胰岛素泵剂量调节(全).ppt

胰岛素泵剂量调节 基本方法,主要内容,用泵前的准备和血糖控制目标 确定用泵的起始剂量 胰岛素泵剂量调节原则 如何调回多点注射,胰岛素泵的调节方法,全自动调节： 基础量及餐前量均事先设置好，目前多不采用 半自动调节： 先设置好不同时段的基础量，使其自动输入，而每日餐前量根据具体时间及进餐量临时设置,用泵前的准备工作,多次的血糖自我监测（三餐前后、睡前、0Am、3Am，以及有低血糖或高血糖症状时） 固定的饮食计划（在基础率调整结束前，不要食用含脂肪过多的食物，不要在睡前吃零食） 中、长效胰岛素的洗脱期： 中效：1820小时 长效：至少24小时,泵治疗期间血糖的监测,建议每天监测八点血糖： 早餐前BG 早餐后2小时BG 中餐前BG 中餐后2小时BG 晚餐前BG 晚餐后2小时BG 睡前BG 凌晨3点BG,调节剂量三大步骤,Summary of Revisions for the 2007 Clinical Practice Recommendations Standards of Medical Care in Diabetes-2007 ADA,Diabetes Care 2007; 30:suppl 1, S3S40,A1c : 5mmol/l A1c作为血糖控制的主要目标，血糖控制的目标应该个体化，某些人群应考虑特殊情况（儿童，老人，妊娠）,血糖控制目标：,步骤一,儿童和青少年1型糖尿病血糖控制目标,Diabetes Care 2007; 30:suppl 1, S3S40,设定胰岛素泵 初始剂量,体重法,用泵前胰岛素 总量法,确定初始基础量 /大剂量分配比例,60：40 （大） （基） 儿童,50：50 （大） （基）,步骤二,1、适用于哪些患者? 2、如何设定?,设定胰岛素泵初始总量 -体重法,适用患者：一般适用于装泵前未使用过胰岛素的患者 设定方法：一日总量(T)体重kg (0.40.8) 1DM：T体重Kg(0.4-0.5) 2DM患者： 体重低于标准体重10%：T体重Kg0.5 体重是标准体重：T体重Kg0.6 体重超重10%以上：T体重Kg0.8,体重法：根据体重计算，需考虑到胰岛素抵抗,* 在使用过程中应根据血糖监测水平进行个性化剂量调整。,朱宇,纪立农等.中国糖尿病杂志，2006.14(1):26-28.,1、适用于哪些患者? 2、如何设定?,设定胰岛素泵初始总量 -用泵前胰岛素用量参考法,用泵前胰岛素用量参考法,适用患者：装泵前正在使用胰岛素注射的患者 设定方法：一日总量（U）用泵前胰岛素用量（U）(70%100%),* 在使用过程中应根据血糖监测水平进行个性化剂量调整。,朱宇,纪立农等.中国糖尿病杂志，2006.14(1):26-28.,基础量/大剂量分配原则,50：50原则 基础量/大剂量各占50%，适用于大多数成人糖尿病患者 40：60原则 适用于儿童及青少年糖尿病患者，因为生长发育，需要 摄入更多热量，40%用于基础率，60%用于餐前量 对于特殊疾病状态下的糖尿病患者，根据进食情况决定 基础量/大剂量分配比例,胰岛素泵计量计算方法总结,（注：青春期的儿童，因为生长发育，需要摄入更多热量，60%用于餐前量，40%用于基础率）,基础率总量,餐前量总量,每小时基础量,早,中,晚,体重 x 0.40.8,用泵总量,50%,50%,用泵前总量70%100%,？,？,基础胰岛素的需要量并非一成不变,基础胰岛素需要量的年龄特征揭示24h期间的显著变异,Scheiner, Gary; Boyer, Bret A Diabetes Research and Clinical Practice, 69 (2005) pg. 14-21.,n=322,如何在泵上设置基础率？,24小时平均基础率-一段法 分段设置基础率,根据第一天下载的动态血糖图来考虑是否分段 临床上基础率常分为36段,可设定六段基础率程序,按需释放胰岛素,全天最高 预防黎明现象,全天均值,全天最少 预防夜间低血糖,全天次多 预防黄昏现象,全天均值,全天次少,24小时六段法参考表,餐前大剂量设置原则,第1天初始剂量三餐分配原则：平分或4:3:3 住院期间应向病人强调固定的饮食计划： 不要食用含脂肪过多的食物 不要在睡前吃零食，以免影响基础率的调整 如果有不同的进餐情况和糖尿病疾病状态 （如胃轻瘫、妊娠期)，可选择不同的大剂量输注方式以应对血糖的变化。,初始用量计算方法总结,注：青春期的儿童，因为生长发育，需要摄入更多热量， 60%用于餐前量，40%用于基础率。,胰岛素大剂量输注选择,影响血糖的食物,碳水化合物=Carbohydrate=Carb=CHO 蛋白质=Protein 脂肪=Fat,常规波,方波,双波,Time,可以采用三种方式中的任何一种输注大剂量,正常波/方波/双波 大剂量的意义,正常波,碳水化合物,蛋白质,脂肪,吸收的百分比,进餐时间（小时）,餐前大剂量,常规大剂量,常规大剂量： 马上进行全部输注,每分钟输注1.5U剂量的胰岛素 一般用于每天以碳水化合物为主 -正餐 -加餐、零食 -纠正餐后的高血糖,方波大剂量,方波大剂量:在30分钟-8小时内均匀输注一个大剂量,一般用于需要更长时间吸收的食物或延迟吸收的情况 使用该特性的建议包括: 长时间餐如宴会 自助餐 儿童用餐时间较长 由于胃吸收延迟(胃轻瘫),双波大剂量,双波大剂量:一个常规大剂量后输注一个方波大剂量,当摄入同时含有混合食物时和需要长时间才能吸收的,可使用该特性 使用该特性的建议包括: 中国人的年夜饭 宴会 广东早茶,双波大剂量的单位数=常规大单位+方波大剂量单位的总数,双波输注方式： 餐前量的70%-30%通过正常波给予 餐前量的30%-70%通过方波给予 方波输注需要的时间:,合理使用双波/方波大剂量,双波举例,某患者晚餐大剂量10u，使用速效胰岛素，今晚吃西餐，怎么选择波形进行大剂量输注呢？,双波大剂量10U,常规大剂量 5U 1.5U/min,方波大剂量 5U 5U/2h（自设0.5-8h）,双波大剂量的单位数=常规大单位+方波大剂量单位的总数,-20,0,20,40,60,80,100,BG由基线的变化,毫克/分升,方波,2 大剂量,1 大剂量,双波,0.5,1.0,1.5,2.0,4.0,5.0,由基线起经过的小时数,Adapted from Chase et al: Diabetic Medicine 2002;19:317-321,食用高碳水化合物和高脂肪食物时, 双波大剂量对血糖的控制最好,对于有胃轻瘫的患者（消化缓慢），胰岛素作用曲线峰值较CHO吸收提前，这样也会发生餐后高血糖。,不同状态下血糖变化特点设计不同的餐前大剂量输注方式,如使用方波，胰岛素作用 曲线和胃轻瘫患者的CHO 吸收相吻合，这样就会更 好的控制餐后血糖。,如何精细调节?,三步法,步骤三,血精细调整原则 - 先调基础率，再调大剂量,第一步：先看整体，调整基础率 -与控制目标相比，高则增加基础率，低就减少基础率 第二步：先调基础率（30原则） -四前（餐前/睡前）与前一餐后相比，升高超过30mg/dl(1.7mmol/L) 则增加基础率，降低超过30mg/dl(1.7mmol/L)则减少基础率 第三步：再调大剂量（50原则） -同一餐前后相比，餐后血糖升高超过50mg/dl(2.8mmol/L)增 加餐前大剂量，降低超过50mg/dl(2.8mmol/L)则减少餐前大剂量 注：如果有低血糖发生，则先纠正低血糖,基础量调整原则,基础率的调整应在血糖波动之前2-3小时（短效）或1小时（速效） 每次调整基础率应增加或减少0.1u0.3u/h 黎明现象: 可将3am7am基础率调高,甚至加倍 黄昏现象: 此段基础率4pm-7pm相对高些，但低于黎明时分的基础率 用CGMS指导泵的剂量调整时应注意点线结合,基础率调整举例,某患者午餐前血糖是5.0mmol/l，早餐后2h血糖是10mmol/l,(本)餐前目标血糖 4.4-7.0mmol/l (前)餐后2h目标血糖 10mmol/l,血糖差 10-5=5 1.7mmol/l,调整基础率减少0.10.3u/h,血糖上升， 应增加基础率,基础率: 0:00 0.6 u/h,23:00,6.7,3:00,6.9,7:00,10.4,基础率： 1. 0:00 0.6 u/h 2. 3:00 1.2 u/h 3. 7:00 0.6 u/h,23:00,6.7,3:00,6.9,7:00,6.0,良好而稳定 的基础率,黎明现象,在血糖开始升高或降低的23个小时前就开始调整基础率,如果餐前BG很低，应考虑降低白天基础率,基础率： 1. 0:00 0.5 u/h 2. 3:00 0.7 u/h 3. 9:00 0.2 u/h,6.7,60 g,6.0 u,7.5,5.8,45 g,4.5u,7,5.3,75 g,7.5 u,6.9,Note:可能需要调整白天基础率的起始时间,5.5,基础率： 1. 0:00 0.5 u/h 2. 3:00 0.7 u/h 3. 7:00 0.6 u/h,某患者午餐前血糖是5.5mmol/l，午餐后2h血糖是10mmol/l,餐前目标血糖 4.4-7.0mmol/l 餐后2h目标血糖 10mmol/l,血糖差 10-5.5= 4.5 （2.8mmol/L）,增加餐前大剂量-增加多少？,餐前大剂量举例,胰岛素矫正剂量计算,（实际血糖目标血糖） 计算公式：矫正量 = 胰岛素敏感系数（ISF）,ISF = 1500（1800）/ 每日总量 / 18 定义：注射1单位胰岛素2-5小时后血糖降低的数值（mmol/L) 根据病人每日胰岛素需要量的不同，ISF也相应变化 ISF：1800 法则 （速效胰岛素），1500 法则 （常规胰岛素）,Skyler JS et，Diabetes Care 1982,作用：解决任意时间发生的高血糖,胰岛素敏感系数1800/1500法则,矫正剂量要注意,餐前测得高血糖 可将该纠正剂量100%加入加餐前量 餐后测得高血糖 可80%给予扣除“活性胰岛素” 睡前测得高血糖 可50%-80%给予,防止“矫枉过正”！,大剂量调整时需要考虑的要点,餐前血糖 进餐的食物的组成: - CHO、蛋白质、脂肪与纤维素 - 胰岛素敏感系数（ISF） 进餐的时间:快餐或宴会,举 例,患者45岁，一日胰岛素总量42U，某点血糖12mmol/L，要求控制在6mmol/L。 （常规胰岛素） 1500 法则,ISF = 1500 / 42 / 18 = 2 补充量 = 12 6 / 2 = 3 餐前 3U 餐后 2.4U (80%) 睡前 1.5 - 2.4U (50%-80%),总体剂量调节举例,某患者，入院前使用胰岛素每日两次注射，总量51u，血糖控制差。入院后使用超短效胰岛素用泵调整血糖。控制目标餐前6.1mmol/L，餐后8.0mmol/L,让我们一起实践吧,六段基础率（50%）：23u,设定胰岛素泵初始总量 -用泵前胰岛素用量参考法 血糖控制欠佳，用泵前胰岛素用量的90%：90%*51u=45u,餐前量（50%）：早40%，午30%，晚30%（22u）,8u,早餐前,大剂量,7u,午餐前,1.1,16:00 20:00,0.8,20:00 24:00,0.9,12:00 16:00,7u,1.0,1.2,0.6,晚餐前,9:00 12:00,3:00 9:00,0:00 3:00,第 一 天,基础率,输入泵内，第一天的粗调完毕,第一步：血糖整体水平离目标都高，这时要首先考虑加大整体 基础量。基础率每个分段都增加0.2-0.4u，大剂量先不动。,第二天的八点血糖是什么样的呢？,第三天的八点血糖是什么样的呢？,重复第一步：血糖整体水平离目标都高，这时要考虑再加大整体 基础量，基础率每个分段都再增加0.2u。大剂量不动。,第二步：血糖整体水平下降了，这时要考虑细调基础量。使用 30原则四前与前一餐后相比，升高超过 30mg/dl(1.7mmol/L) 则增加基础率，降低超过30mg/dl(1.7mmol/L)则减少基础率 因此可以看到三餐段的基础率需要降低,第四天八点血糖是什么样的呢？,同时由于餐前达到标准，但餐后普遍偏高，考虑粗调大剂量， 早餐、午餐大剂量各加一个单位。,第三步：餐前餐后基本上都接近控制标准了，只是餐后偏高，考虑 精细调整大剂量。使用50原则 -同一餐前后相比，餐后血糖升高超过50mg/dl(2.8mmol/L)增加 餐前大剂量，降低超过50mg/dl(2.8mmol/L)则减少餐前大剂量 因此可看到午、晚餐前大剂量需要增加，增加方法即1500/1800原则,第五天的八点血糖是什么样的呢？,血糖达标的同时，波动性也很小,第六天的八点血糖是什么样的呢？,总结一下过去的五天胰岛素调整过程,术前 快速粗调，由于手术前一日晚开始禁食，故停止早餐前大剂量 术中 全麻时需停泵（低代谢），结束时即恢复基础率 局麻或硬膜外麻使用基础率维持 术后 如禁食则基础率维持（不加餐前量） 一般基础率10-30（应激反应）,围手术期胰岛素泵的应用,胰岛素泵转换胰岛素笔,Page 55,该病人血糖达标时的剂量设定情况,餐前皮下注射胰岛素剂量：泵相应餐前大剂 睡前皮下长效胰岛素注射剂量：全天基础输注量,胰岛素泵转换胰岛素笔,一日四次注射 三次餐前速效胰岛素加一次睡前长效胰岛素类似物方案,改为多次皮下注射需加10%20%的剂量,早餐前（速效）：9u*（100%+10%）=9.9u 午餐前（速效）：8.5u*（100%+10%）=9.35u 晚餐前（速效）：7.4u*（100%+10%）=8.14u 睡前（长效）： 33.2* （100%+10%）=36.52u,餐前皮下注射胰岛素剂量： 胰岛素泵本次餐前大剂量+本次餐前至下次餐前的基础输注量总和 睡前皮下注射中效胰岛素剂量： 睡前至次日早餐前的基础输注量总和,胰岛素泵转换胰岛素笔,一日四次注射 三次餐前短效胰岛素加一次睡前中效胰岛素方案,改为多次皮下注射需加10%20%的剂量,早餐前(短效)：（泵早餐前量+7am-12am基础量）再增加10%-20% （9+1.7*2+1.4*3）*（100%+10%）=18.26 中餐前(短效)：（泵中餐前量+12am-5pm基础量）再增加10%-20% （8.5+1.1*4+1.4*1）*