烧伤病人的护理94795.ppt

烧伤病人的护理,定义：烧伤是指由火焰、热力、电流、化学腐蚀剂、放射线等因素所致的损伤。因电、化学物质所致的损伤特性不同，所以通常意义的烧伤多指单纯因热力，如火焰、热液、热蒸汽、热金属物体等所致的组织损伤。,【病理生理】,一般将烧伤临床过程分三期： 1、急性渗出期：烧伤后的体液渗出可自伤后数分钟开始，23小时最快，8小时达高峰，1236小时减缓，48小时后开始趋于稳定并开始回吸收。因此，烧伤后48小时内，最大的危险是发生低血容量性休克，故又称此期为休克期。 2、急性感染期：深度烧伤形成的凝固性坏死及焦痂，至伤后23周可进入广泛的组织溶解期，此阶段为并发全身性感染的另一高峰期。如创面处理不当或病人抗感染能力极低的情况下，大量致病菌可侵入邻近的非烧伤组织引起侵入性感染，创面表面晦暗、污秽、腐烂、出现褐色、绿色坏死斑，并有臭味，即使细菌未侵入血液，也可致死，称烧伤创面脓毒症。 3、修复期：烧伤早期出现炎症反应的同时，组织修复开始。,【临床表现】,一、烧伤分类 1.按烧伤深度分类：目前普遍采用的是三度四分法，根据烧伤深度分为度、浅度、深度、度。 2.按烧伤程度分类： 轻度烧伤：度烧伤面积在10%以下的。 中度烧伤：度烧伤总面积在10%29%之间的，或度烧伤面积不足10%。 重度烧伤：烧伤总面积达30%49%；或度烧伤面积达10%19%；或面积不足上述比例，但有下列情况之一者：发生休克等严重并发症；吸入性损伤；复合伤。 特重烧伤：烧伤总面积在50%以上，或度烧伤面积在20%以上。,二、烧伤面积计算,1.人体体表面积九分法,2.手掌估算法： 不论性别、年龄，五指并拢后的手掌面积约为体表面积的1%， 此法简易，常用于小面积烧伤估计和辅助九分法评估烧伤面积。,【临床表现】,一、症状 （1）疼痛：烧伤后病人出现剧烈的疼痛。 （2）休克：严重烧伤后不久心输出量即明显下降，表现为面色苍白、呼吸急促、脉搏细数、皮肤湿冷、尿量减少等低血容量性休克的症状。 （3）发热：大面积烧伤病人可出现体温升高等反应。 二、体征,不同深度烧伤体征,【常见的护理诊断和问题】,1、有窒息的危险 与头面部、呼吸道或胸部等部位烧伤有关。 2、体液不足 与烧伤后大量体液自创面丢失、血容量减少有关。 3、皮肤完整性受损 与烧伤导致组织破坏有关。 4、自我形象紊乱 与烧伤后毁容、肢体残障及功能障碍有关。 5、营养失调：低于机体需要量 与烧伤后机体处于高分解状态和摄入不足有关。 6、潜在并发症 感染、应激性溃疡。,【护理目标】,1、病人呼吸平稳，无气急、发绀。 2、病人血容量恢复，平稳度过休克期；生命体征平稳，尿量正常 。 3、病人烧伤创面得到有效处理，创面逐渐愈合。 4、病人认同自我，情绪稳定，敢于面对伤后的自我形象，能逐渐适应生活及现状，能配合治疗和护理。 5、病人营养状况得到改善，体重保持相对稳定。 6、病人未发生并发症或被及时发现并处理。,【护理措施】,1、维持有效呼吸 （1）保持呼吸道通畅 及时清除口鼻及呼吸道的分泌物：鼓励病人深呼吸、用力咳嗽及咳痰；对气道分泌物多者，定时翻身及拍背，改变体位，以利于分泌物排出。 （2）加强观察 若发现病人有刺激性咳嗽或咳黑痰、呼吸困难、呼吸频率增快，Spo2下降、血氧分压下降等表现，应积极做好气管切开及气管插管的准备。,（3）吸氧： 中重度呼吸道烧伤病人多有不同程度缺氧，一般用鼻导管或面罩给氧，氧浓度为40%左右，氧流量45L/min,合并CO中毒者可经鼻导管给高浓度氧或纯氧吸入，有条件者积极采用高压氧疗。 （4）加强气管插管及气管切开后的护理： 严格无菌操作，正确进行气管内吸引。 给予蒸汽吸入、雾化吸入含有抗菌药物、糜蛋白酶的液体，保持呼吸道湿润，以控制呼吸道炎症及稀释痰液。,【护理措施】,【护理措施】,2、补充液体、维持有效循环 （1）建立静脉输液通道：迅速建立23条能快速输液的通道，保证各种液体及时输入，尽早恢复有效循环血量。 （2）合理安排输液的种类及速度：遵循“先晶后胶、先糖后盐、先快后慢”的输液原则合理安排输液的种类及速度。,【护理措施】,3.加强创面护理，促进愈合 （1）抬高肢体：肢体烧伤者，保持各关节处于功能位，适当的进行局部肌锻炼。观察肢体末梢血运循环情况，如皮温和动脉搏动。 （2）保持敷料清洁和干燥：采用吸水性强的敷料，若敷料被渗液浸湿、污染或有异味时应及时更换，包扎时压力均匀，达到要求的厚度和范围。,（3）适当约束肢体：极度烦躁和意识障碍者，适当予以肢体的约束，以防止无意抓伤。 （4）定时翻身：定时为病人翻身，以避免创面因长时间受压而影响愈合。 （5）用药护理：定期做创面、血液及各种排泄物的细