《脑卒中的康复》PPT课件-2.ppt

脑卒中的康复,呼伦贝尔市人民医院 张 华,一、概况 脑血管意外（Cerebrovascular accident CVA）又称脑卒中或中风，主要指脑动脉系统病变引起血管痉挛，闭塞或破裂，造成急性发展的脑局部循环障碍和以偏瘫为主的功能损害。 脑血栓、脑栓塞、短暂性脑缺血发作、脑溢血、蛛网膜下腔出血年患病率 400700/10万、年死亡150万、全国存活600-700万。,我国新发病例超过150万。 每年造成数百亿人民币损失。 美国300亿美元损失。 2000年全球排序脑血管病从第六位上升为第四位。 我国是以药物为主体急性脑卒中基本治疗模式。 脑血管发病现状关键是防治和模式转变。 溶栓治疗是急性脑梗死一个根本性的治疗方法，但有时间窗问题，需要快速抢救模式。美国接受溶栓比例由2%上升为19%。,二、脑卒中主要功能障碍特点 因病变部位、性质、范围不同，可出现不同临床症状和体征，并组成复杂临床综合征。,脑卒中的高级中枢神经受损，低级中枢失去高级中枢控制，于是出现脊髓反射异常亢进。上肢屈肌共同运动模式和下肢伸肌共同运动模式，严重妨碍肢体正常运动。 1. 联合反射：健侧肌肉用力收缩，患侧肌肉收 缩 2. 共同运动（联带运动）：偏瘫患者期望完成某 项活动时引发一种组合运动，没有 选择性运动。,三、康复机制及其影响因素 （1）有学者统计，存活脑卒中病人中，10%无明显残疾而恢复工作。40%遗留轻度残疾。40%需特殊设备辅助。10%需专人照料。 H Rnsk 报导经康复处理的偏瘫病人，90%能重新步行和生活自理，其中30%恢复工作。中山医科大学统计： 治疗组 90%恢复步行 24%肢体功能基本恢复 对照组 60%恢复步行 5%肢体功能基本恢复,（2）运动功能恢复机制 中枢神经系统可塑性，神经不能再生，但其周围神经，可以通过轴突的侧枝芽生，可使邻近失神经支配的组织重新获得支配。 调动机体内部潜能，促进神经功能再现。 调动患者信心。,四、康复评定 功能评定意义在于辨别患者障碍所在及障碍严重程度，评价预后、结局、指导治疗。 康复医学以功能障碍为主导,功能障碍分器官的病损(impairment)、个体水平的残疾(disability)和社会水平的残障(handicap)。 1、脑损伤严重程度评定格拉斯哥昏迷量表（GCS) 临床神经功能缺损程度评定、中国（MESS)、 美国（NIHSS) 2、日常生活活动评定（ADL） Bathel指数、FIM(功能性独立评定) 3、运动功能评定 Bobath、Brunmstrom、Fugl Meyer 上田敏评定,4、Brumstrom偏瘫恢复六个阶段 联合反射 共同运动 逐渐明显 痉挛 分离运动 精细运动 逐渐恢复 速度运动,偏瘫恢复六阶段,表 运动系统的神经支配,人 体 反 射 与 调 控 水 平,五、康复治疗 （1）目标 中风康复的目标是恢复或重建功能、发挥残余功能、防止并发症、减少后遗症、调适心理、学习移动工具和辅助器具、为回归家庭社会做好准备、提高生活质量。治疗按疾病的不同时期各有侧重面地进行。 （2）偏瘫训练原则 抑制异常，原始反射活动、改善运动模式、重建正常运动模式，其次才是加强软弱肌肉力量训练。,脑卒中的康复治疗,Brunnstrom法：措施在于鼓励协同性运动活动。与Bobath法的不同的是将协同性活动视为进一步恢复的中间阶段。 Carr和shepherd运动再学习法：强调运动活动实践与特殊功能技巧的相合，不需要的肌肉活动是被劝阻的，活动应是一种特殊性作业（task-specific） 强迫使用瘫痪肢体法： 减重步行器的治疗法：,早期康复的目的,1 防止并发症 2 防止废用综合症产生 3 防止肢体痉挛产生 4 为以后全面康复打下基础,卒中后异常姿势 上肢姿势：肩关节内收、下垂、后缩上臂内旋。肘关节屈曲，前臂旋前。腕关节下垂。手指屈曲、握拳。 下肢姿势：骨盆上提。下肢外旋。髋关节伸展。膝关节伸展。踝关节下垂，足内翻，步行时足掌外侧落地。,卒中后异常姿势,CVD后的异常运动模式,联合反应(Associated reaction)： 表现是患肢无随意运动，由于健肢的运动引起患肢的肌肉收缩。是脊髓的随意异常运动，在瘫痪恢复的早期出现。在上肢呈现对称性；下肢内收外展为对称性，屈伸为相反的表现。它可用于诱发患肢的活动。,共同运动(Synergic movement),由意志引起的但只能按一定模式的运动称之共同运动。其组成部分为随意，部分为不随意运动，是由脊髓控制的原始性运动。在瘫痪恢复的中期出现。此时要注意不要强化这种模式，不然对功能的恢复是不利的。,上肢共同运动,屈肌共同运动 伸肌共同运动,下肢共同运动,屈肌共同运动 伸肌共同运动 髋关节 屈曲外展外旋 伸展内收内旋 膝关节 屈曲 伸展 踝关节 背屈 蹠屈 足 趾 伸展（背屈） 屈曲（蹠屈）,姿势反射,体位改变引起四肢屈肌、伸肌张力按一定模式改变称姿势反射。为脑干、脊髓所控制，在瘫痪早期出现，随着病情好转，姿势反射逐渐减弱，但很少完全消失。计有： 紧张性颈反射 紧张性迷路反射 紧张性腰反射 其他,紧张性迷路反射,仰卧位：上下肢伸肌优势 俯卧位：上下肢屈肌优势 紧张性腰反射 当上半身向右扭转时： 右侧：上肢屈肌优势，下肢伸肌优势 左侧：上肢伸肌优势，下肢屈肌优势,紧张性颈反射,非对称性 颈转向，面向侧上下肢伸肌优势，对侧屈肌优势。 对称性 颈前屈：上肢屈肌优势，下肢伸肌优势。 颈后伸：上肢伸肌优势，下肢屈肌优势。,其他,侧卧位：上侧上下肢屈肌优势，下 侧上下肢伸肌优势 站立位：上侧屈肌优势，下侧伸肌 优势,早期康复内容,一、早期康复涵义 二、合理选用床垫 三、翻身与体位改变 四、保持良肢位 五、被动活动 六、坐位训练 七、床上动作训练,卒中后异常姿势,握拳姿势（Bobath握拳）,主动辅助运动,向健侧翻身,搭桥活动,躯干活动训练（肩髋反相活动）,坐位姿势,脑卒中的康复治疗,对上述运动功能康复法的代偿性技术应用能降低卒中病人的致残率。 哪一种方法最为有效，没有充分证据。 一般，运动再训练进程应重于功能活动，只要病情稳定即可早期开始运动性活动。 功能性电刺激与生物反馈治疗也可取得疗效。 应用运动疗法的同时最好能配合增进运动功能的药物治疗，如苯丙胺等。,脑卒中的康复治疗,助具：拐杖：单一型，两点、三点和四点杖。高度应达直立臂伸直腕横纹水平。 步行助具。 踝-足矫形器（AFO）：有保护、纠正、帮助、替代多种功能作用。可阻抗一些活动为其缺点。 可替代足背屈力弱，改善脚趾在行走摆动期的障碍； 纠正过度的跖屈张力，使脚趾、脚跟正常着地和纠 正踝内翻； 站立时膝易前倾，增加AFO跖屈量，其角度为5-8度，使膝较早伸展防止前倾； 如膝呈过伸，可增加AFO背屈度，虽然要较大的股四头肌力，但能减少膝过伸。 轮椅的选用：暂时或永久不能行走的病人用。,脑卒中的康复治疗,失语症的康复：卒中时失语症在我国约为22-32%。 应从理解、复述、命名、读、写方面予以评定，进行分类定位。它与特殊的脑解剖有一致性，但可有例外。 言语恢复具有一定特殊性，一般认为与失语症的严重程度和病变的大小相关。例如运动性失语，疗效最好。感觉性失语疗效最差，但完全性失语也可有恢复，特别是在言语的接受能力上，随着时间的转移多会有进步。 可选用Schuell刺激疗法或旋韵音律法治疗。同时服用苯丙胺或嗅隐亭有助于恢复。,脑卒中的康复治疗,构音障碍的康复 当卒中广泛病变或两侧性病变时出现。常与失语症，失用症并存。 理解能力存在，可用代偿性技术，提示病人说话要慢，并辅以呼吸支持疗法常可获效。 交流板沟通治疗：为严重病人而设计。 电子交流盘治疗：通过计算机作用，有数字化语言或在键上印就生活上常用的需求语，只要按键即可有言语，表达需求。 卒中时软腭麻痹而出现鼻音言语，可通过软腭修复术等手术治疗。,脑卒中的康复治疗,认知障碍康复：卒中后注意、记忆障碍，重者痴呆，非优势半球的视觉-空间功能异常和疏忽症均是。应进行功能缺失的定量判定。 痴呆 在国外，患病率在60岁时为10%，80岁时为25%。在我国北方似以血管性痴呆多。在卒中前即可有。卒中后认知功能均受到进一步损伤。由于痴呆时注意力下降，学习新事物困难，难以参加完整的康复进程。 轻痴呆病人可通过训练，使多记录或运用视觉提醒物来代偿丧失的记忆。对严重痴呆者，情绪淡漠，缺乏自知能，康复更为困难。,脑卒中的康复治疗,注意障碍康复 注意缺失将阻碍新事物编码而成为不能学习的原因。有各种注意障碍，康复时应在控制环境下进行，即在一个分离，单独屋中进行，才能获得迅速进展。 视疏忽症（视觉知觉障碍，neglect）非优势半球或丘脑右侧卒中损伤时见之。20-31%卒中病人有之。表现为进食、阅读时对病变对侧失去注意。穿衣困难，不易认识周围环境，当驾驶或驱动轮椅时常用病侧手指抓握轮椅辐条或冲向周围危险物，危及安全。有时还伴有自知能障碍。,脑卒中的康复治疗,注意障碍康复 康复法 视觉、言辞上使疏忽侧受到注意；视觉扫描和躯体感觉意识到的训练。电视反馈、计算机扫描与注意训练等。在个别方法获及一些疗效。眼罩与嗅隐亭疗法也在使用中。 视疏忽症常与偏盲同时存在，一般在3个月内消失。,脑卒中的康复治疗,ADL康复 为康复的重要内容。与回归家庭间存在重要相关关系。ADLs自立是卒中后生活质量全面美满的标志，能增加病人自信与自立感。 康复：可将ADLs的内容每一项巧妙地分解成若干组成成分。当每一成分准备好后，再进行整合和实践。如穿衣、脱裤。 如整个自立不可能，可鼓励病人在别人帮助下尽量发挥其剩余活动能力。 可选用一些ADLs助具，进食特殊器皿，衣着钩，一只手刷，长拔鞋助具。,脑卒中并发症康复,下肢深静脉血栓形成（DVT） DVT多见于瘫痪侧下肢的卧床病人，常可导致肺栓塞骤死。后者发病率为1-3%。肺栓塞症状不典型，可有脸色改变，胸或背疼痛，在体位改变时加重。对卒中病人应注意检查。 预防和康复：膝部抬高，穿弹力袜增进偏瘫侧掴窝部和大腿的血流。小腿空气加压可试用。低剂量肝素注射或低分子肝素皮下注射应用，已证实有预防作用。早期开展被动活动也是需要的。,脑卒中并发症康复,吞咽与营养 大多数急性卒中住院病人营养状况欠佳，国外转至康复单位病人约16%有营养低下。这与年龄和内科并发症有关。 卒中病人常有吞咽障碍和误吸。在偏瘫神清病人，以10ml水吞咽试验中30%病人有吞咽障碍。床旁电视吞咽障碍检查确定42-80%病人有误吸现象。约1/3的卒中病人可发生吸入性肺炎，且为吸入性致因的主因。 临床上“无（silent）误吸”症状的脑干或两侧半球卒中病人具有更高的误吸。 对意识不清或临床上有明显误吸可能病人，应严禁经口进食。,脑卒中并发症康复,吞咽障碍康复 卒中病人吞咽障碍常恢复得很快。 对轻-中度吞咽障碍可用输液、营养物质或暂时性胃造瘘或鼻饲作为过度。 对重度吞咽障碍可用胃造瘘（暂时或永久性）或鼻饲，以保证病人营养。 病人进食时要坐起，食物要软，冻状或糊状，做成“中药丸”大小置舌根部吞入。 声门上(supraglottic)吞咽或Mendelsohn操作吞咽。 可以冰冻无刺激咽鄂弓部，促使吞咽恢复，一日数次。,脑卒中并发症康复,泌尿功能障碍康复 常见的为尿失禁38-60%，与卒中大小，神经系统功能缺失程度、失语或痴呆，低BI有关，但似与卒中部位无关。尿失禁与逼尿肌高反射有关。 卒中后膀胱功能不同，病人均应测残余尿量。卒中早期病人36-53%残余尿量增加。 残余尿50ml，正常或逼尿肌高反射，定时小便程序，监测残余尿量； 残余尿50ml，逼尿肌低反射性，间歇性导尿； 残余尿50ml，尿出口阻塞，泌尿科处理。 如无尿出口阻塞可行保守治疗。除非例外一般不用留置尿管或药物处理。可用间歇导尿。,脑卒中后疼痛综合征,丘脑性疼痛 梗死或出血涉及丘脑后外侧部时有之。特点为感觉减退或过敏伴有触痛，细微刺激引起激烈疼痛的过敏感觉。顶叶深部病可引起同样综合征，丘脑皮质失连接结果。 可试用卡马西平，Gabapentine治疗，有时不能收效。,脑卒中后疼痛综合征,肩痛 70-80%偏瘫侧有可能 与肩关节半脱位有关，肩关节稳定有赖于肩旋转韧带固定，肌肉瘫痪或无力易使肩关节半脱位； 有些有粘连性囊炎证据； 少数EMG示臂丛或肩胛上神经受到损伤； 痉挛状态可能亦为原因之一； 肩手综合征（反射性交感性营养不良症）卒中后1-3月发生。指、肩关节活动疼痛，手部水肿，温度异常。一般呈自限性且轻。严重例可有手小肌肉萎缩或挛缩等。恢复