肝炎重症化防治研究进展桂林发表.ppt

乙型肝炎重症化防治研究进展,王宇明 第三军医大学西南医院 感染病专科分院 全军感染病研究所 国家感染病学重点学科,乙型肝炎重症化研究的必要性,出生率高峰期的感染人群（含重症化病人）不断进入发病期 大多数感染病科住院病人中CHB占80%以上，高黄疸的重症化比例可达70%以上 民众饮酒和用药频率增加，均为CHB重症化促发和加重因素 OTLx者中大部分属ALF和CLF病人，移植前后大量内科问题仍待解决 NAs停药所致肝炎突发已成为重型肝炎的重要原因 交叉耐药的防治将成为失代偿性肝硬化病人亟待解决的课题,肝炎慢性化：病毒和免疫维持相对平衡轻度炎症反应 肝炎重症化：病毒、免疫反应在宿主遗传背景限制下发生极端改变剧烈炎症反应，是认识发病机制最佳窗口期,感染病专科分院感染病研究所 研究策略,病原体变异,生物人工肝,内 容,APASL慢加急性肝衰竭（ACLF）共识 发病机制研究进展：病毒因素 发病机制研究进展：宿主因素 治疗：综合对症和抗病毒治疗 总结和展望,APASL慢加急性肝衰竭（ACLF）共识,正常肝脏,失代偿,器官衰竭,肝功能逐渐恶化,死亡或 肝移植,急性打击,慢性肝衰竭的急性打击,时间(年),正常肝脏,失代偿,器官衰竭,肝功能逐渐恶化,死亡或 肝移植,急性打击,慢加急肝衰竭的结局,恢复到基线,死亡或肝移植,时间(年),慢性肝损害,急性肝损害,慢性肝损害,急性肝损害,急性和慢性肝打击,急性肝损害为主,慢性肝损害为主,共识：ACLF肝衰竭的定义,在慢性肝病（先前诊断或未诊断） 基础上，因急性诱因作用，临床表现为黄疸和凝血障碍，4周内并发腹水和/或肝性脑病,图 慢加急肝衰竭的组成、致伤因素、 发病机制及症状图解,脂肪肝,非酒精性肝病,慢性肝炎,无症状肝硬化 (未诊断),肝硬化 (已诊断),失代偿肝硬化,肝炎病毒,非肝炎病毒,细菌感染 (脓毒血症),酒精及其他毒物,静脉曲张出血,HBV突破,黄疸？ (是否必须?),胆红素水平?,首发症状? 失代偿症状?,2、4、6、12周?,腹水? 肝性脑病? 肝肾综合征?,静脉曲张出血?,慢性肝病的组成,急性致伤因素,ACLF“肝衰竭”发病机制和症状,APASL慢加急性肝衰竭共识仍未出台：问题,参加人员缺乏代表性（如我国参与不多） 有关ACLF定义和分型诊断中尚存在众多争议，包括原有肝病程度、起病时间、T.Bil和PTA水平等，尚未达到共识 ACLF不可能与其他肝衰竭割裂开来研究,慢性肝衰竭（CLF）分型是否应当设立？,有急性必然有慢性，二者都是客观存在的实体 如果不设立易误将其归入肝衰竭的其他分型（如ACLF） 设立CLF分型有助于保持肝衰竭的完整性,我院323例急性肝衰竭的病因构成分析,我国急性肝衰竭主要由病毒性肝炎引起,Zhang N, et al. Annual Conference of APASL, Hong Kong, 2008,图 649例各型肝衰竭患者的生存曲线,Zhang N, et al. Oral presentation at the Annual Conference of APASL, Kyoto 2007,表 肝衰竭的分型,肝衰竭诊治指南, 2006, 8,PTA 40%；CLF：T.Bil171mol/L,Classification of Liver Failure,Acute Liver Failure (ALF) Encephalopathy within 8 wks of onset disease Acute-on-Chronic Liver Failure (A-CLF) precipitated by sepsis, bleeding, alcohol Chronic decompensation (CLF) progression of end stage liver disease Clinical manifestations similar encephalopathy, jaundice, hepatorenal syndrome, systemic vasodilatation, but differences in severity & in patho-physiol. disturbance,新方案的优点,符合国内外学者的最新认识 以肝细胞坏死为主者可归入ALF或SALF - 二者以2周为界 以肝功能失代偿为主者可归入ACLF或CLF - ACLF：慢性肝病基础上出现急性肝功能失代偿 （T.Bil171mol/L） - CLF：终末期肝病基础上出现慢性肝功能失代偿 （T.Bil171mol/L ）,发病机制研究进展 病毒因素,病毒因素与重症化关系的证据,长期随访证实HBV DNA水平与重症化关系密切 已证明核苷类防治乙型重型肝炎有效 经证实HBV基因型和基因变异与重症化相关 在免疫抑制诱导性急性肝衰竭中发现HBV过度复制加宿主免疫麻痹,HBV基因型和基因变异与重症化的关系,HBV前C/C基因变异 PreS2变异 HBV基因型 - C型比B型更容易引起严重的肝损害 - Bj亚型在重型肝炎患者中更为常见,Ozasa A, et al. Hepatology. 2006, 44: 326-334,图 暴发性肝炎（FH）和急性自限性肝炎的组成情况,注：Bj：B型日本型；Ce：C型东亚型,Ozasa A, et al. Hepatology. 2006, 44: 326-334,急性HBV感染的影响因素,年龄34岁，年龄大者易发生重症化，且男性比女性少见 Bj亚型多见，Ae亚型少见 HBeAg（-）多见，HBeAg（+）少见 G1896A变异、或G1762T/G1764A共变异多见 总胆红素10mg/dl多见,Ozasa A, et al. Hepatology. 2006, 44: 326-334,急性HBV感染的结局,急性HBV感染后，HBV持续感染少见（13%） HBV/Ae亚型感染者比其他亚型感染者更容易发生持续感染 医院内感染者更易发生暴发性临床结局,Ozasa A, et al. Hepatology. 2006, 44: 326-334,特殊重型乙型肝炎发病机制- 免疫抑制诱导性急性肝衰竭 （纤维淤胆性肝炎）,引起严重全身性免疫抑制的情况,器官移植而使用糖皮质激素、硫唑嘌呤、环孢菌素A（CsA）等强力全身免疫抑制剂时 淋巴瘤接受免疫重建治疗 AIDS终末期全身免疫系统功能崩溃时 因患急性淋巴母细胞性白血病等恶性肿瘤而接受全身高强度化疗时 其他可引起全身免疫抑制的情况,Meuleman P, et al. J Virol, 2006, 80(6):2797-2807.,发病机制,严重全身免疫抑制是FCH/免疫抑制诱导性急性肝衰竭发生的必备前提 HBV的直接致肝细胞病变作用是本病发生的最主要的机制 - HBsAg和HBcAg的直接致细胞病变作用,Meuleman P, et al. J Virol, 2006, 80(6):2797-2807.,图 化疗后HBV再活动,暴露后的时间（周）,Meuleman P, et al. J Virol, 2006, 80(6):2797-2807.,实际上可有免疫反弹或免疫麻痹两种情况,为什么处于免疫耐受期的HBV携带者无上述病变过程？,免疫耐受免疫麻痹 免疫耐受：病毒与宿主处于相互制约和平衡状态 免疫麻痹：宿主对病毒失去了制约作用,重庆地区CHB病人HBV DNA载量基因型（基因亚型）的研究,ZHOU Xia，Wang YM. on publication,Hepatocelluar carcinoma-HCC Liver cirrhosis-LC Chronic severe hepatitis B-CSHB,Fig. 1 The mean value of HBV DNA level in three groups,ZHOU Xia on publication,Fig 2 HBV DNA level in HBeAg(+) and HBeAg(-) pts,ZHOU Xia on publication,Fig.4 Genotype distribution of CHB, CSHB, LC and HCC pts,Hepatocelluar carcinoma-HCC Liver cirrhosis-LC Chronic severe hepatitis B-CSHB Chronic hepatitis B-CHB,ZHOU Xia on publication,Fig.5 Subgenotype C in CHB, CSHB, LC and HCC pts,Hepatocelluar carcinoma-HCC Liver cirrhosis-LC Chronic severe hepatitis B-CSHB Chronic hepatitis B-CHB,ZHOU Xia on publication,小 结,重庆地区CHB病人HBV DNA载量从高到低依次为肝硬化、CSH和HCC HBV 基因型主要为B型，其次为C型 B、C型混合以重型多见 CSH病人基因亚型主要为Ce型，但4组病人未见统计学差异,ZHOU Xia on publication,HBV准种研究,Target sequence: 394 bp. located in the Rt region of the polymerase gene in HBV genome All known mutation loci associated with nucleoside analog resistance were included,Fig. Nested-PCR for the amplification of P Rt sequence,Xia J, et al. Oral presentation at the Annual Conference of APASL, Kyoto 2007,常规测序方法不能准确反应准种组成及演变消长情况 限制性片段长度多态性分析、探针等方法只能判断点突变的存在与否 现有方法难以明确“单株多耐”和“多株单耐”及其准种的具体组成,单株多耐：,多株单耐：,多种、长期和广泛核苷类似物干预改变了患者体内HBV准种,Liu L et al. Oral presentation at the Annual Conference of APASL, Kyoto 2007,Patient I,Dynamics of serum HBV DNA, ALT and HBV quasispecies population,Liu L et al. Oral presentation at the Annual Conference of APASL, Kyoto 2007,VM breakthrough,Quasispecies memory,发病机制研究进展 宿主因素,发病机制研究进展 宿主因素：免疫和非免疫因素,发病机制研究中的主要假说,Dudley假说（1972）：细胞免疫机制 Almeida-Woolf假说（1969、1976）：HBV抗原-抗体复合物（体液免疫反应） 以CTL为中心的细胞免疫 非免疫发病机制 - TNF - IFN- - 一氧化氮(NO) - CC-化学趋动因子(CC chemokines) - 内毒素 - 肝细胞再生功能受损,重型肝炎发病机制（20世纪认识）,急性重型肝炎 - CTL反应：强烈的T细胞毒反应 - Arthus反应：超量抗-HBs与HBsAg 形成免疫复合物 亚急性重型肝炎和慢性重型肝炎 - 非免疫发病机制：内毒素-细胞因子 轴-肝损伤假说,急性感染及恢复,慢性感染,B细胞,一过性,TH细胞,B细胞,CTL,抗HBs,细胞内病 毒被清除,细胞因子,细胞外病 毒被清除,极低频率,TH细胞,CTL,无抗HBs,细胞内病 毒持续存在,细胞外病 毒持续存在,Th0/Th2细胞因子,图 急、慢性HBV感染的免疫应答过程,Lebray P, et al. J Hepatol, 2003,39:S151,图1 病毒性肝炎的可能转归：取决于Treg细胞在肝内的移行 Treg可保护宿主，免于自身免疫病，并启幼细胞免疫应答,A: 在T效应细胞（CTL）已经启动，并造成ALT增高，炎症反应之后，Treg开始准备作出调整 B: 如果Treg渗入肝过早，可抑制T效应细胞导致病毒复制和感染持续 C: 如果Treg渗入肝过迟，T效应细胞已产生自我损伤,结论：低病毒复制可能代表宿主病毒及Treg之间的妥协,Nature Immunol. 2008,HBV重症化易感基因,HLA - DR B1*1302 、-A30、-DQA1*0501 甘露糖结合蛋白（MBP） 维生素D受体 TNF- - 启动子区-1031C、-863A、 TNF-B2变异 IL-10启动子区变异 ESR1,系统性发掘了中国人群中5个基因的单核苷酸多态性，证实了ESR1基因多态性与慢性HBV感染相关肝病的遗传关联,Hepatology 2004; 40(2): 318-326 (SCI, IF = 10.416, Editorial comment see 284-286) Gastroenterology 2006; 130(6):2001-2006 (SCI, IF = 13.1) Hepatology 2004; 40(4)S1: 528A-529A Hepatology 2005; 42(4)S1: 383A Gastroenterology 2008 in press,CXCL10 及IL-10基因变异与 HBV感染者的疾病进展研究,Deng G, et al. Gastroenterology 2008; 134(3): 716-726 Yan ZH, Wang YM, et al. unpublished data,图 CCR5的免疫调节 功能在肝毒性作用中作用的假设,Ajuebor MN，et al. Hepatology. 2006, 44:275,GVHD：移植物抗宿主病,HBeAg通过对免疫系统的作用 而导致HBV感染持续存在,Th1主导的免疫应答: 在清除HBV感染中起到重要作用,Th2主导的免疫应答: 导致HBV感染慢性化,CD,4,+,T,Th1,Th2,IFN,-,IL,-,2,TNF,-,IL,-,4 IL,-,5,IL,-,10,HBeAg,Fas-FasL,HBV感染的肝细胞,HBeAg,Roitt-Brostoff-Male. Immunology 6th Edition. 2001. Ferrari, et al. J Hepatology 2003; 39: S36-S42.,CXCL10 基因变异与 HBV感染者的疾病进展研究,IFN-可诱导蛋白称 IP-10 （10 kDa）, 其配体为CXCL10，在CTL 应答中是一种重要的化学趋化因子 CXCL10 通过与C-X-C 基序的受体3（CXCR3） 结合，对活化的CTL及NK 细胞起化学吸引作用 初步发现CXCL10变异与肝损伤及疾病进展相关,Deng G, et al. Gastroenterology 2008; 134(3): 716-726,Genomic location of SNPs identified in the human CXCL10 gene,G-201A polymorphism is associated with disease progression in HBV carriers,Deng G, et al. Gastroenterology 2008; 134(3): 716-726,G-201A 是CXCL10基因区的调节性SNP,Deng G, et al. Gastroenterology 2008; 134(3): 716-726,Serum CXCL10 levels in patients with hepatitis B,Deng G, et al. Gastroenterology 2008; 134(3): 716-726,Serum CXCL10 level in a pts with moderate hepatitis B,Deng G, et al. Gastroenterology 2008; 134(3): 716-726,Deng G, et al. Gastroenterology 2008; 134(3): 716-726,Serum CXCL10 level in a patient with ACLF,CXCL10 expression in the liver of a HBV carrier with ACLF,Deng G, et al. Gastroenterology 2008; 134(3): 716-726,小 结,CXCL10基因区的调节性SNP G-201A 在CTL 应答中是一种重要的化学趋化因子, 与HBV感染者的疾病进展相关 不同程度的CHB患者血清及肝组织均见CXCL10 的明显增高，血清CXCL10 水平与肝炎炎症程度显著相关 IL-10基因区的调节性SNP 592A/C和819T/C与HBV相关ALF的发生显著相关,Deng G, et al. Gastroenterology 2008; 134(3): 716-726 Yan ZH, Wang YM, et al. unpublished data,肝衰竭的治疗,内科治疗手段：支持疗法,血浆 前列腺素E1（PGE1） 氨基酸制剂（门冬氨酸-鸟氨酸） S-腺苷蛋氨酸（思美泰） 甘草酸制剂 还原型谷胱甘肽 必需磷脂酰胆碱 门冬氨酸钾镁,内科治疗手段：特异疗法,抗病毒治疗：核苷类（磷胛酸钠已趋于淘汰） 免疫调节治疗：免疫增强（T1）与免疫抑制（激素） 氮乙酰半胱氨酸（NAC）：对乙酰氨基酚等所致肝衰竭（适应证正在扩展） 水飞蓟素：毒蕈中毒等所致肝衰竭,图 215例经拉米夫定治疗的慢性重型乙型肝炎生存曲线,Zhang N, et al. Oral presentation at the Annual Conference of APASL, Kyoto 2007,图 CHB肝移植前后的抗病毒治疗,Terrault N, et al. Liver Transpl, 2005, 11: 716-732,状态,HBIG IV以维持滴度500 IU/L*,10 000 IU HBIG IV,OLT前,核苷类 4周（通常36月） LAM耐药者用ADV、ETV 或替诺福韦,无术前抗病毒治疗,HBIG IV或IM以维持 抗HBs 100150 IU/L （第1周 500 IU/L） 加用LAM、ADV或新核苷类,OLT术后,术后第1周,OLT 无肝期,核苷类,HBsAg（+） HBV DNA（+）,HBsAg（+） HBV DNA（-）,OHBIG IV或IM以维持 抗HBs100150 IU/L （部分可中止治疗或行疫苗接种） 加用LAM、ADV或新核苷类,图1 术前HBV DNA阳性和阴性者肝移植