我国血脂异常防治现状及对策.ppt

我国血脂异常防治现状及对策,解放军总医院 叶平,我国心血管病危险因素人群庞大,中国心血管病报告2008-2009. Yang WY, et al. N Engl J Med 2010;362:1090-101.,2亿,0.924亿,1.482亿,2.4亿,2亿,0.7亿,高血压 糖尿病前期 糖尿病 血脂异常 超重 肥胖,缺血性心血管病归因分析： 高胆固醇是最重要的危险因素,对缺血性心血管疾病 发病率的贡献 : 83-89%,对缺血性心血管疾病 死亡率的贡献: 78-85%,Daprs Ezzati M et al., Lancet, 2003, 362:271-280,%,12,Critchley J. Circulation, 2004;110:1236-1244,2500,胆固醇升高 77%,1984-1999年北京地区冠心病死亡率增加 77%归因于胆固醇水平的升高,WHO-MONICA国际间比较：多数西方国家危险因素水平呈良性发展趋势，而中国心血管病危险因素多呈不良发展趋势,Evans A, et al. Int J Epidemiol 2001;30: S35-40.,1984年-1993年10年间38个协作中心25-64岁人群CVD危险因素的变化趋势比较,中国北京,收缩压(mmHg，男性),总胆固醇(mmol/L，男性),BMI(kg/m2 ，男性),中国北京,中国北京,我国目前的血脂异常防治现状,中国高胆固醇血症患者的知晓率和治疗率(%),2751例ACS住院患者无ACS史与有ACS史组高胆固醇血症患病率、知晓率、治疗率(%),Chin J Cardiol, May 2009, V37 No. 5,BRIG研究： 我国门诊极高危患者的他汀治疗率,2006年在中国内地31个省市自治区选择32家三级医院和32家二级医院收集患者的2516例门诊极高危冠心病患者信息,Chin J Cardiol, Nov 2010,V 38. No. 11,胆固醇继续教育项目（CCEP）: 我国门诊冠心病患者LDL-C达标率,LDL-C达标率按照不同危险分层和不同目标值分析：高危2.6 mmol/L; 极高危1 2.6 mmol/L; 极高危2 1.82 mmol/L,Circulation Journal V 72, 2040-2045,2006 年1月至2007年1月，该多中心研究入选了6个城市、52个中心的 4,778 例门诊冠心病患者,N=1,171,N=3,607,N=3,607,（2004-ATP风险分层）,N=1632,N=756,N=637,N=112,N=127,LDL 70 mg/dL,LDL 100 mg/dL,LDL 130 mg/dL,LDL 160 mg/dL,49%,62%,47%,22%,9%,未达标%,Adapted from Chin J Cardiol 2007; 35:420-427,中国第二次血脂治疗现状调研结果 大部分高危/极高危患者未能达标,LDL-C是调脂治疗干预的主要靶点, 在CTT荟萃分析中 :, LDL-C 1.0 mmol/l（39 mg/dl）, 严重血管事件可减少五分之一,Lancet 2010; 376: 1658-69,CTT荟萃: LDL-C对动脉粥样硬化事件的影响,动脉粥样硬化事件发生率降低的百分比（95% CI）,0%,5%,10%,15%,20%,25%,30%,他汀 vs 对照,（21项试验）,强化 vs 常规,（5 项试验）,Lancet 2010; 376: 1658-69,0 10 20 30 40,治疗组间平均低密度脂蛋白胆固醇的差异,mg/dL,（1 mmol/L）,事件发生率的降低（SE）,1年冠脉事件和卒中发生率的降低与平均 LDL-C绝对值降低之间的关系,Lancet 2005; 366: 1267-78,50%,40%,30%,20%,10%,0%,-10%,0.5,1.0,1.5,2.0,低密度脂蛋白胆固醇减少（mmol/L）,21%,LDL-C mg/dL (mmol/L),WOSCOPS Pl,AFCAPS - Pl,AFCAPS - Rx,WOSCOPS - Rx,ASCOT - Rx,4S - Rx,HPS - Pl,LIPID - Rx,4S - Pl,CARE - Rx,LIPID - Pl,CARE - Pl,HPS - Rx,0,5,10,15,20,25,30,40 (1.0),60 (1.6),80 (2.1),100 (2.6),120 (3.1),140 (3.6),160 (4.1),180 (4.7),事件率 (%),二级预防,一级预防,Rx 他汀治疗 Pl 安慰剂 Pra 普伐他汀 Atv 阿托伐他汀 Sim 辛伐他汀,200 (5.2),PROVE-IT - Pra,PROVE-IT Atv,TNT Atv10,TNT Atv80,IDEAL-Sim,IDEAL-Atv,ASCOT-PL,MEGA-Rx,MEGA-Pl,Rosensen RS. Expert Opin Emerg Drugs. 2004;9(2):269-79. LaRosa JC, et al. N Engl J Med. 2005;352(14):1425-35. Nakamura H, et al. Lancet. 2006;368(9542):1155-63. Pedersen TR, et al. JAMA. 2005;294(19):2437-45.,心血管病一级和二级预防临床试验 LDL-C“低一些更好”,血脂异常的诊断和评估 危险分层及评估 治疗目标,己有冠心病、脑血管病或周围动脉粥样硬化病者 有高血压、糖尿病、肥胖、吸烟者 有冠心病或动脉粥样硬化病家族史者，尤其是直系亲属中有早发冠心病或其他动脉粥样硬化性疾病者 有皮肤黄色瘤者 有家族性高脂血症者,中国2007成人血脂异常治疗指南 血脂检测的重点对象,中华心血管病杂志2007;35(5):390-419.,血脂检测频率：20岁以上成人至少每5年测量1次空腹血脂，40岁以上男性和绝经期后女性应每年均进行血脂检查；缺血性心血管病及其高危人群，每36个月测定1次；因缺血性心血管病住院治疗的患者应在入院时或24h内检测血脂 诊断指标：诊断血脂异常的基本检测指标为总脂固醇（TC），甘油三酯（TG），高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）和低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）；apoA、apoB、Lp(a)等检测项目可用作辅助检查项目,中国2007成人血脂异常治疗指南 血脂检测频率和诊断指标,中华心血管病杂志2007;35(5):390-419.,血脂异常的危险分层及治疗目标值,1.European Heart Journal (2011) 32, 17691818 2. 中华心血管病杂志2007;35(5):390-419.,血脂异常的治疗,治疗性生活方式改变 (Therapeutic Life-style Change, TLC) 药物调脂治疗,减少饱和脂肪酸和胆固醇的摄入 选择能够促进LDL-C减少的食物（如植物甾醇、 可溶性纤维） 减轻体重 增加有规律的体力活动 针对其他心血管病危险因素的措施，如戒烟、限盐以 降低血压等,中国2007成人血脂异常治疗指南 关于治疗性生活方式改变的建议,中华心血管病杂志 2007;35(5):390-419.,* 反式脂肪酸也能够升高LDL-C，不宜多摄入。,治疗性生活方式改变的基本要素,中华心血管病杂志 2007;35(5):390-419.,调脂药物的分类,抑制合成,抑制吸收,调脂药物治疗的疗效比较,* A=Atorvastatin; S=Simvastatin Eur Heart J Suppl 2002; 4:J9-J18; Gagn C et al Am J Cardiol 2002;90:10841091; Ballantyne CM et al Circulation 2003;107:24092415; Davidson MH et al J Am Coll Cardiol 2002;40:21252134; Sager PT et al Am J Cardiol 2003;92:14141418.,针对特定的高危患者群，使他汀应用范围更广泛 ACS，老年人，糖尿病，高血压 不仅仅与安慰剂对照 与常规治疗或活性药物对照,早期研究与安慰剂相比，证实他汀可降低死亡率和心血管事件发生率,1994 4S 1995 WOSCOPS 1996 CARE 1998 AFCAPS/TexCAPS LIPID,2001 MIRACL 2002 HPS PROSPER ALLHAT LLT 2003 ASCOT-LLA 2004 PROVE IT ALLIANCE CARDS A to Z,2005 TNT IDEAL,在已接受现代治疗的稳定型冠心病患者，证实了更积极的他汀治疗能进一步获益,2006,SPARCL,证实了他汀在脑卒中二级预防的作用,2007,CORONA,探索CHD/脑卒中以外人群应用他汀,2009 2011,GISSI HF,2008,JUPITER,AURORA,SHARP,为慢性肾病患者降胆固醇治疗提供了证据,他汀18年的不懈探索， 奠定其抗动脉粥样硬化的重要地位,他汀类药物是治疗血脂异常达标的首选药物,Zeljko Reiner, et al. European Heart Journal .2011;32:17691818,需提高调脂治疗的依从性,PURE研究显示调脂药物长期治疗的依从性差。该筛选了加拿大628个地区153,996 例35-70岁成人，其中5650例冠心病患者。其中一项结果显示冠心病患者主要心血管病治疗药物(A)抗血小板治疗、(B) 他汀、(C) ACEI及(D)受体阻滞剂的依从性随治疗时间的延长下降，但他汀依从性下降的趋势更显著，12年后依从性不足10%；,Lancet 2011;378:1231-1243.,不易依从调脂治疗的患者特征： - 很少做血脂检查的患者 - 女性及相对年轻的患者 - 新诊断的CVD患者 - 合并糖尿病和神经系统合并症 - 同时应用多种药物 - 大医院就诊 调脂治疗依从性相对较好的患者特征： - 经历过心脏病急性发作的患者 - 规律随访的患者 - 个人付费较低（美国：5-30 $/天）的患者,Am J Manag Care. 2012;18(4):193-9.,Int J Clin Pract.2011;65(7):741-8,影响调脂治疗依从性的因素,他汀为基础的调脂治疗：改善“三低”现状,促进指南的实施，提高血脂异常患者检测率，从而提高诊断率 规范化药物治疗，充分个体化评估的基础上提高他汀类药物适用患者的应用比例，改善治疗率 加强医师的培训，严格掌握各类调脂药物的适应证，提高LDL-C达标率 促进患者健康教育，提高药物依从性 尝试建立科学的评估系统，促进整体医疗水平的改善,调脂治疗：他汀应用基础上调脂药物的联合应用是未来发展的新动向,欧洲及加拿大血脂异常患者LDL-C达标率不容乐观 所有患者,Gitt et al. Eur J Cardiovasc Prev Rehab 2011; online,他汀类对 LDL-C和HDL-C的作用 : 来自VOYAGER数据库的结果（32,258 名患者）,Nicholls et al. Am J Cardiol 2010;105 :69-76,LDL-C 和 HDL-C 水平变化的%,剂量 LDL-C HDL-C （mg） n LSM % 较基线变化 n LSM % 较基线变化,瑞舒伐他汀类 5 668 -38.8 670 5.5 10 11650 -44.1 11690 6.1 20 3551 -49.5 3554 7.0 40 2981 -54.7 2993 7.9 阿托伐他汀类 10 7804 -35.5 7837 4.5 20 3896 -41.4 3908 3.5 40 1324 -46.2 1324 2.4 80 2070 -50.2 2072 2.3 辛伐他汀 10 165 -27.4 165 4.2 20 2923 -33.0 2929 5.0 40 542 -38.9 548 5.0 80 478 -45.0 479 5.3,5.3 5.4 5.2,5.9 4.8 4.0,5.6 5.9 6.1,他汀类“6原则 ”,10,20,40,80,LDL减少（%）,mg 他汀类,+10 mg,- 6%,+20 mg,- 6%,+40 mg,- 6%,Pedro-Botet J et al. Atherosclerosis 158（2001） 183-193,阿托伐他汀类10 毫克/天治疗对个体LDL-C%的影响,他汀类治疗反应的个体差异,影响他汀类治疗反应的因素,依从性差 基础饮食 给药时间和剂量 其他的药物治疗,外在因素 （外源性影响）,内在因素 （遗传决定）,LDL-受体基因突变 apo-B-100 基因突变 CYP/转运子多态性 CETP/PCSK9 多态性 apoE 多态性,胆固醇生物合成率 胆固醇吸收率,Shepherd J. European Heart Journal Supplements .2001;3(Supplement E):E2E5.,人体胆固醇的两大来源： 肝脏胆固醇合成和肠道胆固醇吸收,胆固醇的生物合成与肠道吸收-代偿平衡,Reality-Asia调查：调查了亚洲6个国家和地区：中国、韩国、马来西亚、新加坡、泰国和台湾的437 名医生和2622例患者，66% (CHD或DM), 24% ( 2个危险因素), 10% (0 或1 个危险因素)，中国血脂异常患者达标率为58%；,HS Kim et al. Curr Med Res Opin. 2008 ;24(7):1951-63,REALITY-ASIA： 大多数医生维持原调脂治疗方案,1. 以LDL-C为靶点的联合治疗,2. 以其他血脂成分为干预靶点的联合治疗(高 TG /低 HDL / 小而密-LDL),血脂异常的联合治疗,3. 升高HDL的策略 (ApoA1),1.以LDL-C为靶点的联合治疗,现在: 他汀 + 胆固醇吸收抑制剂 (依折麦布) 他汀 + 胆汁酸螯合剂 三联治疗,未来: 他汀 +载脂蛋白B反义寡核苷酸（ApoB ASO） 他汀 +微粒体甘油三酯转移蛋白（MTP）抑制剂 他汀 + 前蛋白转化酶枯草溶菌素9(PCSK9) 抑制剂,血脂异常的联合治疗,1. Pearson TA et al. Mayo Clin Proc 2005;80:587-95; 2. Gagn C et al. Am J Cardiol 2002;90:1084-91; 3. Farnier M et al. Int J Cardiol 2005;102:327-32; 4. Brohet C et al. Curr Med Res Opin 2005;20:571-8; 5. Cruz-Fernndez JM et al. Int J Clin Pract 2005;59:619-27,他汀类治疗未达标患者加用依折麦布的疗效,心肾保护研究（SHARP）： 他汀/依折麦布在CKD患者中降LDL-C的评价,中位随访4.9年,随机分组 （9438）,随机分组 （886）,依折麦布/辛伐他汀 （4193),辛伐他汀 （1054),安慰剂 （4191）,未再次随机分组 （168）,依折麦布/辛伐他汀 （4650),安慰剂 （4620）,Lancet 2011 June 9; online,0,1,2,3,4,5,随访年数,0,5,10,15,20,25,事件发生率（%）,风险比0.83（0.74-0.94）,Logrank 2P=0.0021,安慰剂,依折麦布/辛伐他汀,主要终点：严重动脉粥样硬化事件,Lancet 2011 June 9; online,对严重动脉粥样硬化事件的影响： SHARP的结果与CTT荟萃一致,动脉粥样硬化事件发生率的 降低比例（98%置信区间）,0%,5%,10%,15%,20%,25%,30%,他汀 vs 对照组,(21项试验),治疗组间的平均LDL-C差异（mg/dL）,0,20,40,10,30,他汀不同剂量比较,（5项试验）,Lancet 2011 June 9; online,SHARP：安全性,Lancet 2011 June 9; online,剩留心血管风险和血脂异常,小而密LDL,甘油三酯,HDL-C,他汀类药物治疗稳定型冠心病1年后 血脂生物标志物水平与主要心血管事件的关系（来自TNT研究人群）,Arsenault et al. JACC 2011; 57: 63-69,* HR与双倍浓