医疗纠纷处理及防范技巧(2018)A.ppt

医疗纠纷处理与防范技巧,医疗纠纷案例调查结果警示(2003-2005年) 中国医师协会调查 116家医院 平均每家医院 医疗纠纷66起 平均打砸医院事件 5.42件 平均打伤医师 5人 医师被杀事件 1人次 赔偿金额 10.81万元/平均每起 最高赔偿总金额 超过百万元/单起 这组调查结果触目惊心，充分说明了医疗安全的 重要性，客观的显示了医疗纠纷的巨大危害。 危害：社会、医院、医学发展、患方和医务人员,3,内部医生一句话，医护人员40余人被逼下跪,院长带领医护人员集体下跪 “忏悔、检讨”,2012年3月，陕西省榆林市横山县百信医院（民办）患者胃穿孔死亡，院长带领全院40余名医护人员悼念死者闫某，致辞检讨忏悔，集体下跪磕头。 院方被迫接受家属条件，与之签订协议，停业3个月，违约赔300万。,4,“没有嘱咐患者及时来院治疗”带来无穷烦恼,2012年5月8日下午，河南南阳医专附属第二医院28岁的女医生张娟在家中服下了700粒毒性很大的强心药“地高辛”欲自杀，事后虽及时被送到医院抢救，但因其服用太多，毒性已经融入血液。,张娟在遗书里写道：“在医院天天面对领导的严厉训斥和病人家属的无理取闹。我已经受够了这样的委屈。我尽职尽责为病人治病，却得来如此待遇。”,2016年震惊全国的 三大 “医闹”事件,最轰动医闹 | 北医三院产妇事件,2015年12月28日北医三院收入院一名34岁的高龄产妇杨女士， 妊娠26 周（自然受孕），高血压合并子痫前期，既往高血压 病史十余年，胆囊结石等。2016年1月11日突发主动脉夹层破 裂，经抢救无效死亡。 之后，家属数十人聚集并滞留北医三院产科病房，在病房大 声喧哗辱骂，打砸物品，追打医务人员，严重扰乱北医三院 正常医疗秩序。 1月14日，死者生前单位中国科学院理化技术研究所 （简称中科院理化所）致函北医三院， 请求该院对杨某离世的原因做出公正透明翔实的调查。,最嚣张医闹 | 医生被逼下跪事件,2016年3 月11日，患者王某杰（男，10月龄）因胸肺感染被送往龙岗区平湖人民医院救治，后因病情严重转院至市儿童医院治疗，并于3月13日凌晨死亡。王某杰家属于14日下午组织十余人在平湖人民医院大厅内举横幅、烧纸钱，推搡殴打包括主治医生在内的多名医护人员，并强迫主治医生下跪烧纸钱。,最伤感医闹 | 广东省人民医院退休主任被捅事件,2016年5月5日下午，广东省人民医院口腔颌面外科刚退休的主任陈仲伟被人尾随回家，砍了30多刀，陈仲伟主任头部伤口被砍至板障，面部被砍烂，腹部多处长伤口可见肠子，膝关节砍烂，足后跟砍断。凶手行凶完后，直接跳楼身亡。,医暴何以成了久治不愈的顽疾?,医暴事件的发生，缘于医患之间互相信任的程度不够，缘于对看病难、看病贵问题的愤恨，缘于患者及家属对于诊疗的期待值过高，缘于犯罪成本低、对殴打医务人员的施暴者处罚太轻在各种原因素纠结之下，医生患者关系逐渐恶化，甚而“形同水火”。,10,习近平：伤医行为要依法严肃处理,2014年03月9日，全国两会期间 束晓梅：“现在一些地方医闹严重，有的还伤害医护人员。医护人员如果没有了职业安全感，最终受到伤害的将是广大患者。 习近平：“任何伤害医护人员的违法行为都要依法严肃处理”，“无论有任何矛盾都不能成为医闹的理由。”,束晓梅，儿科学博士，遵义医学院附属医院主任医师,第11届全国人大代表,深圳一名搬运工李某开电动车与小车相撞，4根肋骨骨折。入院治疗到“身体恢复情况良好”后，他却赖着拒绝出院。 除非，医生帮他开“休息一年”的医嘱。年轻的医生无奈，只好照办。 后来李某籍此向保险公司索赔6万元。保险公司向法院申请第三方鉴定，结果仅为“误工期150日，护理期60日”，远低于“一年”。 相关行政部门就此事进行了调查，这名年轻医生最终被停职两个月，罚款5000元，并被通报全市批评。,年轻医生“好心”开“休息一年”医嘱被罚,一名10个半月大的女婴因感冒发烧症状入院治疗三天后，不幸离世。事后，悲伤的家属竟在医生办公室的垃圾桶发现了被撕毁的病历和医嘱单。 原来，院方对病历进行了两次修改 第一次修改： 上级医生甲（主任）在抢救患儿后查看病历，发现住院医师乙书写“主任查房记录”，但甲医生认为自己并未查房，未予签字，嘱乙医生重新书写病程记录。 第二次修改： 上级医生丙查看病程时，发现记录不完整，嘱再次修改。 此时丙医师已对其查房病程记录签名，于是乙医生撕毁该页病历扔进了纸篓，并重新修改病程记录，被患儿家属发现。 最终，该院伪造、销毁病历的行为被上级卫生行政部门依法处理。,医生撕掉病历重写被家属发现,案例：患者冯某因“主动脉瘤”行“升主动脉、全弓置换、降主动脉支架象鼻术”，手术顺利。患者家属诉术后第三天患者开始出现左手麻木，术后第四天出现嗜睡、偶有尿失禁、进食差。医务人员诉患者于术后第九天出现意识障碍，左侧肢体偏瘫，颅脑CT示：脑梗死。经积极治疗，患者最终死亡。患者家属对医疗机构的术后管理提出异议，认为医方对术后发生脑梗死存在诊断和治疗延误，导致患者最终死亡。该案经人民调解，医患双方达成调解协议。,未及时书写病历存在的法律风险,医疗机构在对外处理完成医疗争议之后，在内部的案件讨论与分析中发现确实存在病历缺陷。 在医患双方争议最大的是否存在诊断处理 延迟的问题上，患方主张的术后第三天发生病情变化和医方主张的术后第九天发生病情变化，之间存在六天的时间差，这六天中患者是否发生了病情变化、发生了何种病情变化、医方有无相应处置是界定医方是否有责的关键，而该案病历中自患者术后第三天至第八天均无日常病程记录，第九天补记了五天的病程记录。, 病历书写基本规范：“日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。对病重患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。” 侵权责任法第五十八条规定：患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：“（三）伪造、篡改或者销毁病历资料。” 病历书写基本规范第三条规定：“病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。”即，及时性是病历书写的基本要求，也是保证内容真实、完整的必要条件，除非抢救患者导致不能及时书写的情况可以在6小时内补记，法律不认可其他情况下的补记。,未规范修改病历存在的法律风险,案例：患者方某于某年12月18日足月妊娠入某医院待产，12月31日产妇顺利生产。产后因出血较多，给予补液、缩宫治疗，医嘱输血400ml，后产妇出血又有增多现象，上级医生决定给予输血800ml。值班医生在备血单和输血单上，将原来400毫升的4直接涂改成8，1月1日产妇死亡。产妇死亡后，家属认为医院对产后出血的诊断和处理不及时，输血单有涂改，实际输血量不足导致出血性休克死亡。死者家属在与医院协商过程中有不理性维权的情况，并向公安机关报案，1月2日公安机关以涉嫌医疗事故罪立案。1月17日值班医生被开除党籍，后又被卫生局宣布吊销医师执照、调离当事医院，相关人员14人被处分。,病历书写基本规范第七条规定：“病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。” 根据以上规定，病历书写出现错别字是法律允许的，对于规范的修改也有明确的规定，何人修改、何时修改、修改前后的内容必须清晰可见等。 如果没有按规定修改，采取刮、粘、涂等方法致使修改前的内容无法辨认，则医疗机构无法摆脱篡改病历的嫌疑。根据侵权责任法第五十八条的规定，篡改病历属于推定过错的情形之一,如何依法修改病历,案例：患者徐某因足月妊娠入院，行剖宫产术，胎儿娩出顺利，胎盘剥离时发现胎盘植入，出血迅猛，立即给予输血、补液、促宫缩等紧急处理。在确保产妇生命安全的前提下，力求保全子宫，给予双侧子宫动脉上行支结扎及宫腔内填塞纱布条止血，经过抢救，最终成功保全产妇子宫，母婴安全。次日，在取纱布条过程中，发现有部分纱布条取出困难，分析考虑在缝扎止血时缝住纱布条，遂贴近缝扎处剪断纱布条，余留纱布条2cm左右，当即向患者及家属说明情况，告知可观察半月左右待可吸收线吸收后纱布条自行脱出，如不能脱出时可在超声引导或宫腔镜下取出，患者及家属表示理解并签字。 后家属对纱布条留置宫腔内提出异议，要求赔偿，并拒绝院方为产妇取出纱布条，滞留医院。 在事件调查过程中，院方发现病历中术后关于留存纱布的沟通内容被划掉，经调取病区内监控，发现患者家属曾两次单独进入医生办公室并短时间停留。因病历被涂改，涂改人不能确定，导致案件处理陷入困境。,病房内病历保管不当/遗失的法律风险,第十三条规定：“患者住院期间，住院病历由 所在病区统一保管。” 第十四条规定：“医疗机构应当严格病历管理， 任何人不得随意涂改病历，严禁伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。”,医疗机构病历管理规定,一定要重视你们手中的病历! 病历管理缺陷带来的法律风险和经验教训，值得每个医生引起重视！,各位医生,中国医患关系现状,医患关系日趋紧张，暴力事件不断发生； 医生形象被丑化，变成了“白狼”“魔鬼”； 医患之间互不信任，相互防备。,我们如何面对患者呢？,一、理解患者 体现人性关怀,医患关系和谐关键 理解患者！ 因为某一天，我们自己也可能成为患者。 调查表明：大部分投诉与医疗技术无关。,医患沟通的艺术,-大夫，我的病情严重吗？ -很难说。 -啊！,患者就医时的心理状态（1）,否认（讳疾忌医） 患病后原有角色、权利丧失，出现惆怅感，不愿意承认已发生的事实，总认为“生病”是不光彩的事。 医师要理解患者，不要指责和批评，甚至说出“早干什么去了？”而要耐心帮助他们分析病因、治疗方法、积极治疗后的预期等，使他们对待疾病有“既来之，则安之”的态度，积极配合医师治疗。,患者就医时的心理状态（2）,恐惧、焦虑 这种心理的产生，除了与疾病带来的生理上的不适和痛苦有关外，还可能源于常被医师忽视的、而被患者认为很重的社会压力不能上班、不能履行社会及家庭义务所产生的负疚感。对此医者应表示同情、关怀与安慰。 出于恐惧和焦虑，患者可能会对医疗结果抱有不现实的期望。当医疗结果未达到其期望值时，不满与投诉随之产生。,患者就医时的心理状态（3）,易产生愤怒情绪 其原因可能是多方面的，如排长队挂号、长时间候诊、交通不便 、气候影响、经济压力、无助、社会歧视等。而难于确诊、治疗的疾病或已有明确诊断却难以治愈的疾病，常使患者因产生无望的情绪而生怒。如果医师对上述诸因素没有足够的重视，没有在接诊过程中有针对性地解释、说明或鼓励，以化解病人暂时的愤怒，应可能形成医患矛盾。,医患沟通存在的问题,据北京大学医学部研究生对三家综合医院医疗投诉分析表明： 80医疗纠纷与医患沟通不到位有关，只有不到20的案例与医疗技术有关。 打断患者说话：72%的医生平均23秒后就打断患者说话，患者不间断陈述的时间只有6秒钟； 忽视患者心理：医生只注意身体疾病，而不重视患者的心理感受； 研究表明：缺乏与患者沟通的医生更容易成被告。,医患沟通的技巧-倾听,倾听 最重要也最基本的技巧。医生必须尽可能耐心、充满同情地倾听病人的诉述，并有所反应。饱受各种痛苦折磨的病人，往往担心医生并没专心听他们的诉说。疑虑和抱怨多、说话倾向于重复的病人，尤其需要医生有耐心。医生不要干扰病人对身体症状和内心痛苦的诉说，尤其不可唐突地打断病人的谈话。可以说，倾听是发展医患间良好关系最重要的一步。诊断的错误，病人对医嘱的不依从等，常常是医生倾听不够所致。,二、知情同意及其纠纷防范,知情同意 开始于患者就医，贯穿整个医疗过程 患者知情不是目的，而是其行使选择权和自决权的前提，在充分知情的基础上作出自我选择和决策，以保护其人身权和财产权是其知情的最终目的； 特别注意：签字问题,知情同意书的签署,一般情况下，应当由患者本人签署； 患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字； 患者因病无法签字时，应当由其近亲属签字，没有近亲属的，由其关系人签字； 为抢救患者，在法定代理人或者近亲属、关系人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者被授权的负责人签字。,丈夫拒签字致孕妻死亡案讨论-1,16：00：孕妇因难产生命垂危被其丈夫送进医院。她的呼吸、心脏处于衰竭状态，胎心正常。 16：20：孕妇心衰加剧，需要手术。院方立即准备好手术室，并叫来了麻醉师。 16：30：家属拒绝，并在病历上签字“拒绝剖腹产手术生孩子，后果自负”。医院当即上报其上级朝阳医院、区卫生局、市卫生局。 16：40：再次说服家属，遭拒绝。 16：45：患者出现呼吸困难，心率145次，血氧下降，意识模糊。,丈夫拒签字致孕妻死亡案讨论-2,17：00：血氧继续下降。胎心未闻及。再与家属交代病情。 17：05：家属拒签。 17：15：患者烦躁，意识不清，瞳孔对光反应迟钝。医生立即联系手术室，准备就地剖宫，家属拒绝并阻档。 17：30：患者心率为0，血压测不出，立即心肺复苏。 17：47：上呼吸机。家属仍然拒绝在手术同意书上签字。 18：00：医生强烈要求给患者实施剖宫手术，但家属拒绝。 18：24：胎儿彩超未见胎心搏动，考虑胎死宫内。 18：55：心跳再次停止，抢救后不能恢复自主呼吸。 19：25：孕妇心电图呈直线。,丈夫拒签字致孕妻死亡案讨论-3,医疗机构管理条例第33条 医疗机构施行手术、特殊检查或者特殊治疗时，必须征得患者同意，并应当取得其家属或者关系人同意并签字；无法取得患者意见时，应当取得家属或者关系人同意并签字；无法取得患者意见又无家属或者关系人在场，或者遇到其他特殊情况时，经治医师应当提出医疗处置方案，在取得医疗机构负责人或者被授权负责人员的批准后实施。,丈夫拒签字致孕妻死亡案讨论-4,病历书写基本规范第10条 对按照有关规定需取得患者书面同意方可进行的医疗活动(如特殊检查、特殊治疗、手术、实验性临床医疗等)，应当由患者本人签署同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其近亲属签字，没有近亲属的，由其关系人签字；为抢救患者，在法定代理人或近亲属、关系人无法及时签字的情况下， 可由医疗机构负责人或者被授权的负责人签字。,丈夫拒签字致孕妻死亡案讨论-5,执业医师法第24条 第二十四条 对急危患者，医师应当采取紧急措施进行诊治；不得拒绝急救处置。 引发思考 病人签字的必要性：尊重患者自我决定权； 家属签字的合理性：中国传统观念的影响； 医生是否有核实家属身份的义务和能力？ 医生的特别干预权：需要和谐的医患关系。,变更医疗行为时知情同意书的签署,在手术过程中可能出现临时变更手术内容或方式的情况。如剖腹探查术，预定的手术名称与医生在开腹后的情况不相符，需要追加或临时变更手术内容和方式。 在这种情况下，医疗机构及其医务人员仍应征得患者本人的同意，在患者无法行使该项权利时，应及时征得患者家属的同意。 可采用预先授权方式。,应特别注意医疗风险的告知,应特别注意医疗风险的告知,二、知情同意及其纠纷防范,知情同意（Informed Consent） 是医患双方共同决策的过程； 是主动交流的过程； 是建立相互信任和尊重的过程。,手术同意书相关问题,关于“霸王条款”的争论 手术同意书是协议书、合同吗？ 手术同意书的法律性质： 1、患者授权行为的体现； 2、书面证据：医生履行告知义务； 3、不具有免除医生过失责任的法律效力。 关于手术同意书的公证问题。,关于“兜底性条款”,兜底性条款的法律意义： 不可能穷尽列举所有可能出现的情况。 参考格式： “其他可能出现的意外情况”。,三、临床并发症的免责条件,三、临床并发症的免责条件,1、风险预见义务： 是否已经预见到患者可能出现的并发症。 2、风险告知义务： 是否已将可能发生并发症的情形告之患者。 3、风险回避义务： 是否采取了相应的诊疗措施以尽可能避免并发症的发生。 4、医疗救治义务： 是否采取积极的治疗措施以防止损害后果的扩大。,三、临床并发症的免责条件,1、是否尽到风险预见义务： 是否已经预见到患者可能出现的并发症。 从临床实践来看，绝大部分并发症是可以预见的。缺乏预见的常见错误是“认识不足”、“缺乏足够预见和认识”,三、临床并发症的免责条件,2、是否尽到风险告知义务： 是否已将可能发生并发症的情形告之患者。 侵害患者知情权的行为，实质上是侵害了患者的选择权和自决权，从而直接或间接地侵害了患者的生命健康权。 如果医生告知了患者有关信息，则患者可能会拒绝接受医生建议的医疗措施，重新作出选择和决定，以避免其身体健康受到损害。,三、临床并发症的免责条件,3、是否尽到风险回避义务： 是否采取了相应的诊疗措施以尽可能避免并发症的发生。 并发症的相对可避免性决定了在一定的条件下，只要医务人员加以充分的注意并采取积极有效的防范措施，并发症在一定程度上是可以避免的。,三、临床并发症的免责条件,4、是否尽到医疗救治义务： 是否采取积极的治疗措施以防止损害后果的扩大。,四、护士、护理及相关概念,（一）护士及其执业准入制度,1、护士（Nurse）的概念 定义：是指经执业注册取得护士执业证书，依照本条例规定从事护理活动，履行保护生命、减轻痛苦、增进健康职责的卫生技术人员。（第2条） 我国护士实行严格的执业准入制度。只有符合法定条件，且依照法定程序取得相应资格的人方能成为护士。,（一）护士及其执业准入制度,注册条件：通过资格考试 注册时限：3年内 注册程序及有效期限： 省级卫生行政部门，5年 注册变更：执业地点变更 注册延续：5年 注销护士执业注册：法定情形 护士执业记录制度：良好/不好记录,（二）护理概念的内涵及其发展演变,护理： 护理（Nursing），是由拉丁文“Nutricius”演绎而来，原为抚育、扶助、保护、照顾残疾、照顾幼小等涵义。 对护理的定义，由于历史背景、社会发展、环境和文化以及教育等因素的不同，人们有不同的解释和说明。纵观护理发展历史，其概念和内涵随着其理论研究和临床实践的发展，逐步从简单的“照料、照顾”向纵深方向拓展和延伸。,（二）护理概念的内涵及其发展演变,护理概念的发展演变 护理的对象：不再仅限于病人，而是扩展到处于疾病边缘的人以及健康的人； 护理工作的着眼点：是人而不仅仅是疾病，其任务除完成治疗疾病的各项任务外，还担负着心理、社会保健任务； 护理的目标：是在尊重人的需要和权利的基础上，提高人的生命质量。它是通过“促进健康，预防疾病，恢复健康，减轻痛苦”来体现的。 （摘自/ztzl/hsj/content_610195.htm）,（三）医学护理与生活护理的异同,医学护理 由具有医学专业知识和技能者（主要是护士）提供的护理服务。它以保证健康、生命安全和有利于康复为目标，以专业化的知识和技能为基础，包括但不限于健康咨询、营养指导、预防保健、康复指导、心理输导等服务。 具有专业性和服务性，实施执业准入制度。,（三）医学护理与生活护理的异同,生活护理 由非专业人士提供的基本生活方面的照顾和帮助，不需要或仅需要极少的医学知识即可完成。 具有服务性，但不具有专业性。对提供者的资质要求较低，不实行严格的执业准入。,（四）护工的概念及其职责,护工出现的背景 卫生部1997年关于进一步加强护理管理工作的通知指出： 当前，多数医院在岗护士严重不足，护士承担着大量非护理技术性工作，致使护理工作简化，严重影响了护理质量，医患双方反响强烈，这种状况亟待改变。为此，根据一些医院的经验，要建立和完善护工队伍。,（四）护工的概念及其职责,护工的概念 系指为患者提供生活护理、协助护士从事非护理技术操作工作者，系患者生活照护者。护工属临时工作人员，不属于护士编制，不属于卫生技术人员。 护工的职责 外送病人（途中无危险者）进行各种检查，送取各类检查化验标本、报告单及病房用物，规定物品的清洗、消毒，在护士指导下对病人进行简单生活护理和床单位的清洁消毒等工作。（卫生部规定）,（四）护工的概念及其职责,护工工作范围的限制 护工不能从事护理技术性操作及对危重病人的生活护理。 医疗机构不得允许护工在本机构从事诊疗技术规范规定的护理活动（条例第21条） 护工培训持证上岗制度 护工必须经省级卫生行政部门指定的医疗卫生机构培训，完成规定的课程，并取得省级卫生行政部门颁发的合格证书，方可从事护工工作。,（五）专业护理公司及其“护工”,专业护理公司的出现 过去，卧床病人大多由亲友临时陪护。而现代，人们工作学习繁忙，陪伴照顾病人常常成为病人亲属的一个困扰。尤其对于康复期较长的病人家庭成员，更是一项难以解决的矛盾。一方面要陪伴照顾病人，另一方面又不能放弃学习和工作，精力上难以承受，时间上更是不能兼顾，于是寻求社会帮助服务便成为必然。以提供生活护理服务为主要内容的专业护理公司应运而生。 医院为了节约成本、省却管理压力，将护工服务外包，为专业护理公司提供了生存空间。,（六）患者家属“陪护”与“陪护族”,陪护 此处系指在医院帮助照料患者的生活起居的患者家属、朋友等。 家属是否有在医院陪护患者的义务？因家属过失致患者损害，由谁承担责任？ 陪护族 各类非家属、非专业护理公司人员，人们又称其为“黑陪护”。 人员来源复杂，素质良莠不齐； 可能引发各类刑事案件，如盗窃患者财物等。,五、护理管理与相关纠纷防范,（一）护理之“三查七对”制度,执行医嘱是护士的最重要职责。卫生部于1982的医院工作制度之“查对制度”中规定，执行医嘱要执行“三查七对”。 三查：（1）摆药后查；（2）服药、放置、处置前查；（3）服药、注射、处置后查。 七对：（1）床号（2）姓名（3）药名（4）剂量（5）浓度（6）时间（7）用法。,（一）护理之“三查七对”制度,违反查对制度的常见形式； （1）查对医嘱失误，如医嘱是用庆大霉素而误用为青霉素；（2）查对用药病人失误，错将给甲床病人的药物使用乙床病人身上；（3）错用给药剂量，将大剂型药物错看成小剂型、将包装雷同的不同药物混淆或换算含量的计算错误，导致超量用药；（4）没有认真查对有效期，误将过期变质药物错用，造成危害；（5）清点药品未查对标签，造成标签模糊不精、标签与内容不符而盲目用药；等等。,（二）护理之规章制度的遵守,护士的交接班制度 病房建立日夜交班本，交班人必须将病员总数、出入院、死亡、转科、手术和病危人数，新病员的认断、病情、治疗、护理、主要医嘱和执行情况，危重病员的病情及护理有关事项，特殊病员的心理状态，各种检查、标本采集情况记入交班本； 护士准时交接班，认真倾听交班意见，详细阅读交班本，了解病人动态，并要巡视重点病人做床前交接班。,（三）护理之护理级别制度,特别护理 病情危重，需随时进行抢救的病员。派专人昼夜守护，严密观察病情变化；备齐急救器材、药品，随时准备急救；制定护理计划，并预防并发症，及时准确地填写特护记录。 一级护理 重症病员、大手术后及需严格卧床休息的病员。卧床休息，生活上给予周密照顾，必要时制定护理计划和做护理记录；密切观察病情变化，每三十分钟巡视一次；认真做好晨、晚间护理；根据病情更换体位，擦澡、洗头、预防并发症。,（四）护理之护理级别制度,二级护理 病情较重、生活不能完全自理的病员。适当地做室内活动，生活上给予必要的协助；注意观察病情变化，每一至两小时巡视一次。 三级护理 一般病员。在医护人员指导下生活自理；注意察病情。根据病情参加一些室内、外活动。,（四）护理之安全保障义务,所谓安全保障义务 系指从事住宿、餐饮、娱乐等经营活动或者其他社会活动的自然人、法人和其他组织，应尽的合理限度范围内的使他人免受人身损害的义务。 医疗机构从事的医疗活动系属社会活动，因为社会活动并不以是否赢利为标准，因此，医疗机构属社会活动组织者，,（四）护理之安全保障义务,最高人民法院司法解释 从事住宿、餐饮、娱乐等经营活动或者其他社会活动的自然人、法人、其他组织，未尽合理限度范围内的安全保障义务致使他人遭受人身损害，赔偿权利人请求其承担相应赔偿责任的，人民法院应予支持。,（五）护理之“监护”义务辨析,相关法律规定 最高人民法院关于贯彻执行若干问题的意见（试行）第160条规定：“在幼儿园、学校生活、学习的无民事行为能力的人或者在精神病院治疗的精神病人，受到伤害或者给他人造成损害，单位有过错的，可以责令这些单位适当给予赔偿。” 病人在医院内自杀，医院是否有责任？,（六）护理之患者外出请假制度辨析,近年来，此类案件逐年增多，处理也非常困难。此问题还涉及医院请假制度的风险。 未请假外出发生意外，谁担责？ 已请假外出发生意外，谁担责？ 假条是否具有法律效力呢？,六、如何面对患方非理性维权,真正令医院管理者们头痛的事情： 患者既不打官司，也不申请鉴定，而是采取各种非理性方式向医院要“说法”。 从某种意义上讲，打官司反而是对医院管理者的解脱！,医疗纠纷案件的特点,医疗纠纷案件的特点 高度专业性，患方往往处于专业劣势； 持续时间长，审理周期多以“年”计算； 审理难度大，法官无法独立作出判断； 结果不确定，多个鉴定结论相互矛盾； 经济效益差，律师不愿办理此类案件； 社会影响大，处理不好影响社会稳定。,非理性维权行为产生的原因,对正常解决方式缺乏信心 医疗诉讼专业性强，很难胜诉； 时间、精力和财力难以承受； 认为医学会鉴定袒护医疗机构； 认为医院势力强大，法院不公。 司法机关执法不力，政府要求“稳定” 大闹拿大钱、小闹拿小钱、不闹没有钱； 使用暴力能够得到正常途径无法得到的好处； 各级政府要求“稳定”，被非理智者不当利用。 重要原因：缺乏有效的纠纷解决机制,六、如何面对患方非理性维权,制定医疗纠纷处理预案 一般预案、特别预案； 预案应当注重实用性、可操作性； 加强与警务部门的沟通与合作。 注意语言，防止矛盾激化 注意纠纷处理人员的态度； 满足患方提出的合理要求。 切忌对病历进行规范完善 及时提出尸体解剖的建议,六、如何面对患方非理性维权,内部评估与外部评估 评估结果决定处理的方向 切忌对评估人员进行诱导； 特别注意评估结果的保密。 领导重视态度明确 领导态度直接决定处理结果。 慎用私力救济 “医生自卫队”的故事； 务必与“黑道”保持距离。,六、如何面对患方非理性维权,“私了”谈判的技巧 内部与外部评估； 充分了解对方； 制订基本原则； 谈判报价技巧； 逐步缩小差距； 制作私了协议。,六、如何面对患方非理性维权,协商解决： 即通常所说的“私了”，法律术语叫“和解”，是指医患双方通过谈判与妥协就有关争议的解决达成一致意见，其最终表现方式是“协议书”或“和解协议书”。 现实生活中，大部分的医疗纠纷是通过这种方式得到解决的。,和解协议书的参考格式（1）,和解协议书 甲方：重庆市某医院 乙方：李 鉴于患者李曾于年月日至年月日在甲方处住院治疗，甲、乙双方因患者医疗问题发生争议，但均愿通过协商解决； 故，甲、乙双方本着平等、自愿、诚实信用的原则，根据医疗事故处理条例及相关法律法规，经充分协商，达成本协议如下，共同遵照执行。,和解协议书的参考格式（2）,第一条 赔偿项目及计算方法（略） 第二条 甲方同意于本协议生效后 日内向乙方一次性（或分期）支付本协议第二条规定的款项。 第三条 在甲方依本协议约定支付全部款项后，甲、乙双方因患者医疗问题引起的所有争议即告终结，乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主张权利，否则乙方应无条件返还甲方已支付的全部款项，且不得以本协议作为其主张权利的依据。,和解协议书的参考格式（3）,第四条 本协议一式两份，甲、乙双方各执一份，自双方授权代表签字盖章（并公证）之日起生效。 甲方：重庆医院 乙方： 代表： 日期： 日期：,和解协议书选择性条款,保密条款 自本协议生效之日起，乙方、乙方委托代理人及乙方的其他亲属，不得向包括新闻媒体在内的任何第三方透露双方的医疗争议及本协议内容，否则乙方应向甲方返还甲方已支付的全部款项作为违约金。 自愿条款 甲、乙双方确认，本协议系双方在其代理律师参与下充分协商的结果。在此过程中，不存在任何欺诈、胁迫、显失公平、重大误解、乘人之危等情形。 全部协议条款 本协议构成甲、乙双方就本案医疗争议达成的全部协议，取代以前双方所有的往来信函（包括电子邮件、传真）、谈判、会谈、电话交谈、备忘录等。,和解协议书制作实例,【案情简介】 产妇李在广东某中外合资医院经剖宫产生下