《危重病人营养支持》PPT课件.ppt

危重病人营养支持,中国人民解放军急救医学中心 第二军医大学附属长征医院急救科 严鸣,一、有关危重病营养的新进展,应激状态下能量供给,适当减少供能，增加能源物质的输入可带来不同程度副反应（如肝功损害、高血糖等），应充分利用机体自身的脂肪能源 注意营养物质全面补充，主动补充维生素、微量元素、谷氨酰胺等,生长因子的应用,各种生长因子在营养支持治疗中日趋增多，尤其危重病人的营养支持治疗,提倡肠内营养,关于肠外营养,输入途径：周围及中心静脉 PN致肝功异常原因有多种： 营养物质缺乏、摄入过量、存在感染、细菌移位和胆酸的肝肠循环中断等,二、营养支持治疗中的监测,对治疗效果的监测,体重 三头肌皮肤折褶厚度 上臂中点肌肉周径 总淋巴细胞计数 肌肝/身高指数 氮平衡 蛋白质测定等,对并发症的监测,体温 要注意TPN支持病人的体温，以便及时了解感染并发症 24小时出入量 了解体液的平衡情况，尤其是每日记录尿量及胃肠液的丢失,每日液体的输入情况,一般要求是每日液量在24小时内均匀输入，在用输液泵控制时，比较容易做到，短时间内大量进入营养液会造成血液的高糖高渗状态,微生物培养,配制液体的空气净化台及周围空气采样作细菌、霉菌培养，要求每月1次 导管入口处皮肤创口的棉拭子细菌、霉菌培养，每周2次,当有发热，怀疑与TPN有关时，应立即取营养瓶残液、病人血液送细菌、霉菌培养 必要时作厌氧菌培养,胆囊B超,要求每周1次，必要时每周2次 主要探测胆囊容积、胆汁稠度、胆泥等，结合有关生化检查评定肝胆系统损害及淤胆情况,血气分析,了解酸碱紊乱情况一般情况下每周2次 有明显异常时则应作严密监测,血液常规,包括红细胞计数、血小板计数、白细胞计数加分类等，每周l一2次 有感染情况时，急查白细胞,血糖、尿糖,一般情况下，血糖每周23次，尿糖每日2次 当病人处于不稳定状态或有应激等情况时，应增加血糖及尿糖的测定次数,血清渗透压,正常值：(儿童)2.0285mmolL (成人)285295mmolL 当怀疑有高渗情况时应作测定,血清电解质,包括血清钾、钠、氯、钙、镁、磷 通常情况下，每周测定2次 电解质有明显紊乱时，则应勤测，必要时每日2次,血清微量元素及维生素,不一定列为常规监测，只是在怀疑有缺乏症时作测定,肝功能测定,包括总胆红素、直接胆红素、GPT、GOT、AKP等项 要求每周l一2次,血脂测定,主要包括总胆固醇、 甘油三酯、低密度脂蛋白-胆固醇、高密度脂蛋白-胆固醇等 可每周或每2周测1次,其他,血清氨基酸分析 必需脂肪酸 血氨 尿电解质等,三、全肠外营养支持,肠外营养的适应症,凡是营养不良或有营养不良可能，并且无胃肠道功能的患者都是肠外营养的适应症,临床上常见的肠外营养指征有：,术后至少有4-5天不能经鼻胃管进食的患者 短肠综合症 消化道瘘 麻痹性肠梗阻 急性胰腺炎 多发性内脏损伤 败血症 大面积烧伤 炎性肠道疾病,肠外营养成份与制剂：,氮的来源： 肠外营养中最佳氮源是L-氨基酸溶液 人体蛋白质有20种不同的氨基酸组成 12种由人体合成，为人体非必需氨基酸 8种为人体必需氨基酸，必需由外界提供 氨基酸溶液中应含8种必需氨基酸40%,氨基酸溶液中应含8种必需氨基酸40% 肝功能衰竭者组氨酸不能有效的合成 肝功能衰竭者，酪氨酸和半月光氨酸合成减少,原则上肠外营养中提供氨基酸的多少应根据患者的需要而定 通常： 男：每天12-16克的氮提供 女：每天 8-12克的氮提供,碳水化合物,肠外营养中最佳碳水化合物应是葡萄糖 葡萄糖在过去肠外营养中，常作为唯一能量来源，但现已证明有许多的缺点：,高血糖 肝脏的脂肪浸润 产生大量的C02 消耗大量的02 尤其是败血症患者 必需脂肪酸的缺乏 通常提供200-250克的葡萄糖，产生1000KEAL,脂肪乳剂,目前临床上有多种的脂肪乳剂 如：力能、力保脂宁等,在肠外营养中提供脂肪和糖双重非蛋白能量具有多个优点：,脂肪乳是等渗的，单位体积含热卡量高 脂肪乳和葡萄糖组成的双重能量系统比单一能量系统代谢更为有效，具有更佳的省氮效应，为达到氮平衡上消耗的能量相对较少,能避免单独输注葡萄糖引起的高血糖，渗透压增高，肝脏的脂肪浸润等并发症 另外CO2产生减少，减轻组织负荷 水、钠潴留显著减少 防止必需脂肪酸的缺乏,维生素,是维持正常组织功能所必需的物质，它在肠外营养中常常被忽视 其对物质物质的代谢调节却有极其重要的作用 制剂有水乐维他（SopuvitN ）、维他利匹特（VitalipidN）,微量元素,微量元素占人体总重量的0.01% 尽管含量十分少，但对代谢十分重要 有关Fe Zn Cr Mn Se Mo的缺乏症已有报道，故这八种微量元素，已被认为是每天必须营养成分,四、全营养混合液的配制,全营养混合液的优点：,简化了肠外营养步骤，减少输注管道，减轻监护工作量 应用3升输液袋，输液时无需空气进入容器中，减少了营养液污染，避免气栓的发生 各种营养物质同时均匀地输入体内，其体内利用更好,各种营养物质混合后相互稀释，浓度降低，减少了与高浓度葡萄糖输注相关的并发症 胰岛素用量减少，避免了脂肪乳剂输注过速引起的不良反应，增加了经外周静脉行肠外营养治疗的机会,TNA液的配制方法：,配制应按下列程序： 将电解质、微量元素、胰岛素加入葡萄糖或氨基酸液中 磷酸盐加入另一瓶氨基酸液中,脂溶性维生素和水溶性维生素加入脂肪乳剂中 将含有添加剂的氨基酸、葡萄糖与脂肪乳剂分别经TNA容器(3升输液袋)的三个输入口先注入葡萄糖和氨基酸液，最后混入脂肪乳剂 配制应不间断地一次完成，并不断加以摇动使混合均匀,TNA液的配制标准一般为：,氨基酸、葡萄糖、脂肪乳剂的容量比为211 或 210.5 总容量大于1.5升 混合液中葡萄糖的最终浓度为1020,经中心静脉肠外营养常用配方：,1.基本配方:满足成人(70公斤)生理需要 液体量 总热卡 非蛋白热 氮(g) 糖(g) 脂肪(g) (ml) (Kcal) 卡(Kcal) 20%Intralipid 500 1000 1000 100 7%vamin 1000 250 9.4 25%Glucose 1000 1000 1000 250 SoluVitN 1瓶 Vitalipid 1支 Addamel N 1支 1支 合计 2500 2500 2500 9.4 250 100,2.配方A:适合一般分解代谢的患者,如:胃肠道术后、放疗和化疗患者，创伤及烧伤患者。,液体量 总热卡 非蛋白热 氮(g) 糖(g) 脂肪(g) (ml) (Kcal) 卡(Kcal) 20%Intralipid 500 1000 1000 100 8.5%Novamin 1000 350 13.5 25%Glucose 1000 1000 1000 250 SoluVitN 1瓶 Vitalipid 1支 Addamel N 1支 Glycophoos 1支 合计 2500 2350 2000 13.5 250 100,3.配方B：适合对液体摄入量有限的患者，如：心功能不全、心衰、肺水肿等患者。,液体量 总热卡 非蛋白热 氮(g) 糖(g) 脂肪(g) (ml) (Kcal) 卡(Kcal) 20%Intralipid 500 1000 1000 100 7%Novamin 1000 250 9.4 50%Glucose 250 500 500 125 SoluVitN 1瓶 Vitalipid 1支 Addamel N 1支 Glycophos 1支 合计 1750 1750 1500 9.4 125 100,4.配方C：适合高分解代谢的患者，如：多发性伤伤、大面积烧伤、脓毒症的患者。,液体量 总热卡 非蛋白热 氮(g) 糖(g) 脂肪(g) (ml) (Kcal) 卡(Kcal) 20%Intralipid 750 1500 1500 150 11.4%Novamin1000 460 18 50%Glucose 500 1600 1000 250 SoluVitN 1瓶 Vitalipid 1支 Addamel N 1支 Glycophos 1支 合计 2250 2960 2500 18 250 150 注：维生素和微量元素可根据患者的实际情况酌情加减；电解质可根据患者的实际情况酌情加减。,SUMMARY,We have discussed the topic about monitoring and support of nutrition. First I have introduced you the advance and lately issues about nutrient therapy , then focused on monitoring indexes during nutritional treatment , such as therapeutic effect and complication caused. Meanwhile I have shown yo