论新农村医疗保险现状与改革对策

浅谈新农村医疗保险现状与改革对策 -以皇图岭镇为例 一、引言新农村医疗保险的实施可以说是中国医疗保障改革迈出的重要一步，但是中国的医疗保险制度是在市场诸体系尚未完善的背景下引入的，目前尚处于初创阶段。因而难免有着种种的缺陷和不足。 本文以皇图岭镇为例，以数据和实例为证描述现今新农村医疗保险的现状与令人担心的问题，主要有：农村居民对新农村医疗保险的态度与期望，新农村医疗保险初始设计上的缺陷；实施制度中的不足；新农村医疗保险实施的矛盾；新农村医疗保险费用的约束机制与道德风险的规避； 本文试图从多个方面来描述新农村医疗保险的现状与遇到的困难，作者结合国外的一些医疗保险改革的一些经验，找出完善新农合的对策与办法。 二、方法本项研究采取的是调查研究，对皇图岭镇1115户进行入户调查，涉及人口5551。本次调查采用的是封闭式问卷与开放访谈法相结合的方式进行了为期10天的农村调查。这项研究的样本是在皇图岭镇随机走访1115户家庭，对1115个家庭成员进行的问卷调查，因而调查对象100%为农村户口，在走访过程中，有遇到居住在乡镇城镇户口居民全部去掉，共回收问卷1161份，其中有医院的访谈记录46份，样本回收率为90%以上，因而有把握地说，由着些样本所取得的数据能够推论到皇图岭镇的全体农村户口居民。本文所考察的是各种因素与农民对新农村医疗合作保险的态度、期望的影响。调查问卷中所考察的自变量有：农民的年龄状况。农民的文化程度。分为小学及以下、初中、高中、大专及以上，直接可从问题2中获得农民的经济水平状况，根据的是被调查者的自我评价，如您认为您家庭的经济水平在您所处的村组的属于：上等；中等偏上；中等；中等偏下；下等。家庭成员的健康状况。其中样本的内容的频数分析如下： 1.1、被调查者的年龄结构表NValid1104 Missing12Mean1963.00Median1963.00Mode1963Minimum1920Maximum1993本次调查的年龄最大的出生于1920年，也就是90岁，最小的年龄的出生于1993年，年龄17岁。平均年龄47岁，中位数47岁。 1.2被调查者的文化程度分布图 由上图可知，本次被调查者多集中与初中文化水平，其次是小学，大专以上文化者最少 1.3被调查者的收入分布表 您认为您家庭的经济水平在您所处的村组属于您家庭在2009年内总收入大致为NValid11031011 Missing13105Mean3.223.40364Median3.002.00000Minimum1-2.000Maximum5200.000由上表所知被调查的农村居民平均收入大概为3.4万元左右，在村里面大多处于中等经济水平状况样本的被调查者的基本信息状况如上，但本次调查也存在着些许缺陷，如在了解被调查者的收入状况时，只能让被调查者自我评价，以及大概了解一下家庭的总收入，难免会有存在“不露富”等情况存在，因而也会与实际情况相偏差等情况。这是本次调查的局限所在。 三、结果与分析1.农村居民对新农村合作医疗保险的态度与期望农民对新农村合作医疗的评价，与期望是直观的了解新农村合作医疗的实施现状与成功与否的最直接表现。因而我们首先从资料中获取农村居民的评价与态度，见表如下： 3.1农民对新农村合作医疗保险的总体评价 FrequencyPercentValid PercentCumulative PercentValid很不满意635.65.85.8 较不满意17615.816.222.0 一般44139.540.662.6 较满意35031.432.294.8 很满意565.05.2100.0 Total108697.3100.0 MissingSystem302.7 Total1116100.0 由上表可见，39.5%的农民对新农村合作医疗保险评价一般，31.4%的农民对新农合较满意，很满意仅占到5%，但总体而言一般，比较满意和很满意总和占到75.9%.也就是说绝大多数农民在新农合问题上持一般的折中态度。据笔者分析，大多数农民都认为新农合虽然比较以前有了很大的进步，政府也试图花了很大力气来改变农民的现状，这一点农民还是能够体会的到，有表为证：当我们在调查到说，您是否感到农民的地位有很大提高时，如表所示：3.2农民的地位是否提高 FrequencyPercentValid PercentCumulative PercentValid很不认同746.66.96.9 比较不认同17715.916.523.4 一般36232.433.857.2 比较认同36232.433.891.0 很认同978.79.0100.0 Total107296.1100.0 MissingSystem443.9 Total1116100.0 由上表可知，41%的农民赞成农民的地位提高了，仅有22%的农民表示不认同这种观点。但是大多数农民对新农合持一般态度，也说明了，新农合依然让农民感到失望和不如预期。从造成农民的失望的原因来看，笔者认为新农村合作医疗保险的遇到的三大矛盾：第一，低水平筹资与高期望回报的矛盾。在我们设计问卷时假设了A，B，C三个地区其中A地区筹资10元，各级财政补助40元，封顶费1万，住院起付线 乡100，县300，县以上800，住院报销比例 乡60，县50，县以上30；B地区农民个人筹资80元，各级财政补助170，封顶费6.5万，住院起付线 乡300，县300，县以上800，住院报销比例 乡55%，县以上45；C地区筹资120元，各级财政补助480元，封顶费7万，住院起付线1300，住院报销比例55%。在调查后得出的结论如下表：3.3农民最喜欢的地区 FrequencyPercentValid PercentCumulative PercentValidA地区51546.161.561.5 B地区11910.714.275.7 C地区20418.324.3100.0 Total83875.1100.0 Missing91.1 System27724.8 Total27824.9 Total1116100.0 如表所示，46.1的农民表示喜欢A地区，尽管A地区相较B和C的报销比例，报销封顶线要低的多，但是农民期望的是低筹资水平。 但是另一方面在对农民对新农村合作医疗的期望调查时发现，75.9%的农民希望扩大报销比例，70.1%希望提高报销封顶线，74.1%希望扩大财政补贴。第二，高覆盖参保与低覆盖受益的矛盾，据调查小组了解到皇图岭镇的新农合参保率为98%以上，而从我们回收的问卷来看，参保率也在99%以上。但是有过报销记录的仅为56.9%，报销费用总共合计51万左右，但是农民的医疗总花费大约为313万左右，也就是说这个报销收益面是56.9%里面的60%的费用，一估算下来，受益面却是很窄。 第三，高运作成本与低运作效率的矛盾，县、乡镇两级经办机构的农村合作医疗管理任务越来越繁重，与目前经办机构的人员少及工作经费不足的问题，已成为当务之急。2，新农村合作医疗的制度缺陷分析（1）以家庭为单位参加新型农村合作医疗的参与原则，忽视了农民家庭成员身份分化的现实，降低了制度的目标覆盖率。据统计，目前我国农民工数量超过1亿人。对绝大多数农村家庭而言，外出打工只是部分家庭成员的行为；换言之，中国的工业化进程使农村家庭成员身份发生分化：部分家庭成员长期居住在城市，从事第二、第三产业，成为事实上的城市人口；另一部分家庭成员则留在农村，从事农业生产，保留农业人口特征。因此，在一个农村家庭内部，其成员的生产方式、生活方式、居住地区完全不同，身份特征发生分化。而新型农村合作医疗以家庭为单位参加的要求，忽视了农民家庭成员之间这种身份分化的现实，导致新制度部分目标人群无法进入制度体系。以皇图岭镇为例，调查涉及5551个家庭成员，约有1700多人在外打工，占到30%的人口比重。此外，以家庭为单位的参加原则与我国城市化、非农化的发展趋势相背离，并将导致城市化发展进程的滞后。据测算，如果该原则得到持续贯彻，短期内将会使我国城市化率降低2个百分点。另外，外出打工人员离家一般较远，回去得花一定的费用，一旦他们得了病，通常情况下不是回家治病，而是就地医诊。因为合作医疗指定了乡镇和县医院，转院或报销需经乡里同意，这样不仅耽搁时间，又浪费财力，而且治疗效果又没城市大医院好，出于这些原因，大多数外出打工人员都不想参加新型合作医疗。但是，农民工又无法加入城市医疗保障系统，这使得他们成为游离于城乡医疗保障体系之外的“无保障群体”。 （2）新型农村合作医疗药品价格控制制度缺失导致农村定点合作医疗机构药价虚高。 定点合作医疗机构的药品价格高于市场药店价格，农民反映较为强烈。以皇图岭镇为例，在对定点医院的药价进行调查时，反应情况如下表：表3.4农民对药价的情况反映表 FrequencyPercentValid PercentCumulative PercentValid贵很多31728.429.229.2 贵一些43639.140.269.4 差不多21519.319.889.2 便宜一些302.72.892.0 便宜很多4.4.492.4 不清楚837.47.6100.0 Total108597.2100.0 MissingSystem312.8 Total1116100.0 如上表农民认为“贵一些”和“贵很多”的比例就占到69.2%，而觉得便宜和实惠的仅占到6.8%，足见药价贵是普遍现象。据农民反应，当前农村医疗费用中药品费用一般占到7080。参保农户发生的药品费用在获得合作医疗报销后，有的地方仍高于药店零售价格，这在一定程度上影响了农民参加合作医疗的积极性。 （3）新型农村合作医疗法律惩治制度缺失导致医疗贿赂行为猖獗。 由于中国正面临医疗体制和机制的深化改革，这使得医疗行业贿赂行为的机率不断上升，各种不正当行为和商业贿赂行为在医疗活动和医药购销领域中涌现出来。医药购销领域是商业贿赂的高发领域，医药购销的范围主要包括三个方面，即药品、设备、耗材。新型农村合作医疗正处于大发展时期，政府投入了大量资金，这使得有些商家借助这个大发展时机，在医疗机构药品、医用设备、医用耗材等采购过程中，贿赂医院领导，给予财物、回扣或提成，导致各种医疗腐败大量产生。这严重影响了新型农村合作医疗的健康发展。合作医疗发展中的贿赂行为产生的根基，在于缺乏一套严格的医疗法律惩治制度。，据调查显示很多农民对此表示担忧和愤慨。如下表： 表3.5农民对新农村合作医疗的不法行为的担忧分布表 ResponsesPercent of Cases NPercent 担忧程度非常担忧174320.6%160.5% 比较担忧330739.0%304.5% 一般227826.9%209.8% 比较放心98011.6%90.2% 非常放心1651.9%15.2%Total8473100.0%780.2%注：其中的不法行为包括：超标收费，超范围检查；开大处方、不合理用药；多收手续费和护理费；不合理安排住院、延长住院时间；开人情方，走后门；新农合资金被挪用甚至被贪污；监督不足，新农合基金被套取 ；报销不及时、不公开、不透明。如表所示，农民非常担忧和比较担忧占到59.6%，而放心程度仅占到13%左右。无论是亲身体会还是道听途说而来的情况，农民都对医院和新农合的基金管理表示强烈的不信任。 四、小结与讨论新农村合作医疗的实施是我国社会保障完善迈出的重要一步，但现今农民的期望得不到满足，无论是最初设计上的缺陷还是制度实施上的不足，都迫切需要更进一步的优化和选择。因而笔者总结的对策有以下几点：（1）创建城乡医疗保障动态对接机制，保证进城务工人员能享受到医疗保险。 随着进城务工的人员日益增加，游离于新型农村合作医疗之外的人数也越来越多。这些游离人员没有享受任何医疗保险，一旦他们遇到某种突发性疾病或患了某种大病，不仅会导致返贫现象重现，而且会给国家、地方带来重大的损失。有些学者认为应当把“农民工”纳入城市保障体系，笔者认为不可如此。因为城市务工人员除了享受到了城市医疗保险，但同时也的承担相关城市保障体系义务，显然给农民工曾加承受负担，而且农村家庭不完全都外出打工，导致分化，难以管理。动态对接机制指实现城乡医疗保障对接，在城市定点医院建立外出务工人员专项基金，设立外出务工人员个人账户，该账户可随外出务工人员工作变动而变动。具体来说，动态对接机制可进行如下考虑： （1）在定点大型医院独立设立专门的合作医疗基金账户，该账户的资金同样由三方筹集，按照一年中当地的外出务工人员的统计数据（主要针对相对长期的外出务工人员），按照新型农村合作医疗的制度原则，中央政府和地方政府进行财政拨款，部分由农民自己承担。 （2）定点大型医院为参加基本医疗保险的外出务工人员建立个人医疗保险账户。个人账户由两部分组成，一是外出务工人员缴纳的医疗保险费用计入个人账户；二是政府财政拨付的医疗保险费计入外出务工人员医疗保障专项基金。（2）建立新型农村合作医疗法律惩治机制。 从我国目前的法律体系看，医疗商业贿赂问题产生的根源是法律存在疏漏，而且关于反商业贿赂的法律条文过于分散，立法层级不高，导致在实践中反商业贿赂虽貌似严厉而实则效果不彰等缺陷。针对目前医疗贿赂日益严重的状况，笔者认为，在新型农村合作医疗制度中，有必要建立医疗法律惩治机制，通过立法来加强对行贿者、受贿者的惩治力度，及时堵塞合作医疗制度的漏洞，极力打击各种贿赂行为，以保障新型农村合作医疗的正常运转。只有通过建立这种惩治制度，才能从根本上遏制和消除医疗腐败行为。（3） 建立新型农村合作医疗药品价格控制机制。 看病费用贵在药品价格，无论是城市医院还是定点农村医院，其药品价格均虚高，导致“看病贵、看病难”现象出现。药价虚高的根本原因在于药品价格控制机制缺失。农民普遍反映农村合作医疗定点医院的药价比一般平价药店要高出很多，这对农民来说是不利的。因此，要使新型农村合作医疗可持续发展，必须建立合作医疗药品价格控制机制，政府应该进行合理的药品定价。这还不够，还需要建立价格监督机制。定点医疗机构和定点药店应公示有关医疗保险就医或购药的规定、程序和费用标准及药品价格，让参保农民对药品价格有知情权，这样能起到价格监督作用，保证定点医院医药价格合理，促使新型农村合作医疗可持续发展。（4）建立新型农村合作医疗二次补偿机制。 新型农村合作医疗制度实行何种补偿方式和当地的经济状况、农民的认知程度、医疗机构的服务能力及卫生行政主管部门的工作力度密切相关。自新型农村合作医疗制度实施以来，农村合作医疗基金节余过多，有的地方报销比例过小，农民的受益面过窄。这样，必然会导致农民参合的积极性下降。针对这种情况，笔者认为，迫切需要建立农村合作医疗二次补偿机制，即将合作医疗年度节余资金进行二次补偿。这样既保证了基金的运行安全，又增加了农民的补助。 建立二次补偿机制，必须考虑既要大