医疗临床：中晚期胰腺癌的非手术治疗概述.pptVIP

中晚期胰腺癌的非手术治疗概述,学习目标,掌握：胰腺癌的临床表现特点 胰腺癌的分类治疗 胰腺癌的治疗方案 了解：胰腺癌治疗手段的发展,胰腺癌发病情况,西方国家和我国的胰腺癌发病率呈逐年增高趋势 全身肿瘤第6位致死因 消化道肿瘤第2位致死因,欧美胰腺癌发病率,2.9,5.5,7.1,8.7,9.5,10.3,0,2,4,6,8,10,12,1920,30,40,60,80,90,中国胰腺癌死亡情况报告. 中华流行病学杂志 2003, 24(6):520,0,0.5,1,1.5,2,2.5,3,3.5,91,92,93,94,95,96,97,98,99,00,报告死亡率,矫正死亡率,标化死亡率,死亡率（/10 万人）,中国胰腺癌死亡率,发病率（/10 万人）,胰腺癌引发世人的关注,帕特里克斯威兹2009年死于胰腺癌 世界三大男高音之一的 意大利歌手 帕瓦罗蒂，因胰腺癌于2007年辞世,深受大众喜爱的香港艺人 沈殿霞，因胰腺癌于2008年病逝 政府要员社会名流 ,胰腺癌的临床表现特点,胰腺癌临床表现多样化，取决于癌瘤的部位、病程早晚、有无转移以及邻近器官累及的情况 临床特点是病程较短、病情发展快，早期症状多较隐匿而无特异性 胰头癌以腹痛、黄疸、上腹饱胀不适为多见 胰体尾癌则以腹痛、上腹饱胀不适、腰背痛为多见,胰腺细针穿刺抽吸细胞学检查 经内镜胰腺实质造影（） 选择性腹腔动脉血管造影 75Se-蛋氨酸胰腺扫描和超声显象图 正电子发射断层摄影（PET）,螺旋CT MRCP 超速磁共振成像（UMRI） 管腔内镜超声（IDUS） PTC 腹腔镜超声（LUS） 经口胰管镜,B-US,CT NMR,ERCP,EUS,胰腺癌临床诊断现状,胰腺癌临床治疗现状,临床确诊的胰腺癌多属中晚期，失去手术机会 早期诊断率 手术切除率低 10%20% 术后5年生存率 5 7080%的病人由于肿瘤无法切除必须通过非手术治疗来改善生活质量并延长生存期,胰腺癌称“癌中之王”! 已成为严重危害人类身体健康 和生命安全的主要病种之一! 本世纪亟待攻克的顽固堡垒,胰腺癌的分类治疗,胰腺癌患者根据疾病范围和临床分期可分为: 可切除胰腺癌（Resectable disease） 局部进展或不能切除胰腺癌（Locally advanced or unresectable pancreatic cancer） 已转移胰腺癌（Metastatic pancreatic cancer） 各类患者的预后、治疗目的和具体疗法均显著不同，应进行分类治疗,可切除胰腺癌的治疗,单纯根治性切除不能治愈胰腺癌，联合化疗或放化疗等辅助措施对抑制术后转移和复发、改善生存率至关重要。 术后辅助治疗: 7090%的根治术后胰腺癌患者出现局部复发和转移，故主张采用术后辅助治疗，其疗效和预后改善作用评价不一； 术前新辅助治疗：术前放疗可减低手术操作导致的肿瘤细胞种植；避免“无意义”的剖腹探查；术前放化疗可增加胰腺癌的切净率。,晚期胰腺癌的治疗,对于晚期不能切除的胰腺癌或转移性胰腺癌 化疗 放疗 联合放化疗 免疫治疗 靶向治疗 疼痛治疗,胰腺癌的化学治疗（单药治疗）,5-氟尿嘧啶（5-FU） 是第1个报道用于治疗胰腺癌的化疗药物，在吉西他滨问世前曾作为首选和基本药物治疗胰腺癌。 5-FU 联合其他药物用于胰腺癌术后辅助治疗的报道不多，仅就此类联合用药方案治疗晚期胰腺癌结果看，5-FU 单药与联合化疗的疗效相似而前者毒性更小 5-FU 单药用于多项欧美的胰腺癌术后辅助化疗临床研究,免费健康咨询,胰腺癌的化学治疗 （单药治疗）,吉西他滨（Gemicitabine) 1996 年，美国食品药物管理局（FDA）批准吉西他滨取代5-FU 成为胰腺癌治疗一线用药， 并被视为当前胰腺癌临床治疗的“金标准”。 Gemcitabine 作用机制 为药物前体，须在细胞内经脱氧胞苷激酶磷酸化成为Gemcitabine二磷酸(dFdCDP)和Gemcitabine三磷酸(dFdCTP)后才能发挥细胞毒作用，影响DNA合成和修复 。 Gemcitabine的放射增敏作用：研究发现Gemcitabine的放射增敏比可达1.71.8，并可持续2448小时；放射增敏作用随剂量和时间的增加而增强，最大效果以放疗前24h60h使用最佳，在低于血浆浓度1000倍时仍能产生放射增敏作用。,吉西他滨,一项比较吉西他滨与5-FU 对晚期胰腺癌患者生存率影响的期随机临床研究结果显示，患者接受吉西他滨治疗后1 年总生存率为18%，而5-FU 组仅2。 德国胰腺癌研究协作组（CONKO-001）结果显示，接受R0或R1根治术后进一步接受吉西他滨治疗3 年及5 年生存率为23.5%和16%， 显著高于单一手术组的8.5%和6.5%。,以吉西他滨（GEM) 为主的联合化疗,为进一步提高GEM 的疗效，人们尝试将各种化疗药物与GEM 联合。 一项荟萃分析分析了2002年2006 年间19 个共4697 例患者的随机对照研究，发现以GEM 为主的联合化疗比GEM 单药显示出生存优势。总生存率明显提高，降低死亡危险9% GEM 联合顺铂或卡培他滨的化疗效果一致优于单药。 而GEM 联合伊立替康或氟尿嘧啶的治疗是否优于单药，其各研究结果并不一致。,非吉西他滨（GEM）方案,尽管GEM 成为了胰腺癌的治疗首选，但疗效的提高极其有限，人们仍积极地对新的药物及方案进行探索，以期进一步提高疗效 Folfirinox 方案（草酸铂85mg+伊立替康+亚叶酸钙+5-Fu） DI 方案（多西他赛+伊立替康） 疗效还有待于更多的循证医学证据的支持。,医学百事通，免费健康咨询,胰腺癌的区域化疗,由于全身化疗疗效尚不理想，且部分进展期胰腺癌患者难以耐受全身化疗，故国内外有学者尝试区域性化疗治疗局部进展胰腺癌 经导管动脉化疗（TAC）：TAC分为腹腔干动脉灌注化疗（CAI）、肠系膜上动脉灌注化疗（SMAI）和肝动脉栓塞化疗（用于治疗胰腺癌肝转移灶）。 TAC抑制胰腺癌的可能机制：TAC使肿瘤局部维持较高血药浓度；血管栓塞可减少肿瘤血供，促进肿瘤坏死和减少转移；术前TAC对进展期胰腺癌的治疗作用有助于提高手术切除率；术后TAC则可杀灭体内残留的肿瘤细胞，控制肿瘤的局部复发和转移。,胰腺癌的联合放化疗,是无法手术的胰腺癌患者的主要治疗手段。 5-FU联合常规外放疗。接受该治疗方案患者的1年和2年总生存率分别为40%和20%，中位生存期约11 个月。 作为放疗增敏药物，吉西他滨联合外放疗的疗效已获相关临床研究结果支持 虽然同期联合放化疗较单一治疗对不能手术的胰腺癌更具疗效优势，但因胰腺部位深且邻近重要脏器，针对胰腺癌的放疗剂量较为局限，通常介于4554 Gy。高剂量的常规外放疗（包括3D-CRT）在同期使用吉西他滨化疗时可能导致严重的毒副作用。 放疗剂量的限制目前被认为是胰腺癌辅助放化疗疗效不佳的主要因素之一。,放射性粒子对胰腺癌的临床疗效,放射性粒子植入可持续释放射线达到最大限度地杀伤肿瘤细胞的作用。 在胰腺癌治疗中使用最多的是碘-125。 国外已研究组对98例无法手术切除的胰腺癌患者行碘-125粒子治疗， 反应率为45， 疼痛缓解率65，中位生存期7个月，其中T1N。组的中位生存期达l8.5个月。 金震东等在EUS引导下定向植入放射性碘-125粒子治疗10例胰腺癌， 结果显示植入术均安全完成，认为EUS引导下定向植入放射性粒子安全、 可靠， 并发症少， 值得推广。,胰腺癌放射粒子治疗效果,Pre-implantation,Post-implantation,胰腺癌的靶向治疗,新近出现的胰腺癌分子生物学已引起了大家的浓厚兴趣。目前有许多分子缺陷被证实与肿瘤生长、耐药、侵袭和新生血管生成密切相关，其分子靶点也被鉴定清晰。,具有潜在作用的分子靶点及新型药物,胰腺癌的靶向治疗,分子靶向药物用于胰腺癌根治术后辅助治疗尚无前瞻性研究报道， 表皮生长因子受体酪氨酸激酶抑制剂（EGFR-TKI）厄洛替尼（erlotinib）联合吉西他滨治疗晚期胰腺癌，较吉西他滨单药治疗可显著提高1年总生存率（24%比 17%），但中位生存期（6.36 个月比 5.91 个月）和无病生存期（3.75 个月比 3.55 个月）的改善并不明显。 厄洛替尼联合吉西他滨基础上加用 VEGF 单克隆抗体贝伐单抗（bevacizumab）治疗转移性胰腺癌的期随机临床研究（AVITA 研究）结果显示，贝伐单抗联合厄洛替尼和吉西他滨虽可延长晚期胰腺癌患者的中位无进展生存期近 4 周，但未能显著延长总生存期。,胰腺癌的疫苗,胰腺癌疫苗逐渐成为胰腺癌非手术治疗研究的一个部分 Laheru 等报告了转染 GM-CSF的同种异体胰腺癌疫苗治疗胰腺癌的 期临床研究结果。60例胰腺癌术后的病人接受两种胰腺癌细胞疫苗治疗 ，同时给予 5 - FU持续静脉滴 注和放疗。1年和2年存活率分别是 88和76。主要副反应是注射局部皮疹。 尽管这只是一些初步研究 ， 但较现有的辅助治疗效果而言较为乐观。,胰腺癌的疼痛治疗,30%40%的胰腺癌患者以疼痛为首诊病因，几乎所有的胰腺癌患者在病程中都会体验到不同程度的癌痛，癌痛控制已成为患者的第一需要和构成胰腺癌姑息治疗的重要组成 胰腺癌所致疼痛主要是由于肿瘤直接浸润胰腺周围的神经纤维，部分是由于胆胰管内压力增高所致。与其他肿瘤癌痛一样，有效缓解疼痛，减少躯体症状，限制镇痛药物的不良反应，不良心理反应降至最低和最大限度提高生存质量为胰腺癌疼痛治疗的理想目标,数字疼痛程度分级法（NRS) 从0到10数字，表示从无痛到最剧烈疼痛，由患者自己圈出一个数字，以表示患者的疼痛程度。 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 无痛 最剧烈疼痛,胰腺癌的疼痛治疗,胰腺癌及其并发症的综合治疗：如手术、放疗、化疗、内镜介入和高强度聚焦超声治疗等； 药物镇痛：简单无创、使用方便和疗效佳，是控制胰腺癌疼痛的重要方法和基础措施； 心理干预和抗抑郁治疗； 如药物镇痛无效，顽固性癌痛可采用腹腔神经节阻滞、自控镇痛疗法等。,胰腺癌疼痛的药物镇痛治疗,对待癌痛及其治疗方案的错误和正确观点,EUS引导下腹腔神经节阻滞术,Abedi M, et al. J Clin Gastroenterol, 2001, 32(5):390-3,缓解症状,84% 病人短期内可止痛 需要反复重复注射,腹腔神经节位于 T12L2水平 腹主动脉左前,胰腺癌的内镜治疗,胰管并胆管狭窄 ERBD+ERPD,胰腺癌的内镜治疗, 十二指肠狭窄梗阻,Singer SB, et al. Can Assoc Radiol J, 2000, 51(2):121-9,胰腺癌的内镜治疗,展 望（1）,胰腺癌是目前临床上最为棘手的肿瘤之一，由于起病隐匿，进展极快，所以在明确诊断时多已为进展期或发生远处转移，早期发现并手术根治在目前可能性极低。 化疗药物的使用是现今临床上治疗进展期胰腺癌的主要手段， 吉西他滨的一线使用提高了化疗的有效率， 改善了患者的生活质量并延长了生存期。 但由于经过体内代谢和胰腺癌本身存在缺乏血供的特性等诸多原因， 临床化疗的研究进展较为缓慢