《神经梅毒与HIV》PPT课件.ppt

梅毒、 AIDS与神经疾病,江苏省苏北人民医院神经科,梅毒流行病学,国外最新资料报道梅毒发病率经过十几年的下降，到2000年降到最低点，当时一、二期梅毒为2.1/10万；但截至到2005年，一、二期梅毒发病率又快速达到3.0/10万；而其中86发生在男性（尤其是男性同性恋） 广东省佛山市南海区2003 - 2005年梅毒总例数1456例,占同期性病发病数的11.09%。平均年发病率45.07/10万,呈逐处上升态势 江西省宜春市19952006年梅毒的发病率呈上升趋势。共确诊梅毒1675例,年平均发病率为2.73/10万，以早期梅毒为主,期梅毒发病率高于期梅毒;梅毒感染者年龄主要在2044岁(62.03%),神经梅毒,是苍白密螺旋体侵犯中枢神经系统所引起的慢性系统感染性疾病，是晚期（期）梅毒全身性损害表现。 早期梅毒未经治疗或治疗不彻底者8%10%出现神经梅毒,多发生在感染后1020年,男性多于女性,其梅毒血清反应大部分患者为阳性,脑脊液检查异常,根据病变部位分为三型:,无症状型(隐性)神经梅毒 间质型(脑膜及血管型)神经梅毒 实质型(脊髓痨和麻痹性痴呆)神经梅毒,根据临床症状的不同,神经梅毒又可以再分为6种亚型：,无症状神经梅毒、 脑脊膜梅毒、 脑脊膜血管梅毒 脑实质梅毒(麻痹性痴呆和脊髓痨) 树胶肿性神经梅毒 视神经萎缩。 在临床可见到若干个亚型的损害同时或先后发生的患者,不能截然归入上述几种亚型的单独1种。,神经梅毒的病理、生理,早期神经梅毒影响中胚层结构 （主要为脑脊膜和血管） 晚期神经梅毒影响大脑和脊髓,在梅毒感染早期,梅毒螺旋体已经穿透血脑屏障或经由威尔啸-罗宾隙(VirchowRobin space)进入中枢神经系统。进入颅内后,梅毒螺旋体常随血流冲击而定植于较小血管的血管壁,于厌氧条件下不断增殖。 神经系统富含黏多糖,对于梅毒螺旋体来说,具有一定程度的组织亲嗜性,梅毒螺旋体以其黏多糖酶为受体,与血管内壁细胞膜上的透明质酸酶相黏附,分解后者的黏多糖,以供给自身合成螺旋体荚膜。黏多糖本身是血管壁支架的重要基质成分,被梅毒螺旋体分解后,血管壁即受到损伤,引起血管的闭塞、塌陷。,血管内皮细胞肿胀、增生,伴有浆细胞为主的炎性细胞浸润,脑血流由此受到影响而改变。这些改变在早期通常是可逆并且是可代偿的,在某些条件下,也可以继续朝不可逆和失代偿的方向发展。 神经梅毒临床上可以出现或不出现相应的症状,其发展转归决定于： 闭塞性梅毒性血管炎、血管周围炎以及一系列炎症后续事件 受损部位侧支循环的有效建立 患者自身的免疫功能,特别是其颅内合成-干扰素的能力 以及所接受的有效青霉素治疗。,临床表现,神经梅毒主要症状,人格改变（认知、行为）33% 共济失调 28% 中风 23% 眼科症状（视力模糊、色觉减退、分辨能力损害、畏光）17% 泌尿症状（膀胱失禁） 17% 电击痛（喉头、腹部、其他各种器官）10% 头痛 10% 头晕、头昏 10% 听力丧失 10% 癫痫发作 7%,神经梅毒主要体征,反射减弱 50% 感觉损害（如本体觉、震动觉）48% 瞳孔变化（瞳孔不等或阿罗瞳孔）43% 颅神经病变 36% 痴呆、躁狂、妄想 35% Romberg sign - 24% Charcot joint - 13% 肌张力减退 10% 视神经萎缩 7%,无症状型神经梅毒,无神经系统的症状 瞳孔异常可能是唯一提示本病的体征 血清学试验（VDRL ） CSF通常是蛋白升高、淋巴细胞增多，糖在正常范围,急性梅毒性脑膜炎,脑膜刺激征（颈强直） 头痛、恶心、呕吐常见，发热 颅神经常受累，按受累频率依次为VII, VIII, VI, 和II. 脑积水 通常为自限性，但未经治疗的感染因素可以持续存在，并可能发展成为另一种严重的神经梅毒类型。,脑膜血管性梅毒,病理学为动脉内膜炎（颅内中、小动脉） 血栓形成、血管闭塞、梗死 平均发生于颅内感染后7年 亚急性脑炎的前驱症状：头痛、眩晕、失眠、心理异常（人格改变、情绪不稳定）、记忆力减退等 最常见的表现是中风综合症 最常受累的是大脑中动脉，其次为基底动脉的分支， 出现偏瘫、偏身感觉障碍、偏盲和失语等。 中风发生在相对年轻的患者，且有性病危险因素，有进行性加重的特点，尤其要考虑到脑膜血管性梅毒,脊膜血管性梅毒,表现为横贯性脊髓炎：运动、感觉、排尿障碍等 与脊髓痨鉴别,麻痹性痴呆,典型病例出现在苍白密螺旋体感染后2030年 慢性进行性额颞叶脑膜脑炎 精神症状开始时隐匿只被家人或朋友发现如：工作雄心壮志的丧失、记忆力减退、易怒或过敏性、头晕、情感淡漠、退缩、对自己事情不感兴趣 后来表现为精神异常如：精神分裂症、躁狂症、妄想狂、早老性痴呆；其中早老性痴呆最常见，表现为抑郁、混乱、记忆力和判断力的严重受损 最后表现为严重痴呆、四肢瘫、癫痫发作,脊髓痨,累及脊髓后柱和后根的慢性进行性变性病 刀刺性痛通常是早期症状，需要及时治疗 神经系统表现： 痛觉减退 腱反射消失 震动觉和位置觉缺失 进行性感觉性共济失调 膀胱失禁和性功能丧失。,脊髓痨,90的患者在应激或照射后可发生严重的疼痛危象 15的患者可发生内脏危象： 胃危象表现胃突然胃痛伴呕吐，持续数日，疼痛可消失 肠危象为肠绞痛、腹泻和里急后重， 咽喉危象为吞咽和呼吸困难， 排尿危象为排尿痛和排尿困难。,脊髓痨,神经检查： 腱反射消失 本体感觉消失 感觉性共济失调 阿罗瞳孔。 病情进展缓慢，可自发或治疗后缓解，但针刺样痛和共济失调持续存在。,梅毒性树胶肿,边界清楚的肉芽组织肿块，无血管 细胞介导免疫反应形成 以硬脑脊膜为根基，皮层易受到直接侵害，可发生癫痫发作,视神经萎缩,包括前葡萄膜炎、全葡萄膜炎、视网膜炎、视网膜脉管炎、玻璃体炎、视神经乳头炎 表现为畏光、视物模糊,先天性神经梅毒,妊娠期47月是梅毒螺旋体由母体传给胎儿，可见除外脊髓痨以外的所有类型，出现脑积水及哈钦森三联征（间质性角膜炎、畸形齿和听力丧失）,诊断,应结合病史、临床症状、体征、血清和脑脊液梅毒抗体检测、脑脊液检查等综合判断,按最新部颁性病诊疗规范的诊断依据:,病史:有感染史,可有一期或二期梅毒史,病期2年以上; 临床表现:有梅毒性脑膜炎,脊髓痨和麻痹性痴呆; 梅毒血清学试验阳性, 脑脊液检查:神经梅毒:淋巴细胞10106/L,蛋白量50mg/L ,VDRL试验阳性,(1)病史方面: 性乱史、艾滋病史、先天性梅毒感染史 许多患者否认冶游史及梅毒史。这一方面与我国传统道德观念和价值观有关。 因此, 病史只能作为参考条件。,(2)临床表现: 可出现各种各样的症状和体征,缺乏特征性, 但对于青壮年患者出现不明原因难以用一般疾病解释的痴呆、颅高压征、运动障碍、感觉障碍尤其是深感觉障碍、颅神经损害及脑膜刺激征等应高度重视。,(3) 实验室检查: 梅毒血清学试验: RPR和TPHA是国内临床上最常用的梅毒诊断实验。 RPR是针对脂类抗原的非梅毒螺旋体血清试验,有较高的敏感性(86%),用于梅毒的筛查和治疗效果的检测;因RPR是非特异性抗原实验,故实验阳性时需应用特异性实验TPHA 来证实,该试验具有敏感性高、特异性强、操作简便等特点,是梅毒较好的确证试验,对治疗前梅毒的敏感性:一期梅毒为76%、二期梅毒为100%、晚期梅毒为94%,特异性为99%。,脑脊液RPR（血梅毒血清非特异性试验）和TPHA（梅毒血清特异性试验）检查完全可以替代VDRL (性病研究实验室抗原) 试验。 CSF的梅毒诊断实验对神经梅毒的诊断更有意义,但阳性率低于血清检测。传统的CSFVDRL用于诊断神经梅毒的特异性为100%,但敏感性仅为27%,且因操作复杂,目前已被RPR 所替代,若RPR 阳性时则神经梅毒的诊断可以成立。TPHA虽为特异性的抗原实验,但由于抽取脑脊过程中易受到外周血的污染,目前主要用于排除诊断。,此外还有PCR、酶联免疫吸附试验等技术的应用，其特异性、敏感性都很高，但尚未广泛用于临床。,脑脊液: CSF蛋白量升高,细胞数升高,且以淋巴细胞为主,CSF生化检查可以作为神经梅毒诊断的重要依据;但阴性结果也不能排除诊断 脑脊液细胞学改变在神经梅毒中无较大的特异性,单凭此难以与病毒性脑炎、结核性脑炎、多发性硬化等相鉴别,但其改变早,敏感性较高,如能结合其他特异性检查,对神经梅毒的早期诊断、预防、病期判断、了解机体免疫反应方面有一定价值。,(4) 影像学证据: MRI和CT表现: 多发性分布广泛、散在病灶,表现为脱髓鞘改变、脑炎、脑梗塞或腔隙性梗塞,但与典型的脑梗塞不同,其分布范围广泛、散在,且多伴有脑萎缩,这是神经梅毒影像学的特征 脑萎缩:实质型梅毒发生在脑实质称之为麻痹性痴呆,磁共振成像检查示T1WI与T2WI上侧额叶、颞叶不同程度的脑萎缩,尤以前部明显。 出现与年龄不符合脑萎缩患者应高度怀疑神经梅毒的可能,并进一步追踪。,脑膜广泛增厚且明显强化：脑膜梅毒患者一般以脑底部的脑膜病变较为严重,常波及脊髓的上颈段及颅神经，第四脑室外侧孔及正中孔因纤维结缔组织封闭可出现梗阻性脑积水 Good等报道了磁共振成像检查显示脑(脊)膜广泛增厚, T2WI上基底池内脑脊液信号较脑室内信号高,提示可能有梗阻存在。,脑梅毒树胶肿：为结核瘤样占位性病变,周围组织受压,可见脑膜的线性增强影 磁共振成像表现较典型, T1WI上病灶类圆形,直径约2.02.5cm，位于大脑皮层及皮层下,病灶中心的干酪样坏死为低信号或等、低混杂信号灶,周围有较大面积水肿造成的低信号区,且有占位效应,干酪样坏死在T2WI上为高信号或等、高、低混杂信号,其低信号是由于巨噬细胞非均匀分布于干酪性肉芽肿内造成,周围水肿带为高信号,GdDTRA 增强扫描示病灶呈不规则环形强化, 是因为坏死区周围炎性肉芽组织新生血管的血脑屏障不成熟,邻近脑膜强化代表脑膜受累,由于梅毒树胶肿多起源于脑膜,且与脑膜关系密切,病变的边缘往往与周围脑膜以钝角相交,这一点可与其他炎性肉芽肿(如结核瘤,真菌感染等) 相鉴别,因后者多位于脑实质,故与脑膜不会出现钝角相交; 影像学检查可作为梅毒诊断的一个重要的辅助检查 影像学检查对脊髓痨诊断价值有待于进一步探讨,(5)神经电生理检查: 国内某医院做了10例神经梅毒的回顾性分析：EEG查检查阳性率100, 除3例表现与病灶一致的异常外, 其5余例表现弥漫性慢波异常,3例提示有皮层功能受损, 另外2例没有这方面的症状及体征, EEG也异常, 因此EEG是提示皮层及皮层下功能受损的一个敏感指标。 AEEG可作为间质型神经梅毒和麻痹性痴呆诊断的辅助手段;,脑诱发电位 肌电图诱发电位 视觉诱发电位 听觉诱发电位 皮层识别电位,综上所述,神经梅毒的诊断应综合分析：,梅毒血清学和脑脊液梅毒抗体检查是诊断神经梅毒的重要依据。CSF-TPPA/TPHA/RPR可替代CSF-VPRL作为神经梅毒诊断的实验室指标。 影像学检查是诊断间质型神经梅毒和麻痹性痴呆的重要辅助检查。 动态脑电图可作为麻痹性痴呆和间质型神经梅毒的辅助手段。 体感诱发电位图对脊髓痨诊断有意义。 通过综合分析,达到早期诊断,早期治疗,降低死亡率和致残率。,鉴别诊断,1癫痫,癫痫患者应将神经梅毒考虑为其鉴别诊断疾病之一 ,特别是伴痴呆并由局限性病灶引起癫痫发作的患者。 神经梅毒患者也可出现癫痫发作的症状。部分梅毒患者以癫痫为首发症状,其中约2/3的患者出现周期性一侧的癫痫样放电,这种表现可继发于脑膜血管梅毒引起的缺血性病变，也可继发于梅毒瘤。 这类患者一般CSF蛋白和淋巴细胞增多,神经影像学检查变化比较大。,2脑血管病:,临床表现为一侧肢体为主的偏瘫、偏侧感觉障碍,亦有中枢性面舌瘫,但多伴明显头痛。因与其他原因引起的脑卒中症状基本相同,故易被误诊为脑梗死或脑出血。 梅毒的血管炎常累及动脉的小分支,引起的梗死范围不大。且多有前驱症状。发病年龄相对较轻。 阮少川等报道了4例神经梅毒误诊为脑出血或脑梗死的患者,均急性或亚急性起病,影像学检查除1例为外囊出血外,其他3例为多中心、大小不等的缺血性病灶,较为弥散。,3颅内占位性病变,脑肿瘤或炎症性病变(如结核瘤）, 梅毒树胶肿( syphilitic gumma)包括脑树胶样肿和脊髓树胶样肿,脑树胶样肿的表现类似于脑肿瘤、脑脓肿或脑结核病变, 梅毒性脑树胶肿罕见,诊断极其困难,误诊率高,通常在手术后才得到确诊。 脊髓树胶样肿实际上就是脊膜肉芽肿。树胶肿病理上中央可见大片凝固性坏死,与干酪样坏死十分相似,但不如真性干酪样坏死彻底,很少钙化,最终可被吸收或纤维化,后者将形成瘢痕。 可因颅内压增高而引起视乳头水肿。梅毒树胶肿常发起于脑膜的基底面和凸面 ,可造成周围组织的水肿。,4脊髓病变,急慢性脊髓功能的改变要考虑是否由梅毒螺旋体引起。 神经梅毒常以下肢无力、感觉障碍、大小便失禁等脊髓症状起病,因症状无特异性,常被误诊为颈椎病、脊髓炎或脊髓压迫症等。 脊髓痨起病缓慢,主要表现为腰骶部神经后根和脊髓后索受损,晚期可见阿罗瞳孔、视神经萎缩及内脏危象。 有作者对1例早期脊髓痨患者给予不同强度刺激胫神经诱发电位与正常人比较,认为脊髓痨早期病理损害位于脊神经后根的远端。最常见和最早出现的三联征为瞳孔异常、下肢反射消失和Romberg征阳性。,5 阿尔茨海默病,阿尔茨海默病为痴呆最为常见的原因,以进行性神经功能紊乱为特征,例如行为、人格、判断能力、甚至导致日常生活能力受损。大约10%20%的痴呆患者是由可逆转的病因引起,神经梅毒是其中的一种,阿尔茨海默病的诊断应将神经梅毒作为一种鉴别诊断。 叶励超等报道12例被误诊的神经梅毒患者,其中6例全身麻痹性痴呆中2例先后被误诊为阿尔茨海默病和血管性痴呆, 2例误诊为慢性酒精中毒性脑病,1例误诊为急性病毒性脑炎,1例先后被误诊为路易体痴呆和帕金森病合并痴呆。2例脑膜血管梅毒者被误诊为动脉硬化性脑梗死,2例脑膜梅毒被误诊为结核性脑膜炎和动脉瘤, 2例脊髓痨被误诊为多发性神经炎。,6 脑炎,有脑炎的临床表现、MRIT2加权像双侧颞叶近中线的高信号影和脑电图周期性一侧癫样放电通常被认为是单纯疱疹病毒性脑炎的典型表现,然而脑膜血管梅毒也可出现类似的表现,已有多例报道类似单纯疱疹病毒性脑炎的神经梅毒患者。 临床上遇到某些表现不能解释的脑炎患者考虑神经梅毒是很必要的。,7精神科疾病,梅毒患者本身对性病的恐惧感和长期反复的治疗可能产生轻度的精神障碍,这就应与神经梅毒的精神症状鉴别; 首次发作的精神病也应当与神经梅毒鉴别,神经梅毒的精神表现可以为夸大型(躁狂型) 、痴呆型偏执型和抑郁型,应与精神科的神经衰弱、心境障碍、脑动脉硬化性精神病、老年性痴呆等鉴别, 后者的血液和CSF无特殊改变。,8 眼、口腔、咽、喉疾病,梅毒可以引起眼、口腔、咽、喉等部位的损害,出现这些症状的患者首诊可能到眼科及耳鼻咽喉科等科室,这时相应科室的医生至少应把梅毒作为其鉴别诊断之一。 视神经梅毒可以单独发作或与神经梅毒同时发作,或为神经梅毒治疗的后遗症。以感眼前有亮点、视力丧失、视神经功能缺损等视神经症状起病而就诊的,易被诊断为玻璃体浑浊、视乳头水肿等。视神经梅毒可以是梅毒螺旋体侵入脑膜组织,经由颅底引起视神经炎,也可以由房水途径引起。 临床上表现为视乳头炎或球后视神经炎。 梅毒螺旋体引起的视神经炎可单独存在而不伴有中枢神经系统的感染,但这时的治疗仍应与神经梅毒相同。,治 疗,1、病因治疗,青霉素G:为首选药物，安全有效，可预防发生晚期梅毒； 12002400U/d，静脉滴注，4小时一次，每疗程1014日 氨苄青霉素：240U/d，肌肉注射，每疗程1014日；可口服丙磺舒2g/d,减少肾脏排泄，增加血药浓度 头胞曲松钠：1g肌注，1次/d，连用14d； 强力霉素200mg,2次/d，连用30日； 四环素500mg口服，4次/d，持续14日。,2对症治疗,闪电样疼痛可用卡马西平，内脏危象可用阿托品和吩噻嗪类有效。,预 后,3540的麻痹性神经梅毒患者不能独立生活，未经治疗可于34年死亡 脊髓痨预后不定，大多患者停止进展或改善，部分病例治疗后仍然进展。 其他类型神经梅毒积极治疗和监测均能取得较好预后。,AIDS,1981年在美国发现首例艾滋病后, 该病迅速在全球各国蔓延。1985 年艾滋病传入中国, 目前31个省、自治区、直辖市均已发现艾滋病患者及其病毒感染者, 我国卫生部通报的感染者和病人人数增加, 截至2006年10月31日, 全国历年累计报告艾滋病183733例, 其中滋病病人40667例, 死亡12464例， 中国艾滋病以吸毒传播为主, 性途径传播次之。,艾滋病(AIDS)患者由于细胞免疫功能受损而极易并发各种严重的机会性感染和肿瘤。由于免疫缺陷病毒(HIV)具有嗜神经性,神经系统损害成为HIV感染的主要并发症之一。HIV/AIDS出现神经系统症状者可达30%70%,临床上有10%20%的患者以神经系统症状为首发症状。 HIV/AIDS患者常常出现的神经系统病变 包括原发HIV相关综合征、机会感染及机会肿瘤、炎性病变及药物相关神经系统病变等。,1原发HIV相关综合征,1、HIV相关认知和运动障碍 HIV能直接感染中枢神经系统。在HIV感染初期,病毒通过血脑屏障进入中枢神经系统,随后在脑组织和脑脊液中进行增殖。 中枢神经系统无症状性感染、急性或亚急性感染综合征,多在HIV感染的早期出现,临床上可出现各种脑炎、脑膜炎、艾滋病病毒综合征(慢性脑炎期)症状,其特征是认知、运动和行为功能障碍；病理上呈HIV脑炎样改变。 脑膜脑炎通常在HIV感染后大约12月发病,患者可出现精神症状和意识障碍,癫痫发作,脑脊液呈非特异性炎性反应,脑电图弥漫性异常,CT检查可正常。,症状在数周内消失,但脑内的感染过程持续存在,并逐渐发展成亚急性或慢性脑炎,疾病进入此期后,便产生脑膜刺激征、慢性头痛,并可出现颅神经受累。 亚急性或慢性脑炎即艾滋病痴呆综合征(ADC) ,这一临床类型最为常见,约占神经系统损害的25%60%。ADC为HIV感染中枢神经系统所致,也称为HIV脑病、艾滋病脑病。ADC以认知功能障碍、运动能力减退和行为改变为特征。ADC的诊断主要是基于典型的临床特征以及对除了HIV感染以外其它疾病的排除。,2、HIV相关脊髓病 HIV相关脊髓病的病理改变是沿脊髓全长的脱髓鞘以及侧索和后索的空泡变性,以胸髓节段病变最为明显。临床表现为隐匿起病的双下肢乏力、远端感觉异常,逐渐发展成为痉挛性瘫痪、感觉性共济失调等,与亚急性联合变性相似,但艾滋病脊髓病并无维生素B12缺乏,亦无因维生素B6代谢抑制所导致的轴索外空炮形成和纤维束变性。,3、HIV相关周围性神经病 目前认为艾滋病相关周围神经病变有远端对侧性多发性神经病、慢性炎症性脱髓鞘性多发神经根神经病和多发性单神经病。 HIV除了能直接感染中枢神经系统外,也能感染周围神经系统。约15%的艾滋病患者合并有周围神经损害,表现为近端不对称的多发性神经根炎或神经炎者,常见于疾病的早期, 临床症状为急性或亚急性起病的肢体无力和感觉异常 神经传导速度减慢,脑脊液中可有蛋白增高,神经活检可有脱髓鞘改变。 而远端对称性感觉运动性神经炎则常见于疾病的高峰期,神经活检除见脱髓鞘改变外,还可见轴突变性。,HIV阳性患者的其它神经病有: 多发性单神经炎、感觉性共济失调神经病、炎性多神经根神经病等。 对可疑病人进行血、分泌物、脑脊液的HIV分离或抗体测定有助于早期诊断。,4、HIV相关肌病 艾滋病人的肌肉病变以炎性肌病为常见,在HIV感染的各个阶段均可伴发肌病。 表现为亚急性起病的肢体近端无力、血清中磷酸肌酸激酶水平增高,肌活检示血管周围、肌膜或间质炎性浸润,少数病人还出现线粒体疾病、肌萎缩侧索硬化综合征等。,2机会感染及机会肿瘤,2.1 隐球菌脑膜炎 与HIV感染相关的最重要和最常见的真菌感染是隐球菌感染，约占HIV感染的5%10%。 隐球菌脑膜炎临床表现为亚急性脑膜炎经过,其临床表现轻重不一,轻者可仅为头痛,重者发展至死亡。最多见的症状为头痛、发热(占90% ), 25%患者伴意识改变,20%40%有脑膜刺激症,其它症状尚有恶心、呕吐、畏光、视力减退等,偶而可有颅神经麻痹、癫痫、躁狂和局灶神经系统损害表现。,脑脊液压力常增高,同时可伴淋巴细胞增多、蛋白增高、糖降低。脑脊液隐球菌培养阳性可明确诊断,但耗时较长,较快且较可靠的病原学检查是隐球菌抗原检测,即乳胶凝集试验,敏感性可达93%99%,比墨汁染色敏感性高(74%88%)。 几乎所有HIV/AIDS合并隐球菌性脑膜炎或脑膜脑炎患者的脑脊液中均可检测到较高滴度的隐球菌抗原。 检测隐球菌荚膜抗原的乳胶凝聚试验是隐球菌病最快速和最有诊断价值的诊断方法,AIDS合并隐球菌脑膜炎的病死率很高,早期经治病死率约30%,如果治疗中断,复发率高达30%50%。 急性期治疗一般选择两性霉素B,剂量为0.71.0 mg/(kgd),急性期治疗的目的是使脑脊液无菌,一般两性霉素B总量为20003000mg,然后予氟康唑400mg/d口服810周。 两性霉素B和5-氟胞嘧啶联合用药的临床效果可靠,但有学者提出二者联用会增加5-氟胞嘧啶所致的血细胞减少,故临床应用时需检测5-氟胞嘧啶血浓度。 维持治疗一般为氟康唑200mg/d。AIDS患者隐球菌脑膜炎易于复发,在积极抗逆转录病毒治疗的基础上,可予以小剂量氟康唑长期抑制治疗。然而新近的研究显示:对于合并隐球菌脑膜炎的AIDS患者,在免疫功能得到重建之后长期抑制治疗或维持治疗可被中断。,2.2 巨细胞病毒(CMV)性脑炎 CMV脑炎呈亚急性疾病过程,临床上与HIV相关痴呆很难鉴别。 通常表现为遗忘、淡漠、意识模糊、谵妄等,约30%患者诉头痛, 50%患者出现局灶神经系统受损表现,部分患者可表现为低钠血症。头颅CT显示正常或仅有皮层萎缩。 脑脊液检查可见白细胞中度增多和蛋白增加,糖正常,这些并无特异性。脑活检或尸检材料可见典型的多形核细胞内含巨细胞病毒包涵体。CMV脑炎的病理表现差异很大,轻者可无炎性改变而仅发现少量病毒包涵体,重者表现为严重的坏死性室管膜炎和脑膜脑炎。 CMV脑炎的治疗主要为抗疱疹病毒治疗,更昔洛韦可能对缓解症状有效。推荐剂量为7.515mg/kg.d,分3次静脉滴注,用23周,维持量为5mg/kg.d,静脉滴注。,2.3 巨细胞病毒多发性神经炎 多发性神经炎较罕见,病人最先出现单根外周神经受累感觉障碍及肢体无力,逐渐累及其它外周神经;多见于臂、腰丛; HIV感染后早期发病的某些病例可望自行缓解;但CD4+T细胞计数下降的病人,则病情逐渐加重,直至出现双侧肢对称性无力,类似多发神经病。,2.4 弓形虫脑炎 弓形虫脑炎是AIDS患者最常见的原虫感染。 弓形虫脑炎的临床表现复杂,可表现偏瘫、失语、视野缺损、癫痫发作,也可出现脑干、小脑或基底节受损的症状和体征。可伴有不同程度的发热、意识障碍和精神症状,脑脊液中蛋白增高,少数病人单核细胞增多或糖降低,但也可正常。 神经影像检查常显示可增强的多个病灶,呈环形增强,伴占位效应 最常受累的部位是基底节,其余依次为额叶、顶叶、枕叶、颞叶、小脑、半卵园区和丘脑。由于影像学上的类似表现,本病需与淋巴瘤鉴别。 弓形虫脑炎明确诊断需要靠脑活检,但一般只在不典型病例或进展太快的病例才作此检查,血清抗体检查可作为参考,也可检测脑脊液中弓形虫抗体来协助诊断。,弓形虫脑炎的治疗多联合应用乙胺嘧啶和磺胺嘧啶。 乙胺嘧啶的用法为口服100200mg负荷剂量,然后每天5075mg,磺胺嘧啶每天口服68g,同时使用叶酸以防骨髓抑制。疗程一般在36周。如果治疗可以耐受的话,约80%有明显临床改善,若不能耐受磺胺类药,可换为克林霉素600 mg每天四次。 弓形虫脑炎的复发在AIDS中约占到80% ,因而需要维持用药。若能耐受,一般用量为:乙胺嘧啶每天2550mg,磺胺嘧啶每天14g。,2.5 进行性多灶性白质脑病( PML) 本病由JC病毒引起, JC病毒是一种乳多空病毒,可使免疫缺陷患者发生进行性多灶性白质脑病。和弓形虫感染、巨细胞病毒感染一样, JC病毒的神经系统感染发生在AIDS期,是因为免疫缺陷使潜伏的病毒激活再感染所致。普通成人JC病毒感染率达75%。AIDS患者PML的发病率在2%4%左右。 在脑内,JC病毒主要累及少突胶质细胞和星型胶质细胞,但仅在少突胶质细胞内繁殖。PML中AIDS患者占50%。 PML的临床表现多种多样,常见的有:肢体无力、认知功能障碍、视力缺失、步态异常、肢体共济失调和失语,还可表现为Gerstmann综合征(顶叶综合征) 、Balint综合征(顶枕叶综合征) 、异形手综合征等。,CT检查可发现脑白质中不强化的低密度影,以顶枕叶为多。MRI检查比CT更为敏感,病灶在T1加权为低信号,不强化,在T2加权为高信号,无占位效应,另外,小脑和脑干也可有多发病灶。 PML的诊断有赖于临床表现、影像学检查及脑脊液病毒PCR检查,有报道PCR的敏感性和特异性分别可达74%92%及92%100% ,脑脊液PCR示JCV DNA阳性即可确诊,而不必行脑活检,如果PCR阴性而临床高度怀疑本病,可行脑活检。 典型的脑病理可见局灶性髓鞘脱失,星形细胞变形,少树突细胞增大,其胞核内有嗜伊红的包涵体 PML无特效治疗手段,抗逆转录病毒治疗可能会延长生存期并延缓疾病发展。本病预后不良,通常不超过6个月,极个别确诊后生存2年以上。,2.6 原发性中枢神经系统淋巴瘤( PCNSL) PCNSL是HIV感染中最常见的中枢恶性病变,约占AIDS患者的1%5%。PCNSL与EB病毒(EBV)感染密切相关, CingolaniA等研究发现: PCNSL患者脑脊液中EBV DNA检出率为80%(24/30),而非PCNSL人群中检出率为0(0/61)。 艾滋病的PCNSL多为非何杰金淋巴瘤。高效抗逆转录病毒治疗(highly active antiretroviral therapy， HA