《胃肠病药物治疗》PPT课件.pptVIP

胃肠病药物治疗,上海市消化疾病研究所 吴叔明教授,分类（1）,抗溃疡 & 胃-食管反流:抗酸药, H2-antigonists, PPI； 膜保护剂, 铋剂,铝制剂 IBD : 5-ASA & 4-ASA, SASP, 急性胰腺炎；胰酶替代剂 肝炎：贺普汀 Gallstone:,胃肠动力药物（分类2）,止泻药物: 胆盐结合药物 平滑肌松弛药物 抗便秘药物 促动药物 抗动力药物,抗幽门螺杆菌药物（分类3）,抗生素,GI 相关药物（分类4）,导泻剂 镇静剂 硬化剂 止血药物 造影剂,生长抑素 抗血清素 免疫抑制剂: Cy.A, FK506, Corticoteroids,H2-Receptor Antagonist (H2-RA),西米替丁 雷尼替丁 法莫替丁 尼扎替丁 罗沙替丁,H2-RA A structural analogue of histamine with an aliphatic side chain attached to an imidazole ring. 组胺 cAMP 激活 H，KATPase,西米替丁的用药技巧,抑制基础胃酸分泌 与 H2-receptor可逆结合 快速静脉注射可致心动过缓 抗酸药会抑制其口服吸收 应激出血使用后不能控制 pH，要考虑败血症可能 某些药物低调 cimetidine作用. 男性乳房发育停药 3 months后解决,Ranitidine的技巧,唯一用于治疗GERD的 H2-antagonist (FDA) 未发现抗雄激素作用 单分子作用比 cimetidin强 510 倍 Ranitidine iv 可使 sGPT升高 慢性肝病者使用时生物活性无影响. HP根除治疗时与抗生素合用,Famotidine的技巧,西米替丁的25倍 Ranitidine 的10倍 PU治疗疗效与西米替丁、 Ranitidine相同 对其他药物的血清浓度无影响 未发现抗雄激素作用 5%的病人可发生头痛. 不影响酒精吸收,质子泵抑制剂（PPI）,奥美拉唑 达克普隆 畔妥拉唑 波立特,质子泵抑制剂(PPI),直接与胃酸分泌的最后一步 H+/K+ adenosinetriphosphatase(ATPase)结合,强力抑制胃酸分泌。 Omeprazole, Lansolazole, Pantolazole，Pariet,质子泵抑制剂,抑制基础胃酸和最大胃酸分泌 由酸敏感包膜包裹 使血清胃泌素升高,质子泵抑制剂使用指症,Zollinger-Ellison综合症 反流性食管炎 消化性溃疡,铋 剂,铋盐具有止泻、保护胃粘膜和选择性抗菌作用 Tripotassium dicitrato bismuthate/colloidal bismuth subcitrate (TDB/CBS), Bismuth subsalicylate and other preparations,铋 盐,溶液时可部分吸收 pH6时沉淀 和受损组织易结合 抑制某些细菌生长 胃肠蠕动下降,促进胃肠蠕动 与蛋白酶鏊合，降低蛋白酶活性 Aspirin样作用* CBS抑制HP浓度 25mg/l *Bismuth subsalicylate,铋 盐,指征 消化不良、恶心、呕吐、腹泻症状治疗 消化性溃疡、慢性胃炎 预防胃粘膜损伤 Hp根除治疗 溃疡性结肠炎?,细胞保护制剂 硫糖铝 & 米唑前列醇,硫糖铝,sucrose octasulfate- polyaluminum+ 35% 在低 pH时成为二部分吸收 带强的负电荷，与胆汁和蛋白结合 防 H+ 反弥散.,不改变pH,对蛋白酶无影响 Blocking pepsin bind to ulcer base antibiotical effect cytoprotection (PG dependent or indep),硫糖铝的指征,溃疡病 应激相关的粘膜损伤 促进 NSAIDs 相关的粘膜损伤,但无预防作用. 胆汁反流性胃炎和 GERD. 其他: 口腔溃疡, 低血磷, 硫糖铝灌肠,硫糖铝,副反应 : 5% 的病人 降低药物的生物活性: tetracycline, ketoconazole, digoxin, quinolone antibiotics, quinidine, theophylline, warfarin, Dilantin, H2-antagonists, penicillamine and levothyroxine,Sucralfate的技巧,与Cimetidine 治疗PUD疗效相似,可用于维持治疗 在 CRF,吸烟者和孕妇可替代cimetidine. 对 GERD,FD, NSAID、应激等粘膜损伤治疗效果佳. 剂量和用法:,米唑前列醇（Misoprostol） (100 ug and 200 ug /tablet),MISOPROSTOL (Synthetic peotaglandin E1 methyl ester analogue),具备前列腺素的生物活性: E and F2 型刺激尿道平活肌收缩 A,E and I 型具血管收缩作用 E 型可扩张支气管 胃粘膜的E2 and I2 调节粘膜血流 (cytoprotection),酸和重碳酸盐分泌,Misoprostol 作用机理,与壁细胞受体结合 阻断五肽胃泌素和进餐刺激的胃酸分泌 动物模型中降低溃疡发生率 对 BP,HR,血小板聚集无影响 无抗性激素作用 降低pH作用较H2-RA小,Misoprostol 指征,预防 NSAID引起的粘膜损伤 应激相关的粘膜损伤 消化性溃疡 急性GI出血 GERD,Misoprostol,Side effect 腹泻(13%),腹痛(7%) 流产: 早期.,Misoprostol,诀窍 不影响NSAID的吸收 CRF者和老人无须剂量调整 小剂量具细胞保护作用 ( BF,mucous and bicarbonate secretion) 大剂量抑制酸和蛋白酶分泌 预防 NSAID引起的粘膜损伤较西米替丁为佳 心血管、血液、内分泌副反应少,幽门螺杆菌感染的药物治疗,上海消化疾病研究所 吴叔明,抗菌药物治疗的依据,慢性胃炎 十二指肠溃疡:一种感染性疾病,根除细菌后复发率低 淋巴瘤 胃癌?,消化性溃疡治疗的进展,1.消化性溃疡现代和传统治疗比较 2.幽门螺杆菌感染治疗的现状 按药物性质分为： 含铋剂的治疗方案 含质子泵抑制剂或H2受体阻滞剂（H2RA） 按药物组合分为： 二联疗法、三联疗法、四联疗法,消化性溃疡现代和传统治疗比较,球溃 胃溃,抗溃疡药物 治疗46周,症状 依然,症状 消失,HP检查 和治疗,疗效 肯定,不需维 持治疗,抗溃疡药物 治疗812周,愈合者,复查,维持治疗,复查,维持 治疗,理想的治疗方案,)HP根除率90% )溃疡愈合迅速，症状消失快 )病人依从性好 )不产生耐药性 )疗程短，治疗简便 )价格便宜,全国HP科研协作组推荐方案,PPI+两种抗生素： PPI标准剂量+Cla 0.25+Amo. 1.0 bid. X1周 PPI标准剂量+Cla 0.5+甲硝唑0.4 bid. X1周 铋剂+两种抗生素： 铋剂标准剂量+四环素 0.5+甲硝唑0.4 bid. X 2周 铋剂标准剂量+ Amo. 0.5 +甲硝唑0.4 bid. X 2周 铋剂标准剂量+ Cla 0.25 +甲硝唑0.4 bid. X 1周,动力药物,Metoclopramide 胃复安 Dompenridone吗叮啉 Cisapride西沙比利 Erythromycin红霉素,Metoclopramide,最早的动力制剂，极大的增强了临床医师治疗胃肠动力改变的能力,胃复安,普鲁卡因酰胺的衍生物 多巴胺-receptor阻滞剂 升高 LESP, 促进食管和胃窦蠕动 幽门括约肌松弛 缩短近端小肠的通过时间,胃复安,指征 糖尿病胃轻瘫 胃-食管反流 化疗引起呕吐 小肠X线检查,胃复安,禁忌症 肠梗阻 胃肠道穿孔 癫简 嗜铬细胞瘤（Pheochromocytoma） 椎体外系症状,胃复安,用法 防止化疗引起的呕吐, a 10 mg dose of 12 mg/kg /day is used, with 0.5 to 1.0 mg/kg given every 3 to 4 hours subsequently while the patient is receiving chemotherapy.,技 巧,糖尿病人注意空腹血糖，调整胰岛素 眩晕和CNS性忧郁可因同时服用其他多巴胺受体阻滞剂而加重 肌肉震颤可用苯海拉明对抗,吗叮啉,特异性多巴胺受体阻滞剂，无胃复氨的CNS副作用,吗叮啉,药理学 峰值: po(13%). & im后 1530 mins. 纳肛后(90%) 12hr. 组织中浓度是血浆浓度的28 times 血浆中90%与蛋白结合 脑、乳汁、胎盘中浓度低,吗叮啉,机理 胃肠道多巴胺受体亲和力较高 食管: LESP 升高到1520 mm Hg 胃底和幽门松弛 胃窦和十二指畅收缩 有利固体和液体食物的排空,吗叮啉,止 吐 Providing antagonism of apomophine-induced emesis at the level of the chemoreceptor trigger zone 增加胃排空,吗叮啉,指 征 减轻胃排空延迟和胃食管反流导致的下列症状: 嗳气,腹胀,饱胀，烧灼感,恶心,呕吐,吗叮啉,副反应 CNS: 泌乳素升高: FM. 男性乳房发育和阳痿亦有报导。 Circulation system:,西沙比利,A benzamide derivative 无抗多巴胺作用 第一个对结肠有促动力作用药物,西沙比利,Pharmacology 消化道吸收较好(95%).血浆峰值出现于 1.52 hr. 首相代谢 (liver metabolism) 血浆中90% 与蛋白结合 脑和胎盘中浓度低。动物实验中可进入乳汁,西沙比利,机理 通过(5-HT4) receptor非直接胆碱能机制来促进乙酰胆碱的释放. 食管: LESP 升高到1520 mm Hg 胃底和幽门松弛 胃窦和十二指畅收缩 结肠:促推进作用 小肠: 增加小肠运动的幅度和频率,西沙比利 指征,GERD 胃瘫痪 FD 术后盲襻 慢性便秘 慢性假性肠梗阻,其他 : IBS: 胆汁反流性胃炎 脊髓损伤后肠功能不全 DU 维持治疗.,红霉素,机理 增加胃动素浓度，并直接作用于胃动素受体.,红霉素,胃瘫痪 术后应用:IV促进术后胃排空延迟. others: vagatomy, scleroderma, chemotherapy Roux en Y symdromGERD, anorexia nerosa and chronic idiopathic intestinal pseudo-obstruction,Erythromycin,Side effect 恶心、呕吐、腹痛和腹泻. 静脉炎. *,诀窍,对 糖尿病者促动力作用尤佳. 静脉使用较口服效佳. 在其他药物无效时使用.,返流性食管炎,胃食管返流炎的内镜诊断（Allison),鳞状上皮炎症 柱状上皮炎症 发红 粘膜表面炎症 孤立浅表炎症 急性粘膜糜烂 溃疡融合，无狭窄 亚急性局限性溃疡 溃疡融合、狭窄、易扩张 慢性穿透性溃疡 溃疡融合、狭窄、不易扩张 溃疡融合、狭窄、纤维化波及纵隔,返流性食管炎分型（9th WGC),分型 征特 I 稀疏、垂直糜烂或溃疡 II 融合性溃疡 III 溃疡融合成环状 IV 疤痕、狭窄,食管功能检查,1.食管压力测定 2.酸返流试验 3.酸清除试验 4.酸灌注试验 5.食管闪烁照相术 6.24小时pH监测,溃疡性结肠炎的药物治疗,上海市消化疾病研究所 吴叔明教授,炎症性肠病 (IBD),病因不明 疾病难于治疗而易于复发.,Criteria for Severe Colitis,1.Diarrhea: 6 stools/per day or more with macroscopic blood 2.Fever: Mean evening temp.37.5C or a temp. of 37.8C on at least 2 days out of 4. 3.Erythrocyte sedimentation rate elevation 30 4.Anemia: Hemoglobin level 90 /min Truelove-Lancet 1974;1:1067,Sulfasalazine (SASP),SASP: 5-aminosalicylic acid(5-ASA) 和 sulfapyridine(SP)二部分 2030% SASP 在上 GI吸收, 经胆汁和尿液排泄 肠道细菌将 SASP裂解为 SP和5-ASA 脂溶吸收的 SP: side-effect 脂溶吸收差的SASP留在结肠,Adverse Effects of Sulfasazine,Dose related nausea vomiting anorexia folate mal-ab. Headache alopecia,Not dose related skin rash hemolytic anemia agrannulocytosis fibrosing alveolitis hepatitis male infertility colitis,溃疡性结肠炎的药物治疗,各种剂型 膜包被 控释型 偶合型 Asacol Pentasa Osalazine Claversal Balsalazide Salofalk Mesalazine Rowasa,Mechanisms of Steroid Action-IBD,Stabilizes lysosomal membranes Reduces capillary permeability Function as inhibitors of chemotaxis and phagocytosis Impairs cell-mediated immunity in experimental models,Administration and Dosage,Oral Dosage Tapering Intravenous Bolus or continuous infusion Topical Position, Dosage, Duration,Commonly Used Glucorticoidds,Equivalent Mineralo- Glucocorticoid Glucocorticoid corticoid Duraton of action Potency Dose(mg) Action Short-acting Cortisol 1 20 yes Cortisone 0.8 25 yes Prednisone 4 5 y/no Prednisolone 4 5 y/no Methylpredinisolone 5 4 y/no Intermediate-acting Triamcinolone 5 4 no Long-acting Betamethasone 25 0.60 no Dexamethasone 30 0.75 no,免疫抑制药物,药名 作 用 适应症 不良反应 用量mg/kg.d 硫唑嘌呤 干扰嘌呤的 缓解期的 胰腺炎、BM 12 生物合成 维持 抑制，过敏 6-MP 肝内转化 缓解期的 胰腺炎、BM 11.5 硫唑嘌呤 维持 抑制，过敏 环胞素 细胞免役 对皮质激素 肝毒性 口服：5 抑制剂 疗效不好者 静滴: 4,UC直肠炎的治疗,推荐治疗：5ASA栓剂或类固醇灌肠的表面治疗。5-ASA有更高的缓解率，激素布地奈的为首选。23周有所缓解。 缓解治疗：缓解后减至23次/周 栓剂治疗不耐受者口服SASP或美沙拉嗪,远段溃疡性结肠炎 （3040厘米处乙结肠）,轻、中度的早期：5ASA栓剂或类固醇灌肠的表面治疗。夜间灌肠（美沙拉嗪4克/天34周后每3天1次。无效时考虑加用氢考晨间灌肠。 口服治疗：每天SASP 1+美沙拉嗪1.2+奥沙拉嗪0.5。无效时每天SASP 46+美沙拉嗪4.8+奥沙拉嗪3。 重度：5ASA+强的松4060毫克,左半结肠炎和全结肠炎,治疗效应和剂量相关 中度：46克SASP或美沙拉嗪4.8克 重度和无效者：强的松4060毫克，710天后减量。,重度和爆发性结肠炎,主治方式：强的松30毫克/BID或甲强龙16毫克TID 直肠症状为主：加用5ASA和氢考灌肠 类固醇IV1014天无效者：手术或环孢素A治疗。,类固醇治疗无效的UC,最大剂量口服和表面治疗的5-ASA以及类固醇治疗无效者。 2/3的这类病人在使用免疫抑制剂后可获缓解。 硫唑嘌呤或6-巯基嘌呤50毫克/天渐增至硫唑嘌呤1.5毫克或6-巯基嘌呤1.5毫克/kg/天 6个月无效，可改用MTX7.5毫克25毫克，812周见效。,类固醇依赖的UC,类固醇减量后复发病例 可应用硫唑嘌呤或6-巯基嘌呤，缓解后撤除类固醇，仍应维持免疫抑制治疗。,Crohns病的药物治疗,口腔Crohns病的治疗,1. 含氢考的甲基纤维素、果胶、或明胶作表面治疗，2/3的病人有效。 2.硫糖铝表面治疗。,胃十二指肠Crohns病的治疗,甲基纤维素粒剂包裹的缓释美沙拉嗪（Pentasa）部分在近端小肠释放，可用之。 Pentasa无效时，类固醇治疗。 类固醇依赖或类固醇无效：可应用硫唑嘌呤或6-巯基嘌呤,活动性回肠炎、回结肠炎和结肠炎,SASP作用有限 5-ASA治疗：美沙拉嗪4克/天一般有效。从11.6克/天开始。无改善者加用环丙沙星0.5克，一天二次。 5-ASA无反应或伴全身症状：强的松4060毫克/天,Crohns病局灶性腹膜炎的治疗,Crohns病局灶性腹膜炎指患者出现发热、腹痛腹膜刺激症状、白细胞增多。 甲硝唑+第二代头孢菌素； 青霉素+庆大霉素 是否使用类固醇药物尚有争议,Crohns病小肠梗阻的治疗,胃肠减压+TPN+类固醇治疗 无效者手术治疗,Crohns病的维持缓解治疗,Crohns病的维持缓解治疗： 5-ASA、类固醇 5-ASA的作用不大 类固醇作用不明 止泻药支持治疗：上述治疗无反应且无全身症状，洛呱丁胺和消胆胺控制腹泻有效,类固醇无效和依赖的Crohns病,硫唑嘌呤或6-巯基嘌呤：50毫克/天，可每月增加25毫克，直至最大剂量。 治疗36个月有效 硫唑嘌呤或6-巯基嘌呤无效：MTX或环孢霉素 抗肿瘤坏死因子-A嵌合抗体输注,Crohns病瘘管的治疗,复发率高，先试用药物。甲硝唑1020毫克/公斤/天 可应用6-巯基嘌呤 静注环孢霉素 抗肿瘤坏死因子-A嵌合抗体输注,Crohns病肛周病和瘘管的治疗,甲硝唑1020毫克/公斤/天 甲硝唑和局部切除无效：可应用6-巯基嘌呤 抗肿瘤坏死因子-A嵌合抗体输注,Pearls and Pitfall-IBD,IBD flare during pregnacy IBD flare may be detrimental to the outcome of pregnancy? Steroid should be used to enhance a favorable outcome: No perinatal or fetal adverse effects No fetal 80:72,Pearls and Pitfall-IBD,Patient with either psychiatric disease Not affect the risk of onset and develop Hypoalbuminemia Reduce the dosage to low side-effect and toxicity (nonprotein-bound steroid) IBD flare during dosage tapering Dosage return to previous high level No inprovement in once daily usage Splitting regiment could be tried,Pearls and Pitfall-IBD,Retard growth in child Steroid therapy be avoided in kid 15. Low-dose & alternate-day schedule. IBD may delay linear growth too. Long-term & low-dose Cataractes-yearly ophthalmologic exam Osteopenia-Vit D & calcium intake,食管静脉曲张,EVS EVBL 粘合剂治疗,脂肪肝（非酒精性脂肪肝炎，NASH，1980）,相关的病因：糖尿病、药物、过度饥饿、HBC、高血脂、肥胖、TPN、胃肠短路、肝-豆状核变性。 生化检查：AST/ALT 血糖和甘油三脂 铁蛋白 影响学检查肝脂肪增多。 治疗控制热卡摄入。熊去氧胆酸,乙型肝炎治疗 拉米夫定（核苷类似物）,慢性乙型肝炎治疗的有效新药 抑制乙肝病毒DNA， HB血清转换， ALT恢复正常 ，改善肝细胞的炎性坏死， 改善或延缓肝纤维化进展,贺普丁,病人选择 HBeAg：HBV DNA阳性 HBeAb： HBV DNA阳性，有变异者 ALT高于正常，胆红素低于50umol/l,贺普丁-治疗目标,HBV DNA 阴转 HBeAg-HBeAb转换 肝脏生化指标恢复正常 减少复发，提高生活质量,贺普丁-疗效判断,显效： HBeAg-HBeAb转换； HBV DNA转阴 有效：HBV DNA 阴性，HBeAg- HBeAb未转换，ALT正常 无效：未达上述标准者。,贺普丁-疗 程,显效病人继续服用36个月,拉米夫定停药后随访,拉米夫定停药 复查ALT X3月 ALT ALT正常 HBeAg、 HBV DNA ALT、HBeAg（3个月） 阴性 阳性 随访 随访 拉米夫定重新治疗,丙型肝炎,Flaviviridae族的单链RNA病毒，输血后肝炎的主要病因更易引起肝硬化和肝癌。诊断：ELIZA和RT-PCR 治疗干扰素,Octreotide,A long-acting octapeptide analogue of somatostatin,Octreotide,Pharmacoloty Half life time: 90 min. 10% is renally excreted, 90% systemically metabolized Inhibiting all gut hormone release Inhibiting not pituitary hormone release except growth hormone,Octreotide,Indication Hormone-producing islet cell tumors of GIT: VIPoma, Zollinger-Ellison syndrom, Glucagonoma, Insulinoma Carcinoid syndrom Portal hypertension & variceal hemorrhage Pancretitis: reducing exocrine secretion,Pearls and Pitfalls,Steatorrhea: Improved with pancrease enzyme supplements Reducing pain in inj. site by heating syringe in palms and slow rate injection Mild hypoglycemia in no DM patient, improvement in glucose control in DM Long action on VIP suppression Gallstones: due to change cholesterol and GB motility,重症胰腺炎的11项早期指标,入院或诊断时 1）年龄55岁 2）WBC16000 3）血糖200mg% 4）LDH350U/L 5）AST250U%,48小时时 6）HCT下降10%以上 7）BUN升高5mg% 血钙低于8ng% PaO260mmHg 碱缺失超过4mmol 液体积聚量6000ml,急性胰腺炎的CT诊断,CT对重症胰腺炎的早期识别和预后判断有使用价值，“脂肪岛”的出现与继发感染关系密切。,CT分级,A级：正常 B级：局限或弥漫的胰腺增大，胰腺内少量液体积聚，轮廓不规则。非出血性腺体增强。 C级：胰腺异常显象模糊，条纹样改变。 D级：单个胰外液体积聚。 E级：两个以上胰外液体积聚 F级：大量气体和液体积聚于胰腺和邻近部位，累及腹膜后间隙。,急性胰腺炎,有待证实或有限作用的药物： 抗酸剂、抗胆碱能药物、H2-受体拮抗剂镇静剂、胰高糖素、降钙素、生长抑素、加压素、丙基硫氧嘧啶、抑肽酶、加贝脂、肝素、抗生素、激素、前列腺素,慢性胰腺炎,胰腺炎的分类,1963年马赛分类： 急性胰腺炎 急性复发性胰腺炎 慢性复发性胰腺炎 慢性胰腺炎,慢性胰腺炎的分类,1988年罗马分类 1.慢性钙化性胰腺炎； 2.慢性阻塞性胰腺炎 3.慢性炎症性胰腺炎,慢性胰腺炎的确诊标准,（1a）腹部B超：胰腺组织内有胰石存在 （1b）CT：胰腺内钙化，胰石存在 （2）ERCP胰管不规则扩张、不均匀；主胰管部分或完全阻塞 （3）分泌试验 重碳酸盐胰酶分泌减少 （4）组织学检查 （5）导管上皮增生不典型增生、囊肿形成,胰脂酶,胰腺外分泌不足导致脂肪泻 慢性胰腺炎导致腹痛,Pancrelipase-Pharmacology,脂酶含量: the basis of product potency for relief of steatorrhea pH4不可逆性失活 Enteric-coated tablet: the coat dissolved at pH 6. (Poor bioavailability ) Coated microspheres in capsule: affected by gastric empty of spheres,Suggested Regimen for Pancreatic Enzyme Replacement,1. Begin with a preparation providing a total of 20,000 to 40,000 lipase units per meal. 2. Enteric-coated formulations work well for control or steatorrhea, but the nonenteric release protease better in the duodenum and are preferred for pain control. 3. The preparation should be taken at the beginnning of a meal or throughout the meal for mal-absorption 4. for pain control, a nighttime dose be given,Suggested Regimen for Pancreatic Enzyme Replacement,5.If nonenteric-coated enzymes are used and no clinical improvement occurs, add one 500 mg tablet of SB before and after meals, and with any nighttime enzymes. 6. If there is still no improvement, consider: a. Adding a PPI or an H2-blcker b. Is the Dx correct? c. Small-bowel bacteria overgrowth may be present,Pearls & Pitfall,1. Tx. of stearorrhea is effective with high-lipase microsphere preparations. 2.Tx. for pain relief is best by traditional uncoated preparation with high protease and attention to good acid neutralization. 3. Bioavailability of the uncoated is uncertain in postgatrectomy due to rapid gastric empty 4. Acid neutralization is important in cystic fibrosis.,Pearls & Pitfall,5. A low-fat diet should be given for severe pancritic insufficiency, if steatorrea is not reversed completely by replacement 6. SB may make the coat dissolved prematurely 7. A high-fiber diet makes replacement less effective. 8. Measuring Tx. response in 34 Wks later. Steatorrhea improve as malnutrition corrected.,Pearls & Pitfall,9. The magnesium or calcium form soaps with free fatty acids worsening steatorrhea. 10. Replacement regimen is a life-long threrapy, No. of tablets, comliance and the cost should be considered.,乳果糖Lactulose,A synthetic disaccharide analogue of lactase acts as a laxative by stimulating colonic peristalsis.,Lactulose,The most important measures in the management of hepatic encephalopathy are eliminating exogenous sources of ammonia by restricting dietary protein , controlling gastrointestinal bleeding ane reducing the number of ammonia-producing enteric bacteria.,Lactulose,Mechnism It is hydrolyzed into galactose and fructose by bacteria in colon. The monosaccharides breakdown to hydrogen, lactate, and short free acids . Acids enhanced colonic acidification, stimulated motility,inhibited coliform growth and ammonia production and increased fecal ammonia secretion.,Lactulose,Dosage & Administration 1. 3040 ml 3/d , dosage may be adjusted so that patient produces two or three soft stool per day. 2.Enema retention: 300 ml lactulose with 700 ml water or NS is gaven per rectum and held at least 20 mins.,Lactulose,Side Effects Gaseousness, abdominal distention, flatulence, belching, and abdominal cramping.,Pearls & Pitfall,Other measurement s should be included R