糖尿病周围神经病变临床诊疗规范.ppt

糖尿病周围神经病变临床诊疗规范,2,糖尿病周围神经病变临床诊疗规范由 中国医师协会内分泌代谢科医师分会 组织撰写,3,专家组名单,起草专家 胡仁明 樊东升 专家委员会成员（按姓氏拼音排列） 崔丽英 樊东升 高鑫 郭晓慧 洪天配 纪立农 母义明 宁光 王毅 肖海鹏 邢小平 邹大进 周智广,4,内 容 Content,定义、流行病学及分型 病因、发病机制及病理学 诊断 处理,5,定 义 Definition of DPN,糖尿病周围神经病变 (Diabetic Peripheral Neuropathies，DPN) 是指在排除其他原因的情况下，糖尿病患者出现周围神经功能障碍相关的症状和(或)体征。,Andrew J.M. Boulton, MD, FRCP; Diabetic Neuropathies-A statement by the American Diabetes Association; DIABETES CARE, VOLUME 28, NUMBER 4, APRIL 2005,最多见为： 慢性远端对称性感觉运动性多发性神经病变 也即“狭义DPN”,6,DPN概述,渐进、隐匿的过程 病理改变与症状严重程度不一致 危害 增加足部受伤的危险 影响患者生活质量(感觉异常或痛性 神经病变),7,中华医学会糖尿病学分会在1991年1月2000年12月对24,496例DM患者的分析发现神经病占60.3%，1型44.9%，2型61.8%。 DM诊断10年内常有明显的临床糖尿病周围神经病变的发生，其患病与病程相关。 神经功能检查发现 60%-90% 的患者有不同程度的神经病变，其中 30%-40%的患者无症状。 在吸烟、年龄超过 40 岁以及血糖控制差的患者中神经病变的患病率更高。,流行病学 Epidemiology of DPN,中华医学会糖尿病学分会慢性并发症调查组; 1991-2000 年全国住院糖尿病患者慢性并发症及相关大血管病变回顾性分析; 中国医学科学院学报 第24卷第5期,8,糖尿病周围神经病变的分型 Classification of Diabetic Peripheral Neuropathy,远端对称性多发性神经病变 是糖尿病周围神经病变最常见类型 局灶性单神经病变 或称为单神经病变，可累及单颅神经和脊神经 非对称性的多发局灶性神经病变 同时累及多个单神经的神经病变称为多灶性单神经病变(或非对称性多神经病变) 多发神经根病变 最常见为腰段多发神经根病变 主要为L2、L3和L4等高腰段的神经根病变引起的一系列症状 自主神经病变 糖尿病自主神经病变(DAN)是糖尿病常见的并发症 可累及心血管、消化、呼吸、泌尿生殖等系统。,9,急性感觉性神经病变,少见 因血糖急剧波动而致，如DKA 胰岛素治疗致血糖波动过大引起者称为胰岛素性神经病变 主观症状严重、夜间加剧，客观检查无阳性发现,10,糖尿病周围神经病变的病因和发病机制 Pathogen and pathogenesis of Diabetic Peripheral Neuropathy,DPN的发病原因和发病机制尚未完全阐明 主要为代谢紊乱所导致的氧化应激、血管性缺血缺氧、神经生长因子（NGF）缺乏等 自身免疫因素、维生素缺乏、遗传和环境因素等也可能有关,11,12,糖尿病周围神经病变的病理改变 Pathology of Diabetic Peripheral Neuropathy,节段性脱髓鞘,轴突变性,常见的病理改变 是节段性脱髓鞘和轴突变性,有髓鞘 神经纤维,无髓鞘 神经纤维,13,病理生理改变,14,周围神经系统简图,15,糖尿病周围神经病的诊断,1.糖尿病病史 2.周围神经病的症状和体征 3.简单临床检查 4.神经电生理检测结果 5.皮肤神经活检,16,糖尿病周围神经病变的诊断 Diagnosis of Diabetic Peripheral Neuropathy,病史 糖尿病类型及病程 糖尿病家族史 吸烟史 饮酒史 既往病史 等等,17,糖尿病周围神经病变的诊断 Diagnosis of Diabetic Peripheral Neuropathy,症状及体征 远端对称性多神经病变：病情多隐匿，进展缓慢 主要症状为四肢末端麻木，刺痛，感觉异常，通常呈手套或袜套样分布，多从下肢开始，对称发生，呈长度依赖性。症状夜间加剧。 体格检查示足部皮肤色泽黯淡，汗毛稀少，皮温较低；痛温觉、振动觉减退或缺失，踝反射正常或仅轻度减弱，运动功能基本完好。 局灶性单神经病变：主要累及正中神经、尺神经、桡神经以及第、和颅神经，面瘫在糖尿病患者中的发生率也高于非糖尿病患者。大多数在数月后自愈。,18,糖尿病周围神经病变的诊断 Diagnosis of Diabetic Peripheral Neuropathy,症状及体征 非对称性的多发局灶性神经病变：起病急，以运动障碍为主，出现肌肉无力、萎缩，踝反射减弱，大多数会在数月后自愈。 多发神经根病变：腰段多发神经根变性发病多较急，主要见于下肢近端肌群受累，患者通常表现为单一患肢近端肌肉疼痛、无力，疼痛为深度的持续性钝痛，晚上为重，2-3周内出现肌肉萎缩，呈进行性进展，并在6个月后达到平台期。,19,糖尿病周围神经病变的诊断 Diagnosis of Diabetic Peripheral Neuropathy,症状及体征 自主神经病变： 心血管自主神经症状：直立性低血压，晕厥，冠脉舒缩功能异常，无痛性心肌梗死，心脏骤停或猝死。 消化系统自主神经症状：便秘、腹泻、上腹饱涨、胃部不适、吞咽困难、呃逆等。 泌尿生殖系统自主神经症状：排尿障碍、尿潴留、尿失禁、尿路感染、性欲减退、阳痿、月经紊乱等。 其他自主神经症状：如体温调节和出汗异常，表现为出汗减少或不出汗，从而导致手足干燥开裂，容易继发感染。另外，由于毛细血管缺乏自身张力，致静脉扩张，易在局部形成“微血管瘤”而继发感染。对低血糖反应不能正常感知等。,20,糖尿病患者每年必须进行远端对称性多神经病变的筛查，常用的检查方法有：针刺痛觉、温度觉、音叉振动觉（使用128Hz音叉）、双侧大拇趾跖侧的10-g单丝压力觉以及踝反射。 每年必须至少使用一项临床检查来检测神经病变，二项临床检查可以提高诊断率。,摘自： Standards of Medical Care in Diabetes2007 American Diabetes Association DIABETES CARE, VOLUME 30, SUPPLEMENT 1, JANUARY 2007,21,糖尿病周围神经病变的诊断 Diagnosis of Diabetic Peripheral Neuropathy,神经系统检查 筛查方法 痛觉：测定足部对针刺所引起的疼痛的不同反应 温度觉：根据不同温度的变化来测定足部对温度变化感觉的敏感性。 压力觉：常用Semmes-Weinstein单丝(5.07/10 g单丝)进行检测。 以双足拇趾及第、第跖骨头的掌面为检查部位(避开胼胝及溃疡的部位)，将单丝置于检察部位压弯，持续1-2秒，在病人闭眼的状况下，回答是否感觉到单丝的刺激，于每个部位各测试3次，3次中2次以上回答错误则判为压力觉缺失，3次中2次以上回答正确则判为压力觉存在。,10g单丝压力觉,温度觉,22,检查前的注意事项 房间温度控制在30左右，安静且放松 检查开始前患者在房间内无寒冷的感觉 检查时请避开胼胝或溃疡处 请尽量使患者说出其最真实的感觉,10g单纤维丝检查,23,结果评判一 保护性感觉正常 每个部位能正确感知3次中的2次以上者 保护性感觉缺失 每个部位错误感知3次中的2次以上 附注：此为2007年国际糖尿病联盟之评判标准，并且单足的3点中有1点缺失即可评判为缺失,10g单纤维丝检查,24,结果评判二 保护性感觉正常 10次检查中患者能感到8次以上 保护性感觉减弱 10次检查中患者只能感到1-7次 保护性感觉缺失 10次检查中患者感到0次 附注：此评判标准为密歇根筛查量表上的标准，建立在双足采用10点检查的基础上,10g单纤维丝检查,25,糖尿病周围神经病变的诊断 Diagnosis of Diabetic Peripheral Neuropathy,神经系统检查 筛查方法 振动觉：常用128Hz音叉进行检查。将振动的128Hz音叉末端置于双足拇趾背面的骨隆突处各测试3次，在病人闭眼的状况下，询问能否感觉到音叉的振动，3次中2次以上回答错误判为振动觉缺失，3次中2次以上回答正确则判为振动觉存在。 踝反射：根据踝反射情况分为亢进、减弱及正常，反映下肢深感觉的功能情况。,128Hz音叉振动觉,26,糖尿病周围神经病变的诊断 Diagnosis of Diabetic Peripheral Neuropathy,神经系统检查 神经电生理及形态学检查 神经电生理检查神经传导功能检查(NCV) 适用于经上述检查后高度怀疑DPN但尚未确诊的患者， 可评估周围有髓鞘的粗纤维神经传导电信号的能力，若神经髓鞘、朗飞氏结、轴索病变，则检查结果异常。 通常检测正中神经、尺神经、腓总神经、胫神经及腓肠神经等。 形态学检查 皮肤活检：为创伤性检查，多在临床研究中采用。 神经活检：为创伤性检查，多在临床研究中采用。,NCV,27,糖尿病周围神经病变的诊断 Diagnosis of Diabetic Peripheral Neuropathy,神经系统检查 其他诊断和评估方法 QST定量感觉检查 QST检查仪器具有多种感觉测量模式，其中轻触觉及振动觉可评估有髓的粗神经纤维功能，痛温觉可评估薄髓或无髓的小细神经纤维功能 VPT振动觉阈值测定 简便、无创、重复性好、患者顺应性好，临床上常以VPT 25伏特作为评判足溃疡风险的重要指标,28,糖尿病周围神经病变的诊断 Diagnosis of Diabetic Peripheral Neuropathy,神经系统检查 其他诊断和评估方法 神经功能评分：较详细全面，如密歇根评分法包括一份由患者完成的15个问题组成的症状问卷和一份简单的由医生完成的足部体检量表，多用于DPN的流行病学调查。 脊神经根的冠位MRI：疑为多发神经根病变者，可进行脊神经根的冠位MRI的T1加权像薄层（23mm）扫描检查，有助于鉴别诊断与确诊。,29,糖尿病周围神经病变的诊断标准 Criteria for the diagnosis of Diabetic Peripheral Neuropathy,明确的糖尿病病史； 在诊断糖尿病时或之后出现的神经病变； 临床症状和体征与DPN的表现相符； 以下5项检查中如果有2项或2项以上异常则诊断为DPN： 温度觉异常； 尼龙丝检查，足部感觉减退或消失； 振动觉异常； 踝反射消失； 神经传导速度(NCV)有2项或2项以上减慢 排除其它病变（如颈腰椎病变、脑梗、格林巴利综合征等）,30,诊 断,排除性诊断 VitB12缺乏症 甲减 酒精中毒 尿毒症 慢性炎症性脱髓鞘性多发性神经病变（CIDP） 局部因素：肿瘤压迫、炎症,31,糖尿病自主神经病变的诊断 Diagnosis of Diabetic Autonomic Neuropathy,糖尿病性心脏自主神经病变 目前尚无统一诊断标准 检查项目包括心率变异性、Valsalva试验(最长R-R间期与最短之比)、握拳试验(持续握拳3min测血压)、体位性血压变化测定、24h动态血压监测、频谱分析等。 其他糖尿病自主神经病变 目前尚无统一诊断标准， 主要根据相应临床症状和特点及功能检查进行临床诊断，多为排他性诊断。,32,糖尿病周围神经病变的预防 Prophylaxis of Diabetic Peripheral Neuropathy,控制血糖，纠正血脂异常，控制高血压。 加强足部护理 定期进行筛查及病情评价 全部患者应该在诊断为糖尿病后至少每年筛查一次DPN 对于糖尿病病程较长，或合并有眼底病变、肾病等微血管并发症的患者，应该每隔3-6个月进行复查,33,糖尿病周围神经病变的治疗 Therapy of Diabetic Peripheral Neuropathy,对因治疗：积极控制高血糖是防治DPN最根本和最重要的手段 血糖控制 神经修复：如甲钴胺 抗氧化应激：如-硫辛酸 改善微循环：如前列腺素E2 改善代谢紊乱：如醛糖还原酶抑制剂 其他：如神经营养 对症治疗：主要是针对疼痛的治疗 治疗顺序：甲钴胺和-硫辛酸传统抗惊厥药新一代抗惊厥药度洛西汀三环类抗抑郁药物阿片类止痛药等,34,糖尿病周围神经病变的治疗 Therapy of Diabetic Peripheral Neuropathy,控制血糖 2型糖尿病患者的视网膜病变、肾脏病变以及可能的神经病变通过降低血糖水平而有所改善，微血管并发症的总发生率降低2 5 % ，感觉神经功能减退的相对危险度( R R ) 降低4 0 % 即使良好的血糖控制也并不能完全改善神经功能 严格的血糖控制易引起严重低血糖，甚至出现昏迷、癫痫发作，还可能诱发急性疼痛性神经病变 寻找最佳的血糖控制速度非常必要,35,糖尿病周围神经病变的治疗 Therapy of Diabetic Peripheral Neuropathy,神经修复 神经损伤通常伴有节段性脱髓鞘和轴突变性，其修复往往是一个漫长的过程，如轴突变性的修复最长需要18个月 通过增强神经细胞内核酸、蛋白质以及磷脂的合成，刺激轴突再生、促进神经修复 常用药如甲钴胺,36,糖尿病周围神经病变的治疗 Therapy of Diabetic Peripheral Neuropathy,抗氧化应激 通过抑制脂质过氧化，增加神经营养血管的血流量，增加神经Na+-K+-ATP酶活性，保护血管内皮功能。常用药如-硫辛酸(ALA)等。 改善微循环 提高神经细胞的血供及氧供。常用药如前列腺素E2 (PGE2)、己酮可可碱、山莨菪碱、西洛他唑、活血化瘀类中药等。 改善代谢紊乱 通过可逆性抑制醛糖还原酶而发挥作用。新一代醛糖还原酶抑制剂(ARI)包括依帕司他等。 其他 如神经营养，包括神经营养因子、C 肽、肌醇、神经节苷酯(GS)和亚麻酸等。,37,糖尿病周围神经病变的治疗 Therapy of Diabetic Peripheral Neuropathy,对症治疗 甲钴胺和-硫辛酸：可以作为对症处理的第一阶梯用药。 传统抗惊厥药物：主要有丙戊酸钠和卡马西平 新一代抗惊厥药：主要有普瑞巴林和加巴喷丁 三环类抗抑郁药(TCA)：最常用阿米替林、丙米嗪 和选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRIs）西肽普兰等 阿片类止痛药：主要有羟考酮和曲马多等 局部止痛治疗：主要用于疼痛部位相对比较局限的情况 硝酸异山梨酯喷雾剂、三硝酸甘油酯贴膜剂可使患者的局部疼痛及烧灼感得到减轻 辣椒素可减少疼痛物质的释放 局部应用5的利多卡因贴片也可缓解疼痛症状,38,夏科氏关节病,1868 年法国医生Charcot (1825-1893) 首次详细描述了发生在脊髓痨患者中的一种关节病变 关节破坏严重，但活动无明显受限，且无明显疼痛为特点 感觉神经病变引起，又叫神经营养障碍性关节病,39,发生机理,自主神经功能障碍,血管扩张、血供增加,破骨细胞活跃 病理骨折 骨质疏松,周围神经功能障碍,失去保护性感觉 关节修复障碍,关节结构破坏、脱位,40,危害性,关节脱位 病理性骨折 足部结构破坏,足畸形、溃疡 致残、截肢,41,与足感染相鉴别（红、肿、热）,夏科氏关节 无溃疡伤口、皮肤完整 血糖控制良好 无淋巴结肿大 无疼痛 血供好 X线 骨折、碎骨、硬化,足感染 溃疡、伤口 血糖控制差 淋巴结肿大 疼痛明显 X线 骨质吸收、骨膜炎、软组织有气体,42,夏科氏关节 Eichenholtz分期,Dissolution 松解离散 Coalescence 融合 Consolidation 愈合重构,43,临床表现,起病隐匿， 主要表现关节肿胀和破坏非常明显，少有疼痛和关节活动受限 局部红、肿、热 抬高患肢10min，皮肤红缓解,44,临床分期,急性期 （相当于Eichenholtz分期松解离散期） 6 个月至1-2y 关节肿胀、积液和乏力 关节运动如故，不伴疼痛或疼痛轻微 无发热、 局部皮温稍升高 外伤骨折后，关节部位红肿加重，经长期外固定等治疗后仍未骨性愈合 关节骨一般仅轻度损害，或有半脱位，偶有完全性脱位 触诊时，可有触及到一袋碎骨的感觉,45,临床分期,慢性期（ Eichenholtz分期融合和愈合重构期) 患病2y以后 关节肿胀长年不退，或在反复运动损伤后时轻时重，以积液肿胀畸形逐渐演变为兼带积液的骨性畸形 关节不稳，常有异常运动，几乎都有脱位和半脱位 骨摩擦音和骨摩擦感明显 晚期由于韧带松弛，没有支架帮助很难行走 局部皮肤的温觉与痛觉缺失。可出现关节部皮肤损伤、关节内感染、骨折、出血等并发症,46,Front Foot,Calcaneus,Ankle,47,48,急性期处理,受累关节由于缺乏神经营养支配, 尽量不行手术治疗 可采取如下措施: 减少关节面承重，尽量减轻负重 早期利用支架保护病变关节, 能很大程度防止畸形发生 药物和其他治疗 二膦酸盐可能阻滞急性期Charcot关节病发展 可在严格无菌条件下行关节液抽吸术,49,晚期长期保守治疗无效可考虑行关节融合术和截肢术 因感觉功能障碍，骨融合术成功率很低 一旦决定实施，最好行加压融合,50,发表 Publication,糖尿病周围神经病变诊疗规范（征求意见稿） 中国糖尿病杂志. 2009;17(8):638-640,神经修复剂 在糖尿病周围神经病变中的应用 Treated with a remedy of repair nerves in Diabetic Peripheral Neuropathy,2019/6/24,52,弥可保是一种有效的神经修复剂 Methycobal is a effective remedy of repair nerves,弥可保能高浓度地转运入神经细胞的细胞器，从而促进核酸和蛋白质以及磷脂的合成，修复损伤的神经,容易高浓度转运入神经细胞细胞器 增强神经细胞内核酸和蛋白质的合成 促进髓鞘形成物质磷脂的合成 促进轴浆转运 促进轴突再生 加快突触传递的早期恢复 恢复被减少的神经传递物质-乙酰胆碱,理论依据,2019/6/24,53,弥可保是一种有效的神经修复剂 Methycobal is an effective remedy of repair nerves,病理研究显示：弥可保有效改善神经损害,Oonishi a. et. al.: Clinical Pharmacology.10 (2), p.247, 1979,直接证据,2019/6/24,54,弥可保是一种有效的神经修复剂 Methycobal is an effective remedy of repair nerves,弥可保有效缓解DPN患者的各种症状,上海多中心临床研究协作组 甲钴胺治疗糖尿病神经病变临床观察 中华内分泌代谢杂志1997 年11 月第13 卷第4 期 197-200,14.3,41,39,5.7,11,27,20,6,0,4,16,32,2,1,7,34,38,8,1,0,8,7,2,3,0,8,7,5,3,0%,20%,40%,60%,80%,100%,下肢自发性疼痛(n=64),上肢自发性疼痛(n=46),感觉减退(n=55),麻木(n=88),发热(n=20),