浅谈病案管理与加强电子病历对医院的重要性

山东医学高等专科学校（济南） 毕业设计（论文）题 目：浅谈病案管理与加强电子病历对医院的重要性 专业班级：医疗保险实务 姓 名：祝 一 诺 学 号：201121001019 指导教师：曲 滨 鹏 完成日期：2014年4月 毕业设计（论文）任务书系 卫生管理系 专业 医疗保险实务 年级 11级 班级 2011级 姓名 祝一诺 起止日期 2013.72014.4 设计题目 浅谈病案管理与加强电子病历对医院的重要性 1毕业设计（论文）任务及要求（包括设计或论文的主要内容、主要技术指标，并根据题目性质对学生提出具体要求）概述了病案管理工作对于医院的重要性，其自身发展的优缺点，以及医院病案发展的趋势，电子病案发展所遇的瓶颈和最终电子病案的最终解决方法。2毕业设计（论文）的原始资料及依据（包括设计或论文的工作基础、研究条件、应用环境等） 病案管理是指对病案物理性质的管理，即病案资料的回收、整理归档和提供等工作。而病案信息管理是病案管理的更高阶段，是病案管理本质上的飞跃，它需要更高的技能、更好的工具和更加复杂的加工方法。在济南市中心医院实习期间，我熟练地操作了病案管理的一系列方法。3主要参考资料、文献陈洁,加强病案管理开发利用病案信息资源J.龙岩师专学报,2007年版.葛海波,电子病历-医院信息化发展的必然趋势J.中华现代医院管理杂志,2009,(5).岳建明,医院病案管理存在的问题及对策J.山东档案,2011,(3). 李天资，电子病历法律效力的研究J.右江医学,2009,(5) .王凯戎,电子病案的法律地位及应用的可行性J.中华医院管理杂志,2007,(8) . 指导教师 曲滨鹏 2014 年 4 月 20 日指导教师评语本文研究了病案管理与电子病历对于医院发展的重要性，论文符合专业的要求，本论文有很强的应用价值，内容完整，层次安排合理，文献材料收集真实。综合运用了所学专业知识，有新的见解。另外论文格式正确，书写规范，条理清晰，语言流畅，今后要进一步总结经验，对今后的工作要积极努力。建议成绩：优 良 中 及格 不及格 指导教师签字 年 月 日最终评定成绩：优 良 中 及格 不及格系主任签字 年 月 日目 录一、病案管理的重要性.1（一）医疗纠纷裁决.1（二）医疗保险的实施.2（三）提高医疗和科研.2二、病案管理工作存在的问题.2（一）医务人员病案责任意识不强.2（二）病案管理人员不足，业务素质不高.3（三）编码方面存在问题.3三、提高病案管理工作的几点建议.3（一）规范病案管理过程.3（二）推进病案管理的信息化.3（三）加强病案管理工作人员的素质培养.4四、实现电子病案的最终解决方案.4参考文献.4浅谈病案管理与加强电子病历对医院的重要性摘 要：随着现代科学技术与医疗设备的发展，医院的水平在不断进步，而病案更是当前医院管理的重要组成部分，在信息化管理的今天更是起着不可或缺的作用。本文探讨了病案管理工作的重要性，指出目前病案管理工作存在的普遍问题，并提出提高病案管理工作的几条建议，以及如何解决以往纸质病历带来的诸多问题，科学有效的实施病案信息化管理。关键词：病案管理；重要性；病案信息化管理；电子病案病案是疾病发生发展和就医诊治过程的全部记录，具有科学研究和医疗病史的证据，也是医院发展水平的重要依据1。从病案资料中提炼出有价值的信息，并进行科学的管理，建立较完善的索引系统，对收集资料的质量进行控制，向医务人员、医院管理人员及其他信息的使用人员提供高质量的卫生信息服务。长期以来，病案资料的保存一直是医院管理中的一大问题。传统的资料都局限于纸介质条件的限制，我国几乎所有的病案资料仍是以仓储式的方法进行保管，无论从书写、收集、整理、利用已经成为医院病案现代化管理发展的瓶颈。而且管理内容单一，利用相对局限，忽视了病案质量的优劣。目前，随着医疗纠纷、保险纠纷、交通事故纠纷的日益增多，人们对病案的需求量与日俱增，利用率的增高，以及医院规模的不断扩大，电子病案越来越彰显出其重要的地位，它是随着医院计算机管理网络化、信息存储介质-光盘IC卡等的应用及Internet的全球化而产生的，在不太久的将来，纸质病案必然会失去其存在的意义2。病案管理正朝着病案文献缩微化、病案存储与检索磁性化和电子化方向发展。一、病案管理的重要性（一）医疗纠纷裁决当发生医疗纠纷时，司法鉴定主要依据病案记载的内容和其他材料，法庭相信的也只是病案记载的内容，其他证明材料和法医的鉴定文书，因此病历作为医疗纠纷鉴定的重要文件，为了保护医务人员的合法权益，司法机关在对医疗纠纷进行调查和对医疗事件鉴定的时候往往病案就是原始记录而真实的具体的证据，在法律上具有有效的证据材料。（二）医疗保险的实施建立和完善医疗保险制度是现代社会发展的一项重要的工作。目前我国日益增多的保险机构一步也离不开病案，保险机构在支付医疗保险费时首先要检查医院的处方和收费清单，对于一些重大的检查和贵重药品的使用，还需要检查报告证件，客观病历复印件，门诊做CT或拍片必须要门诊病历和诊断书，如果既往史记载过有一些不允许的慢性病或者肝炎、糖尿病、结核病等等。（三）提高医疗和科研病案是医疗、科研的重要信息和现代医学的法定文件。完整的病案可以为临床医师提供完善的医疗信息，有利于提高医疗质量，有利于为患者提供全面的后继治疗。因此，病案在科研方面的作用是研究人员通过既往发生的病例进行分析总结经验找出某些疾病发生变化诊治的过程，提高医疗水平，促进诊疗技术发展和药物更新推动医学科学的进步。二、病案管理工作存在的问题（一）医务人员病案意识不强 病案是具有法律效力的文本，但是在条例与规范颁布前，病案应用于法律的有关问题一直没有引起人们的重视，相当数量的医务人员不了解自己所肩负的法律责任；部分病案质量意识淡薄，存在对病案质量不以为然的态度，记录不及时、内容不完整、不全面，严重影响病案在医疗纠纷司法鉴定中的应用效果；还有些医务人员在病历工作中的行为与病案要求的客观性、真实性、完整性存在差距。所有这些都严重影响了病案的质量。（二）病案管理人员不足，业务素质不高 随着病历数量的不断增多，病案管理人员明显不足，致使病案管理人员仅能忙于应付日常工作，无暇顾及病案信息的开发利用。而且我国在病案管理教育方面落后，设置此专业课程的高等学府很少，所以目前的病案管理人员大多由其他专业改行而来，虽然这些病案管理人员具有一定的医学或护理专业理论，但缺乏一套系统的、规范的病案管理知识和技能，不利于病案管理工作的发展。（三）编码方面存在问题如医务人员或病案管理人员工作疏忽，则易造成入院病 人编号混乱，一个病人多个编号，导致同一个病员住院病案 存放在多处位置，既不利于对病人病情的长期监控，也不利 于地方流行病学调查及科研教学等。三、提高病案管理工作的几点建议（一）规范病案管理过程 首先是要完善制度、规范行为。加强病案管理是一个系统管理过程，必须按照有关法律法规的要求并结合单位实际，制定与病历的记录、医务人员保存、传递、利用、病案建立、保管、查阅、复制利用相对应的可行性规章制度和有关提供服务的具体程序，做到有法可依、有章可循。其次，要强化源头管理。建立完善的质控体系，在集中统一管理原则下分级分专业负责，实施考核奖惩制度，从挂号、住院、收费处开始到门诊、急诊、住院科室，确保病案合格率，只有切实抓好源头管理，输出无缺陷，才能保障高质量的病案质量。最后要健全病案建立的管理。病案的建立是指病案资料的收集、整理、编号、装订、登记、归档和排列、编制索引的过程。病案管理人员要及时查收每一份病历，发现缺陷及时通知科室并兑现奖惩措施，按规定顺序整理编码、装订成册、编号排存、上架并确保病案完整；建立姓名索引、日期索引、疾病索引等索引工具；建立现案供应登记、借阅登记、科研教学病案阅览登记和入、出院病案登记等登记工具，便于查阅又确保万无一失。（二）推进病案管理信息化 选择高水平计算机网络系统，采用条形码代替手工操作，改变原始的工作状态，进行病案的追踪管理，采用计算机光盘或缩微胶片来代替固定的或密集的病案架保护病案并可将部分信息送到工作台，通过信息这条高速公路，使全院的医护人员在不出科室的情况下就可以查阅病人的住院动态和历史资料。尤其对于二次住院的病人，不再通过手工到病案室调阅病历，这样既方便了医护人员又减少了病人的就诊时间，最终也会减少医疗纠纷。另外通过信息我们可以进行国内、国际信息交流、远程会诊等工作，为早点实现轨迹病案管理创造环境。（三）加强病案管理人员的素质培养 病案管理是一门涉及多学科的边缘学科，病案管理人员也不再是一个单纯的保管者而应该是随着医学科学技术的发展来研究病案管理专业新技术不断提高管理水平的病案 管理研究人员和科技工作者。因此，病案管理人员不仅具有一 定工作能力、文化水平，还应掌握比较全面的医学科学知识、管理科学知识、电子计算机知识等；此外，病案管理人员还应能够对病案信息进行加工汇编，配合科研需求，开发各类病种资料的编研从而达到有效地开发利用病案资源的目的3。因此，提高病案管理人员的整体素质是一项任重道远的艰巨工作。四、实现电子病案的最终解决方案以政策来确认合法性解决电子病案的法律效力问题关键是解决电子病案中的电子签名的法律效力4。同时有关部门应加紧制定涵盖临床信息系统建设、统一全行业的电子病案归档、利用的技术规范，尽快出台相应的规章制度，建立有效的认证检查机制，切实体现电子病历的合法性。以技术来提供真实性高科技能够使得电子病案系统可以设置严格的流程，病案室应建立电子病案安全保密制度，建立一套完整流程的签收、追踪、归档、借阅、复制、更改等制度及合理的使用机制，配备合格的保密专用设备，防止泄密、窃密5。病案电子化管理是一项极其复杂的技术工程，根据档案管理现代化建设的需要，应该培养和造就一批懂档案信息管