神经外科手术麻醉-2.ppt

神经外科手术的麻醉,娄底市中心医院麻醉教研室,教 学 目 的,常见神经外科手术的麻醉处理,颅内高压的常见原因及其相应处理,重点,麻醉对脑血流、脑代谢和颅内压的影响 颅内高压的常见原因及其相应处理 麻醉前评估、准备和麻醉方案确定,难点,（一）麻醉对脑血流、脑代谢和颅内压的影响,（二）颅脑手术前的麻醉评估,（三）颅内高压的常见原因和处理,（四）颅脑手术麻醉的注意事项,（五）常见颅脑手术的麻醉特点,(六)脊髓手术的麻醉特点,脑血流（cerebral blood flow,CBF） 占心输出量的12 15，正常脑组织50ml/100g/min 脑灌注压=平均动脉压颅内压（中心 静脉压） 脑血流=脑灌注压/脑血管阻力 脑血流量的自动调节范围50150 mmHg 缺氧和二氧化碳增高时的脑血流量增加，调节时间为30120 s,（一）脑血流、脑代谢和颅内压的生理学基础,脑血流量的调节,长时间过度通气对脑血流和脑脊液PH值的影响,脑是机体代谢率最高的器官 相当于全身氧耗量的20、平均3ml/100g/min 脑代谢率增加脑血流与之相应增加 依靠有氧代谢，能量储备有限，缺氧耐受差 影响因素有麻醉药、体温、抽搐等,脑代谢,正常为70200 mmH2O 颅内容物由脑组织、血液和脑脊液,颅内压,动脉血氧分压 平均动脉压 动脉二氧化碳分压 其他,影响颅内压的因素,静脉麻醉药 大部分以剂量依赖方式引起脑代谢率和脑血流共同降低 大部分静脉麻醉药能够保留自动调节功能和CO2反应性 GABA随着剂量的增加可出现酸血症致脑血管收缩，脑血流和颅内压下降，适合于颅内压升高或顺应性降低的病人 丙泊酚靶控输注是神经外科较理想的维持用药 氯胺酮是唯一增加脑血流和颅内压的静脉麻醉药：能增加脑血流60、增加脑代谢和脑血管对二氧化碳的反应性,麻醉对脑血流、脑代谢和颅内压的影响,吸入麻醉药 所有吸入麻醉药均有不同程度的脑血管扩张，使脑血流增加颅内压升高。 氟类吸入麻醉药物可降低脑代谢，而氧化亚氮作用相反，当颅内由气体存在时避免使用。 氟化类吸入麻醉剂增加脑血流，增加脑血流的次序为氟烷安氟醚异氟醚地氟醚七氟醚 高浓度会使自动调节功能减弱或消失，但对CO2的反应性仍然保持，给药前过度通气可降低颅内压的升高程度,吸入麻醉药浓度对脑血流量的影响,麻醉性镇痛药 一般认为单独应用对脑血流脑代谢和颅内压影响不大,肌肉松弛剂 不能同过血脑屏障，对脑血管无直接作用，对脑血流和脑代谢影响轻微，可通过血压和心率间接影响 司可林由于肌纤维收缩，可一过性增加脑血流和脑代谢增加颅内压,第二节 麻醉前评估和准备,神经系统检查 病人体征 影像学检查 手术方式 水电解质的变化 脱水 电解质紊乱 其他,术前评估,麻醉方法的选择,局部麻醉,全身麻醉,静脉麻醉,静吸复合麻醉,术前用药 不抑制呼吸功能和增加颅内压为原则 慎用镇静和阿片类镇痛药 通常应用巴比妥和东莨胆碱,麻醉药物选择原则 诱导快半衰期短蓄积少不发生麻醉后二次抑制 镇痛镇静强无术中知晓 不增加颅内压和脑代谢 不影响脑血管对二氧化碳的反应性 不破坏血脑屏障无神经毒性 对呼吸抑制轻苏醒快无药物残留,颅内压正常值：平卧位5-15 mmHg 颅高压： 15 mmHg 颅高压三联症 头痛 喷射性呕吐 视神经乳头水肿 颅高压分度 轻度15-20 mmHg 中度为20-40 mmHg 重度40 mmHg以上,颅 内 高 压 的 原 因,颅 内 占 位,体位缺氧、CO2蓄积、麻醉药物,脑 体 积 增 加,脑 脊 液 分 泌 和 吸 收 失 调,颅 腔 狭 小,脑 血 流 量 或 静 脉 压 持续增加,颅内高压的病理生理,治疗措施 药物措施 脱水剂 激素 高张液体 生理性措施 过度通气 低温疗法 脑室外引流,第四节 颅脑手术麻醉的注意事项,控制颅内压 麻醉诱导和维持平稳 避免缺氧和二氧化碳蓄积 合理应用脱水剂和皮质激素,选择合适的呼吸方式 一般使用机控呼吸，确保供氧和二氧化碳排出及过度通气 自主呼吸 依靠观察呼吸来了解病情但注意辅助 心功能不好病人防止增加心脏负担,控制性低血压 减少术中出血提供清晰的手术视眼 长时间低血压可导致脑缺血 低温技术的应用 全身低温并发症多局部低温难以控制一般不采用 特殊体位 变化体位时防止损伤气管导管脱出及气栓,输血输液 严格记录出入量据血压中心静脉压和尿量监测调整输液速度和种类 加强麻醉期间的监测 常规监测 中心静脉压 颅内压 呼气末二氧化碳分压,第五节 几种常见颅脑手术的 麻醉处理,常见的颅脑损伤 血肿 骨折脑肿胀 颅脑损伤病人的特点 多为急诊准备时间短 饱胃，反流误吸可能性大 多伴颅内压升高和意识改变多不配合 生命体征不稳随时发生呼吸心跳停止 伴全身多器官系统的损伤,麻醉处理 原则遵循维持脑灌注压以及降低颅内压和减轻脑水肿的总原则，对意识恢复延迟和吞咽反射减弱的病人，为控制颅内压和保持气道通畅，术后需气管插管和通气支持。术前意识状态有助于估计术后是否需拔管。,后颅窝手术特点 手术部位临近生命中枢风险大 手术操作常引起心血管不稳定（三叉神经、迷走神经、牵拉和旋转脑干） 术中常要求保留自主呼吸 手术时间长难度大并发症多死亡率高麻醉风险大,麻醉原则 诱导力求平稳防止颅内压增高 取坐位时手术防止气栓 常保留自主呼吸，当呼吸改变是应通知手术医师 当心率和心律变化时要考虑牵拉脑干的可能 术后保持头位相对固定，防止脑干移位,各种监测手段对静脉空气栓塞的敏感性,空气栓塞监测手段在动物实验中的比较,脑血管手术的麻醉处理 出血性脑血管疾病 高血压动脉硬化：避免血压波动、慎重降压 颅内动脉瘤：避免血压波动、控制性降压、夹闭后升压 脑血管畸形 缺血性脑血管疾病 颈动脉内膜剥脱术 颅内外动脉转流术,垂体瘤手术的麻醉处理 无功能垂体瘤按一般颅脑手术处理，瘤体大注意颅内高压 有功能垂体瘤，可发生困难插管，因此要做好困难插管的准备 开颅手术注意对脑组织的牵拉 经蝶窦手术拔管后防止出血进入气道,脑膜瘤手术的麻醉处理 血供丰富术中出血多，需控制性降压 麻醉力求平稳，防血压波动 病程长全身情况差，注意选择麻醉药物和调节麻醉深度 加强监测,脊髓手术的分类 肿瘤、脊髓受压和脊髓外伤 神经根刺激期、脊髓受压期和脊髓瘫痪期 病人的特点 低血容量和体位性低血压 瘫痪病人避免使用司可林 颈部骨折插管应在清醒状态纤维支气管镜下进行 自主神经和体温调节障碍,THANK YOU,Thank you for attention,课堂小结,第二十章 神经外科手术麻醉 第一节 麻醉对脑血流、脑代谢和颅内压的影响 一、 生理学基础 二、 麻醉对脑血流、脑代谢和颅内压的影响 第二节 颅内高压的常见原因和处理 第三节 麻醉前评估和准备 第四节 颅脑手术麻醉的注意事项 第五节 几种常见颅脑手术的麻醉处理 第六节 脊髓手术的麻醉,重点 1、常见神经外科手术的麻醉处理 2、颅内高压的常见原因，及其相应处理 难点 1、麻醉对脑血流、脑代谢和颅内压的影响 2、颅内高压的常见原因，及其相应处理 3、麻醉前评估、准备和麻醉方案确定,思考题,1、颅内高压的常见原因有哪些？应如何处理？ 2、颅脑手术麻醉的注意事项有哪些？ 3、颅脑损伤手术的麻醉处理有哪些？ 4、脑血管手术的麻醉处理有哪些？ 5 、一名脑出血的患者，60岁