《指南和共识》PPT课件.ppt

欧洲心脏病学会（ESC） 血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）共识性文件,ESC 成员: 49 个国家,方法： 5-出版物,珠江医院心内科讲座,药理学. 作用机理 临床使用指征 药物使用的指导原则 使用不足 如何进行贯彻,ACEI,珠江医院心内科讲座,珠江医院心内科讲座,不同ACEI的药代动力学特性,CrCl: 肌酐清除率。 * 药物前体。 * 显著的肝脏清除。 黄色代表在中国常用,European Heart Journal (2004)25,1454-70,真正肝肾双通道,真正长效一天一次,真正安全肾功能不全患者无需调整剂量,贝那普利,依那普利,培哚普利,福辛普利（蒙诺）,珠江医院心内科讲座,蒙诺：真正安全的ACEI 真正肝肾双通道排泄的ACEI,Schoolwerth AC et al.Circulation,2001,104:1985-1991,蒙诺：真正安全的ACEI 肾功能不全患者不需改变剂量,Eurpean Heart Journal,2004,25:1454-1470,珠江医院心内科讲座,Zannad et al. Am J Hypertention 1996;9:633-643.,70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0%,谷峰比T/P,蒙诺 雷米普利 西拉普利 依那普利 赖诺普利 苯那普利,64%,51%,51%,48%,40%,56%,FDA对每日一次降压药物的要求：谷峰比50%,蒙诺：真正一天一次的ACEI权威期刊的谷峰比,珠江医院心内科讲座,药理学小结,ACEI具有类效应 但由于药物临床药理学特性不同，ESC官方批准的ACEI的用法也各不相同，如： 福辛普利一天一次，患者使用更方便，依从性也更高；此外，福辛普利是真正双通道排泄药物，因此肾衰患者无需调整剂量。 相反，贝那普利的推荐用法是一天两次，并且肾衰患者使用时需要降低剂量。 如果不按照官方批准的用法，就不能达到理想的疗效。,珠江医院心内科讲座,每年挽救1个生命所需治疗患者数（NNT）,珠江医院心内科讲座,ATLAS Circulation 1999;100:2312,ATLAS,珠江医院心内科讲座,副作用,低血压 干咳 高钾血症 肾功能衰竭 血管神经性水肿 过敏,珠江医院心内科讲座,药物的相互作用,抗酸制剂：生物活性下降 非甾体类抗炎药：减弱生物学效应 血管紧张素受体拮抗剂和醛固酮拮抗剂 ：影响血肌酐、血钾水平 锂离子制剂：血清ACEI水平升高 利尿剂：增加血肌酐、血钾水平 -受体阻滞剂：低血压 补钾剂, 保钾利尿剂：增加血液中钾离子水平,珠江医院心内科讲座,药理学. 作用机理 临床使用指征 药物使用的指导原则 使用不足 如何进行贯彻,ESC 推荐水平 I 级 治疗有用或有效的证据或共识 II级 证据有矛盾或观点有差异 a 有利 b 不确切 III级 ESC指南无 证据水平 A 多个随机试验或荟萃分析证据 B 单一的临床试验或非随即化研究的证据 C 共识、回顾性研究和注册方面研究的证据,适应症 推荐级别 证据水平 心力衰竭及LVEF下降 I A 二级预防 I A 高血压 I A,使用 ACE-I的举例,珠江医院心内科讲座,推荐级别 证据水平 ESC 参考文献 慢性心力衰竭 I A 1 无症状的左室功能不全 I A 1 急性心肌梗死, 起病后24小时内, 高危 I A 2 进展性AMI ( 24h), 高危 I A 2 心梗后二级预防 I A 2 高血压 I A 3,1. ESC chronic heart failure guidelines. Eur Heart J 2005 (in press) 2. Management of ST segment elevation AMI. Eur Heart J 2005 3. Prevention of coronary heart disease in clinical practice. Eur Heart J 1998;19:1434,ESC 指南中ACE-i使用建议,珠江医院心内科讲座,Consensus Solvd P & T Save Aire Trace Atlas Network VheFT Elite -2 Optimaal Overture,心力衰竭,珠江医院心内科讲座,Lancet 2000;355:1575,ACE-i 对心衰患者存活率的影响,珠江医院心内科讲座,长期生存率,CONSENSUS,珠江医院心内科讲座,ARB ARB vs 其它 临床情况 死亡 住院 Vs ACE-i ELITE II 氯沙坦 /卡托普利 充血性心力衰竭 - - OPTIMAAL 氯沙坦 /卡托普利 心梗后心室功能不全 - - VALIANT 缬沙坦/卡托普利 心梗后心室功能不全 - - 或充血性心力衰竭 Vs 安慰剂 ValHeft 缬沙坦 /安慰剂 充血性心力衰竭 - + CHARM added 坎沙坦+ACEi /安慰剂 充血性心力衰竭 - + CHARM altern. 坎地沙坦 /安慰剂 充血性心力衰竭 -/+ + CHARM preser. 坎地沙坦 /安慰剂 舒张性心力衰竭 - +,ACEI VS ARB,珠江医院心内科讲座,急性心肌梗死 ns Consensus 2 Gissi 3 ISIS 4 Smile,高危患者死亡率 再次心梗 房颤 糖尿病,急性心肌梗死后 ns CCS1 Save Trace Aire,心肌梗死,珠江医院心内科讲座,AIRE Lancet 1993; 342: 821,n = 1986 急性心肌梗死后 临床心衰 心功能II - III 心梗后3 - 10天 随机分组,ACE-I. 急性心肌梗死患者临床获益,珠江医院心内科讲座,ISIS-4,Lancet 1995;345:669,急性心肌梗死 24 h 卡托普利 6.25 mg 逐渐增量到 50 mg ，2次/日,ACE-I在急性心肌梗死早期治疗中的应用,珠江医院心内科讲座,高血压,珠江医院心内科讲座,珠江医院心内科讲座,高血压,珠江医院心内科讲座,高血压,AECI是有效的药物 心衰、心梗后、高危患者的药物选择-ACEI 其它药物可能同样有效 控制血压最重要,珠江医院心内科讲座,Hope Europa Part 2 Quite Scat Progress Peace,高危患者致残率-致死率,心脑血管疾病二级预防,珠江医院心内科讲座,低危患者中不适合,ACE-i 适用于所有患者,心血管疾病,珠江医院心内科讲座,药理学. 作用机理 临床使用指征 药物使用的指导原则 使用不足 如何进行贯彻,珠江医院心内科讲座,ACE-i 禁忌症,低血压 (症状性) 肾衰 (肌酐 2.5 mg/dl , 220mol/L ) 高血钾 (K 5 mmol/L) 肾动脉狭窄 过敏 咳嗽 妊娠,珠江医院心内科讲座,如何使用,低剂量起始 24-48 小时内增量到靶剂量 监测 血压 肌酐 血钾,珠江医院心内科讲座,使用ACEI的实践指南 问题解决 (如有疑问，请寻求专家建议),症状性低血压 重新考虑是否有必要继续使用其它降压药 如无体液储留，减量或停用利尿剂 减少剂量 咳嗽 排除其它原因: 肺部、支气管疾病, 肺水肿 如症状严重或反复发作, 停用ACEI，考虑换用ARBs 肾功能恶化 开始治疗时常发生一过性的肌酐和血钾升高 重新考虑是否有必要继续使用非甾体类消炎药, K补充剂, 保K 利尿剂 如无体液储留征象, 利尿剂减量 如肌酐或血钾持续升高， 剂量减半 使用双通道清除的 ACE-I (肾和胆汁途径),珠江医院心内科讲座,药理学. 作用机理 临床使用指征 药物使用的指导原则 使用不足 如何进行贯彻,欧洲心衰 Survey-2研究中ACEI剂量,药理学. 作用机理 临床使用指征 药物使用的指导原则 使用不足 如何进行贯彻,珠江医院心内科讲座,珠江医院心内科讲座,0,50,100,ACEI,再次入院,治疗率 (%),1年死亡率,干预前 (n=11,038),干预后 (n=8,045),18*,23,65,95*,38*,46,Intermountain Health Care: 10 Hospitals Pre- 1/96-12/98 n=11,038 to 1/99-3/00 n=8,045. Pearson. Circulation. 2001;104:II-838.,相对危险度 0.80 P0.0001,相对危险度 0.77 P0.0001,规范化心衰出院用药方案 减少再次入院率和死亡率,Probstfield J. Am J Cardiol 2003;91:22-G,费用,Probstfield J. Am J Cardiol 2003;91:22-G,费用,费用,Tengs TO, et al. Risk Analysis, Vol 15, No. 3, 1995.,其它抢救性干预措施的社会费用,珠江医院心内科讲座,推荐等级 证据水平 慢性心衰 I A 无症状性左室功能不全 I A AMI, 发病24 h, 高危 I A 进展性AMI ( 24h), 高危 I A MI后二级预防 I A 高血压 I A,1. ESC chronic heart failure guidelines. Eur Heart J 2005 (in press) 2. Management of ST segment elevation AMI. Eur Heart J 2005 3. Prevention of coronary heart