菌可在医院环境中长期存在，特别是机体抵抗力下降或免疫功能受损时更易出现相关院内感染，如菌血症、尿道感染、伤口感染、继发性脑膜炎、肺炎，特别是呼吸机相关肺炎（VAP），麻疹肺炎等。,42,鲍曼不动杆菌 (Acinetobacter Baumannii),在不动杆菌属中，临床分离率和耐药率最高，用药最棘手的是鲍曼不动杆菌，又被称为“革兰氏阴性杆菌的MRSA”。,379株不动杆菌属的耐药率(%),对头孢哌酮/舒巴坦、亚胺培南、美罗培南耐药率最低 对多数药物的耐药率在32%56%，,耐药率(%),43,7613株鲍曼不动杆菌对常用抗菌药物的耐药率,耐药率(%),亚胺培南,头孢哌酮/舒巴坦,哌拉西林/他唑巴坦,头孢他啶,环丙沙星,左氧沙星,头孢吡肟,44,45,鲍曼不动杆菌引起的医院感染,病情严重、机体抵抗力下降；免疫力缺损、应用免疫抑制剂；机械通气和介入治疗；广谱多种类抗生素的使用是鲍曼不动杆菌医院感染产生的独立危险因素。既增加了内源性感染的机会又增加外源性感染的机会。,46,鲍曼不动杆菌引起的医院感染,ICU各种引流管中鲍曼不动杆菌的感染率达70%，工作人员的手污染率为23%，消毒不完全的呼吸机、吸痰器、监测仪、湿化瓶、透析系统、内镜、医务人员的手成为院内交叉感染的重要媒介；呼吸机及滞留导管等必要的救命仪器会随着使用时间的延长，感染机会增多，危险系数加大。,47,*对多重耐药菌的监测,实施目标性监测 发现、诊断多重耐药菌感染患者 定植患者 加强对多重耐药菌的检测 对抗菌药物敏感性、耐药模式的监测 根据监测结果指导临床对MDRO的控制,48,加强医务人员的手卫生,医务人员对患者实施诊疗护理活动过程中，应当严格遵循手卫生规范。 医务人员在直接接触患者前后、对患者实施诊疗护理操作前后、接触患者体液或者分泌物后、摘掉手套后、接触患者使用过的物品后以及从患者的污染部位转到清洁部位实施操作时，都应当实施手卫生。 手上有明显污染时，应当洗手；无明显污染时，可以使用速干手消毒剂进行手部消毒。,49,50,严格实施隔离措施,应当对多重耐药菌感染患者和定植患者实施隔离措施 首选单间隔离，也可以将同类多重耐药菌感染患者或者定植患者安置在同一房间 不能将多重耐药菌感染患者或者定植患者与气管插管、深静脉留置导管、有开放伤口或者免疫功能抑制患者安置在同一房间。,51,严格实施隔离措施,医务人员实施诊疗护理操作中，有可能接触多重耐药菌感染患者或者定植患者的伤口、溃烂面、粘膜、血液和体液、引流液、分泌物、痰液、粪便时，应当使用手套 必要时使用隔离衣。 完成对多重耐药菌感染患者或者定植患者的诊疗护理操作后，必须及时脱去手套和隔离衣。,切实遵守无菌技术操作规程,医务人员应当严格遵守无菌技术操作规程，特别是实施中心静脉置管、气管切开、气管插管、留置尿管、放置引流管等操作时，应当避免污染，减少感染的危险因素。,52,53,加强医院环境卫生管理,医疗机构应当加强诊疗环境的卫生管理，对收治多重耐药菌感染患者和定植患者的病房，应当使用专用的物品进行清洁和消毒，对患者经常接触的物体表面、设备设施表面，应当每天进行清洁和擦拭消毒。出现或者疑似有多重耐药菌感染暴发时，应当增加清洁和消毒频次。,54,加强抗菌药物的合理应用,医疗机构应当认真落实抗菌药物临床应用指导原则和卫生部办公厅关于进一步加强抗菌药物临床应用管理的通知（卫办医发200848号）要求，严格执行抗菌药物临床应用的基本原则，正确、合理地实施抗菌药物给药方案，加强抗菌药物临床合理应用的管理，减少或者延缓多重耐药菌的产生。,55,卫计委关于进一步加强抗菌药物临床应用管理的通知 卫办医发200848号,一、加强围手术期抗菌药物预防应用的管理 二、加强对氟喹诺酮类药物临床应用的管理 氟喹诺酮类应参照药敏试验结果，应用于消化和泌尿系统外的其他系统感染； 三、严格按照抗菌药物分级管理制度规定 四、加强对抗菌药物临床应用的指导和监管 地方各级卫生行政部门要高度重视辖区内细菌耐药监测情况，严格执行抗菌药物分级管理规定，逐步建立抗菌药物临床应用预警机制，采取相应的干预措施,（一）对细菌耐药率超过30%的抗菌药物，应将预警信息及时通报有关医疗机构和医务人员。 （二）对细菌耐药率超过40%的抗菌药物，应该慎重经验用药。 （三）对细菌耐药率超过50%的抗菌药物，应该参照药敏试验结果用药。 （四）对细菌耐药率超过75%的抗菌药物，应该暂停该类抗菌药物的临床应用，根据细菌耐药监测结果再决定是否恢复临床应用。,抗菌药物预警机制与干预措施,56,57,*抗菌药物合理使用的管理策略,1 抗菌药物应明确规定为处方药物 2 加强细菌耐药性监测研究 3 加强各级医院临床微生物检验实验室的建设 4 加强医师定期的知识更新再教育 5 加强对公众正确对待感染性疾病的宣传教育 6 加强对药品市场营销的管理,58,抗菌药物合理使用的技术策略,1 根据细菌耐药监测结果，决定抗菌药物使用策略 2 根据抗菌药物PK-PD相关性,制定抗生素使用策略 （1）浓度依赖性抗菌药物的PK/PD指证 （2）时间依赖性抗菌药物的PK/PD指证 3 根据感染严重程度分级制定抗生素使用策略 4 根据耐药现状制定抗菌药物换药策略 5 抗菌药物的联合用药策略,抗生素的种类、抗菌谱和临床适应证的掌握,青霉素类,头孢菌素,碳青霉烯类,头霉素,氨基糖苷类,氟喹诺酮类,甲硝唑,大环内酯类,糖肽类,59,（1）、青霉素类:,青霉素主要针对革兰阳性球菌,如链球菌;对于革兰阴性的脑膜炎球菌和淋球菌也敏感,对于厌氧的消化链球菌、产气荚膜杆菌、破伤风杆菌也非常敏感,由于青霉素对于内酰胺酶不稳定,葡萄球菌的产酶率很高,因此现在青霉素已经不再适用于葡萄球菌感染”青霉素主要用于链球菌引起的感染,如丹毒、感染性心内膜炎。,60,苯唑青霉素相对稳定, 主要用于产酶的金黄色葡萄球菌感染，对于苯唑青霉素耐药的葡萄球菌称为耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌或耐甲氧西林凝固酶阴性的葡萄球菌,对于这两种高度耐药的细菌只能选用糖肽类抗生素,例如万古霉素。,61,氨基苄青霉素是广谱抗生素,对肠球菌的作用佳,对大肠杆菌、沙门菌属、志贺菌属、流感杆菌敏感,但对铜绿假单胞菌无效。主要用于肠球菌和敏感革兰阴性菌的感染。能透过血脑屏障,可用于中枢神经系统感染。主要品种有氨苄西林和阿莫西林。因革兰阴性菌对该类抗生素的耐药率极高,这两种抗生素已经很少单独用于临床,目前临床上主要使用氨苄西林/舒巴坦，阿莫西林/棒酸的复方制剂。,62,抗铜绿假单胞菌青霉素对包括铜绿假单胞菌在内的革兰阴性杆菌、厌氧菌和部分拟杆菌有强大的杀菌活性,对革兰阳性菌的作用不如青霉素。 本类抗生素不耐酶,目前的耐药率很高，加入 内酰胺酶抑制剂后抗菌活性明显增强。 现在临床主要使用哌拉西林/舒巴坦、替卡西林/棒酸的复方制剂。 主要用于严重的医院内感染!腹腔感染和盆腔感染。,63,（2）、头孢菌素:,一代头孢菌素主要对革兰阳性球菌有较强的作用,包括:金黄色葡萄球菌、凝固酶阴性葡萄球菌、A群溶血性链球菌、草绿色链球菌、D群链球菌。对革兰阴性杆菌和球菌如白喉杆菌的作用强;对大肠杆菌、奇异变形杆菌、流感杆菌、奈瑟菌属有中等作用;对厌氧菌如消化链球菌、消化球菌梭状芽胞杆菌敏感。,64,主要品种有头孢唑啉、头孢拉定和头孢羟氨苄其中头孢唑啉的抗菌活性最强头孢拉定80%90%以原形经肾脏排泄,可以用于泌尿系统感染、院外的呼吸道感染、皮肤软组织感染和围手术期预防性用药。,65,二代头孢菌素对于革兰阳性菌的作用与一代头孢菌素相仿,对于革兰阴性菌的作用较一代头孢菌素明显增强,但是对于铜绿假单胞菌的活性弱。 目前用于临床的品种有头孢呋辛和头孢克罗。头孢呋辛可透过血脑屏障,可用于流行性脑脊髓膜炎的治疗;头孢克罗对流感杆菌有作用。,66,三代头孢菌素对革兰阴性肠杆菌科细菌有强大的杀菌作用,根据对铜绿假单胞菌是否有抗菌活性分为两类。 头孢噻肟、头孢曲松、头孢地嗪和头孢唑肟对铜绿假单胞菌的抗菌活性差,但是对大肠杆菌、克雷伯杆菌、变形杆菌沙门菌属、流感杆菌、奈瑟菌属高度敏感,除肠球菌和李斯特菌外的革兰阳性菌均具有高度抗菌活性,对于医院内感染常见的致病菌如铜绿假单胞菌、阴沟杆菌和不动杆菌不敏感。,67,头孢他啶和头孢哌酮对铜绿假单胞菌有良好的抗菌活性,头孢哌酮对于其他的革兰阳性菌和革兰阴性菌的抗菌活性与头孢噻肟相似,头孢他啶对于不动杆菌的活性优于头孢噻肟,但是对于革兰阳性菌的活性不如头孢噻肟和一代头孢菌。目前革兰阴性杆菌对于头孢噻肟和头孢曲松的耐药率达50%,尤其是医院内分离的菌株,已经不适用于医院内感染的治疗。,68,四代头孢菌素对于革兰阳性菌的抗菌活性较三代头孢菌素明显增强,但是对于革兰阴性杆菌的抗菌活性与三代头孢菌素相似。对酶稳定,不易被破坏,对细胞壁的通透性更强,和组织的亲和力更高,对染色体介导和质粒介导的耐药耐受性好,杀菌作用更强。目前主要用于临床的品种是头孢吡肟和头孢匹罗。三代和四代头孢菌素应该用于严重的医院内感染,多重耐药菌感染和免疫缺陷患者的感染,不应用于围手术期的预防使用。,69,（3）碳青霉烯类: 碳青霉烯类是目前最强的针对革兰阴性菌的抗生素,对于革兰阴性杆菌,除先天耐药菌嗜麦芽窄食单孢菌外均具有强大的杀菌活性。对于革兰阳性球菌除A、O和肠球菌外均具有强大的杀菌作用。对厌氧菌的活性优于甲硝唑。 对于超广谱和染色体介导的酶稳定。,70,目前用于临床的品种主要有亚胺培南和美罗培南。主要用于危重症感染,多重耐药菌感染和免疫功能缺陷者感染。 本类药物不宜使用时间过长,否则会引起二重感染,特别是真菌感染。 近年随着应用日益增多,耐碳青霉烯的铜绿假单孢菌逐渐增加应该引起重视。,71,（4）头霉素:,抗菌谱与二代头孢菌素相似,但是对厌氧菌有良好活性,且对超广谱酶稳定。目前使用的品种有头孢美唑和头孢替坦,主要用于腹腔、盆腔感染。,72,（5）氨基糖苷类:,对革兰阳性球菌、革兰阴性杆菌、结核分支杆菌有良好的杀菌活性,部分品种对绿脓杆菌有良好杀菌活性。 本类药物最主要的不良反应是耳毒性和肾毒性,因此,对于儿童、老人、有肾脏疾病、休克和严重脱水的患者要慎用。,73,主要品种有阿米卡星、奈替米星、妥布霉素等。链霉素主要用于抗结核治疗;庆大霉素和卡那霉素因不良反应严重,已少用于临床。单独应用氨基糖苷类抗生素极易产生耐药性,临床上常与内酰胺类或氟喹诺酮类抗生素联合应用。,74,（6）喹诺酮类:,对革兰阳性球菌、革兰阴性杆菌、包括铜绿假单孢菌、不动杆菌均具有良好的抗菌作用。 对结核分支杆菌、麻风分支杆菌、支原体衣原体、军团菌均具有强大抗菌活性。但在我国大肠杆菌对本类药物的耐药率高达50%60%,大大限制了本类药物的应用。,75,本类药物品种很多,主用于临床的品种有环丙沙星、左旋氧氟沙星、加替沙星、莫西沙星等。由于本类药物可引起实验动物软骨发育障碍,因此禁用于18岁以下的未成年人。,76,（7）大环内酯类:,对革兰阳性球菌、革兰阴性杆菌如流感杆菌、卡他莫拉菌、淋球菌、百日咳杆菌和布氏杆菌及某些厌氧菌有活性,此外对支原体、衣原体、军团菌敏感,但近年葡萄球菌和链球菌的耐药率逐年增加。红霉素主要的不良反应有消化道症状、肝损害和静脉炎。,77,新一代的大环内酯类药物克服了上述缺点,同时细胞内药物浓度大大提高,半衰期延长,方便了临床应用。新大环内酯类药物有罗红霉素、甲红霉素和阿奇霉素。本类药物有交叉耐药性,主要用于院外呼吸道感染,皮肤组织感染和生殖系统感染。,78,（8）糖肽类:,为针对耐药葡萄球菌和肠球菌的抗生素,对厌氧的艰难梭菌有效,是A、和耐药肠球菌感染的首选抗生素。主要不良反应是听力损害和肾损害。对于肾功能不全患者的A、感染也可选用,但应根据肌肝清除率调整用药剂量,本类产品主要有万古霉素、去甲万古霉素、替考拉宁。,79,（9）甲硝唑:,对厌氧菌有强大的抗菌活性,且耐药菌株极少,组织分布广,是抗厌氧菌感染的首选药物。 甲硝唑还可用于滴虫、阿米巴和贾氏兰弟鞭毛虫感染。,80,耐药菌株出现后的处理,耐药菌一旦出现，会在耐药质粒水平传播，后果是严重的，有人担心将会回到无抗生素可用的时代。,81,因此出现耐药菌株病区需： （）对患者进行隔离，有条件者固定医护人员； （）接触的医护人员要勤洗手，穿隔离衣戴手套； （）患者的分泌物等要焚烧，衣物要浸泡后再高压消毒；,耐药菌株出现后的处理,82,（）出现个以上病人有同一种耐药菌，病区要停诊消毒以免耐药菌株的播散；如目前外科对、和铜 绿假单胞菌的处理； （）进一步检查耐药菌株存在 的死角，如雾化器、人工呼吸机、空调、吸引器、 拖布等； （）循环应用或联合应用或暂停对细菌已 耐药的抗生素的应用；,耐药菌株出现后的处理,83,（）不能单凭细菌耐药的报告，还需结合临床，所取的标本，鉴别是常住菌还是感染菌、体外与体内的差异；应重视地区或医院 对细菌药敏筛选的结果； （）结合医院细菌耐药情况来指导院内抗生素的应用。,耐药菌株出现后的处理,84,抗菌药物的联合用药策略 抗菌药物联合用药 合理联合 不合理联合 提高抗感染疗效 菌群失调，二重感染 减少细菌产生耐药性 导致细菌发展多重耐药 减少不良反应发生率 增加不良反应发生率或 或减轻不良反应 加重不良反应程度,85,两种杀菌性抗生素联合使用时，产生增强/协同作用机会较多 如青霉素+庆大霉素，为增强作用（青霉素抑制敏感细菌繁殖期细胞壁合成，庆大霉素抑制敏感细菌静止期蛋白质合成，二药通过不同途径作用于细菌、加速细菌死亡） 两种快速性抑菌性抗生素联合使用时会产生相加作用 如红霉素+氯霉素，红霉素+四环素，或四环素+氯霉素等，为相加作用（均通过抑制敏感细菌的蛋白质合成起作用，作用途径相同）,86,杀菌性与抑菌性抗生素联合使用时，多为无关作用或拮抗作用 如青霉素+红霉素/四环素/氯霉素等，为拮抗作用（青霉素是快速性杀菌性抗生素，对处于繁殖期的细菌作用较强，而红霉素、四环素和氯霉素是快速性抑菌性抗生素，可快速抑制敏感细菌的繁殖，联用则无形中削弱了青霉素的杀菌能力，青霉素也无形中削减了红霉素/四环素/氯霉素的抑菌能力）,87,不提倡联合使用抗生素：联合用药可增加不合理用药因素，反而降低疗效，且易产生毒副作用/耐药性。合并用药种类越多，引起的毒副作用、不良反应发生率就越高 为此，凡使用一种抗生素能够达到治疗目的时，尽量不使用第二种和第三种。只有对那些感染特别严重、估计有两种以上细菌合并感染、或估计使用一种抗生素难以控制感染时，才考虑联合使用相应的抗生素,88,89,适合抗菌药物联合使用的疾病,1、一种抗菌药不能控制的严重感染（败血症、细菌性心内膜炎、化脓性脑膜炎等） 2、混合感染 3、难治性感染 4、二重感染 5、需要长期使用抗菌药物而又要防止耐药菌株发生的疾病 联合用药应适当减少各种药物的剂量,90,抗生素使用中的误区,误区1：抗生素=消炎药（细菌/病毒/无菌性炎症） 误区2：抗生素可预防感染 误区3：广谱抗生素优于窄谱抗生素 误区4：新的抗生素比老的好，贵的抗生素比便宜的好,91,误区5：使用抗生素种类越多，越能有效控制感染,抗生素联合用药： 1、增强作用