动脉粥样硬化的研究进展及中医临床路径探讨教学课件.ppt

动脉粥样硬化的研究进展及中医临床路径探讨,江西中医学院附属医院心血管科 刘中勇,病 名,动脉粥样硬化(atherosclerosis，AS)是现代医学病名，在中医的经典论著中，脉属“奇恒之腑”，为气血之通道，附属于心，无独立的生理功能及病理变化，也无“动脉粥样硬化”之称，但是以动脉粥样硬化的表现和临床体征，在中医文献中早有阐述，涉及“眩晕”、“头痛”、“中风”、“胸痹”、“真心痛”、“痰浊”、 “脉痹”等病证的记载当中。 由于AS的主要病理改变为动脉血管内膜脂质条纹沉积、纤维斑块形成、血管壁弹性减退、管腔狭窄而导致血液流变学异常，因此，我们现常把其归属为“脉痹”范畴。,内皮功能失调,卒中 TIA 心肌梗死 心绞痛 高血压 肾衰 周围动脉病,Pepine CJ. Am J Cardiol. 1998;82:23S-27S,动脉粥样硬化斑块的不定时破裂 动脉粥样硬化真正的危害,4,当前动脉粥样硬化领域的主导理论：三大学说,血栓形成学说（Thromobogenic Theory） 脂质浸润学说（Lipid Infiltration Theory） 炎症学说（Inflammatory hypothesis）,易损斑块,1989年，Muller描述了“动脉粥样性斑块变得易于破裂”的现象。1994年提出“易损斑块”重要概念。 以液态胆固醇酯为主的脂质核较大，占斑块40%以上； 多为偏心性病变； 纤维帽较薄，其厚度小于150m； 局部炎症细胞浸润较重，包括巨噬细胞、T淋巴细胞、肥大细胞等； 纤维帽中平滑肌细胞极少； 斑块基底部有大量新生微血管等。,动脉粥样硬化三大致病因素瘀血,瘀血，一方面血积日久化而为水；另一方面脉外之瘀血渗入脉内，使血运更为瘀滞。内外瘀邪互结，致血运倍阻，气机倍滞，瘀毒倍盛。瘀血是血液凝滞或血脉运行不畅所致的病理产物，又可进而引发各种病证，不仅可以导致常见病、多发病，还能形成疑难重证，,动脉粥样硬化三大致病因素痰浊,痰为水饮之厚浊者，水液中浊脂增加则聚而成痰。痰浊粘滞于血脉之内，留而不去，凝聚成块的过程亦可认为是动脉粥样硬化的发生过程。 摄入脂质含量过高的食物或是脂质代谢异常，使人体体液粘稠，运行不畅，而使运行全身的各种物质聚集，此与动脉粥样硬化疾病的发展过程学说有共同之处。,动脉粥样硬化三大致病因素痰浊,王永炎院士认为：浊邪导致动脉粥样硬化其主要机制在于，富含血脂、高浓度血糖、尿酸等浊邪的血液循行于脉道中，日久则对脉壁产生浸淫和损害，可表现为三方面： 一是血液中含有大量浊、痰、瘀、毒等邪气，对脉道壁产生刺激和干扰作用，影响脉道壁的正常功能，实验室检查可表现出现内皮细胞功能障碍的状态。,动脉粥样硬化三大致病因素痰浊,二是富含浊邪的血液流动速度缓慢，浊痰瘀毒沉积于脉壁之上，导致脉道内膜增厚，粥样斑块形成，斑块向脉道腔中突出，致使管腔狭窄，局部供血不足。 三是浊邪是质地较为稠厚的水谷精微所化，因而极易化热化火。热盛则肉腐，火热毒邪灼伤脉壁及斑块，使脉壁破损、斑块脱落，形成血栓，戕害其他脏腑组织。,动脉粥样硬化三大致病因素毒邪,张京春等结合动脉粥样硬化现代炎性学说，提出了“毒邪”当为不稳定斑块的中医病机之一。血脉艰涩，瘀滞日久，则为“败血”、“污血”，邪为之甚 ，蕴久生热酿毒，“毒邪最易腐筋伤脉”，与动脉粥样硬化易损斑块溃烂、糜烂、炎细胞浸润、出血等系列病理改变相通。,中医对易损斑块的认识,王阶院长 一、病机演变 1.五脏阴阳气血虚损为冠脉斑块形成的内在机制； 2.气滞瘀血痰浊是冠脉斑块形成的主要病理基础； 3.毒损心络为冠脉斑块易损的病理机制； 痰浊瘀血蕴积日久成毒； 毒成则冠脉斑块质变为易损斑块； 心络反复受损不能排除毒邪,加重易损斑块的危险性。,中医对易损斑块的认识,二、治法 1.调气活血化痰、解毒通络以稳定易损斑。 调气应贯穿于稳定斑块的整个过程。 应用虫类药以加强活血化痰解毒通络之效。 2.稳定斑块不忘扶正固本。,中医对易损斑块的认识,陈可冀院士 根据传统中医关于瘀毒致病特点与以炎症为主的动脉粥样硬化病理生理改变以及易损斑块所致急性冠脉综合征病情急、变化快的临床特点的相似，提出“瘀毒致易损斑块”的的新观点，认为“脂毒、瘀毒”是不稳定斑块的重要病机，并根据这一病机，认为解毒活血法是干预不稳定斑块的治疗大法,并提出“活血解毒调脂-抑制炎症反应-稳定易损斑块”的假说。,脉痹病因病机,综合以上各家观点，大多认为本病以“痰浊”、“瘀血”“毒邪”为发病之关键，病位在血脉，与心、肾、肝、脾等四脏有关，而以肝、脾、肾三脏为主。由高脂血症致动脉粥样硬化的过程，就是由痰致瘀、痰瘀毒互结的病变过程。,斑块破裂 /血栓形成,正常血管,脂质沉积,动脉粥样 斑块进展,中医药治疗可否延缓/阻断斑块进展， 甚至逆转斑块呢？,LDL-C,如何预防治疗:预防为主中西结合 精神-饮食-生话-运动-药物-调节人体的动态平衡,上医医未病之病 中医医将病之病 下医医已病之病 黄帝内经,ABCDE:(1998 Big Four- 2004 Tri-Big) A Aspirin（阿司匹林） ACEI / ARB（血管紧张素转换酶抑制剂） B -blocker（ 阻滞剂） Blood pressure （控制血压） C Cholesterol （他汀药物） Cigarette quitting（戒烟） D Diabetes （控制糖尿病） Diet（合理饮食） E Exercise（运动） Education（教育）,中医药治疗动脉粥样硬化现代研究治法,目前治疗动脉粥样硬化的治法主要有补益肝肾、益气健脾、活血化瘀、疏肝理气泄浊、化痰泄浊、痰瘀同治、清热解毒等方法，都从不同角度达到调脂，抗氧化 、保护血管内皮细胞和抑制平滑肌异常增生，抗炎，抗凝、抗血小板聚集、降低血液黏度，抑制血栓形成抑制血管平滑肌细胞（VSMC）增生等作用。,中医药治疗动脉粥样硬化现代研究常用药物,常用药物： 活血药有川芎、丹参、郁金、蒲黄、五灵脂、桃仁、益母草、土鳖虫、水蛭、血竭、三七等； 补益药有人参、黄芪、鹿角、淫羊藿、当归、白芍、何首乌等； 理气药有柴胡、香附、薤白等； 化痰药有半夏、苍术、瓜蒌、海藻、礞 石、葶苈子等； 温阳药有附子、桂枝、吴茱萸等。,中医药治疗动脉粥样硬化现代研究,抗氧化 、保护血管内皮细胞和抑制平滑肌异常增生作用； 抗炎作用 ； 抗凝、抗血小板聚集、降低血液黏度，抑制血栓形成； 抑制血管平滑肌细胞（VSMC）增生。,中医药治疗动脉粥样硬化现代研究,现代药理研究显示，许多中药在调节脂质代谢方面有良好的效果，目前已被阐明降脂作用环节的中药如：首乌、决明子、泽泻、虎杖、柴胡、杜仲、金银花等能抑制脂质在肠道的吸收；泽泻还能抑制体内的合成；泽泻、首乌、黄精、山楂、灵芝等能促进血浆中脂蛋白的转运与脂质的清除；柴胡、茵陈、大黄、决明子等可促进脂质从肠道排泄。,中医药治疗动脉粥样硬化现代研究,现代药理研究发现,许多解毒中药具有抗炎、杀菌、抑制病毒及免疫调节等作用，因此，从理论上推测，这些解毒药可能作用于动脉粥样硬化炎性反应的多个病理环节而达到稳定斑块的目的。,中医药治疗动脉粥样硬化现代研究,陈可冀院士领导的课题小组1,2针对“热毒、血瘀”进行施治有望达到稳定斑块减少血栓形成的目的，初步研究发现解毒活血中药具有稳定易损斑块的作用，展现出良好的应用前景。,1.张京春,陈可冀,张文高,等.不稳定斑块的中西医结合认识现状及研究思路.中国中西医结合杂志2005; 25(10)869871. 2.张京春,陈可冀,郑广娟,等.解毒活血中药配伍对载脂蛋白E基因敲除小鼠主动脉NF-B与MMP-9表达的调控作用.中国中西医结合杂志2007; 27(1)4044.,中医药治疗动脉粥样硬化现代研究,文川1等观察了6种常用活血中药(赤芍、丹参、川芎、三七、桃仁、酒大黄)对APoE基因缺陷小鼠As斑块炎症反应及血脂的影响，以每味药为一组，另设模型组及对照组(辛伐他汀)，结果：各中药组均有一定的调脂作用；模型组炎症因子CD68表达最活跃，而丹参组、川芎组、三七组、辛伐他汀组的CD68表达细胞减少；酒大黄组、辛伐他汀组在斑块内单核细胞趋化蛋白-1、肿瘤坏死因子a表达明显减少。提示活血中药能干预小鼠AS成熟斑块的进展及稳定斑块的作用，其机制可能与调脂和抑制炎症反应有关。不同活血药在常规剂量下的作用环节及强度存在差异。,1.文川，徐浩，黄启福等.活血中药对APoE基因缺陷小鼠血脂及动脉粥样硬化斑块炎症反应的影响.中国中西医结合杂志.2005，25(4)：345349.,中医药治疗动脉粥样硬化现代研究,尚改萍1等观察补阳还五汤抗动脉粥样硬化的作用及机制,给予家兔高脂饮食和补阳还五汤,用组织学方法观察动脉壁病理形态学改变,并测定血清中总胆固醇、甘油三酯、内皮素、一氧化氮及凝血因子促凝活性水平。结果显示,与高脂组相比,补阳还五汤组血清总胆固醇和甘油三酯明显降低(P0.01);血浆凝血因子促凝活性和一氧化氮水平明显降低(P0.01);主动脉、腹主动脉和冠状动脉粥样斑块面积显著减(P0.01)。提示补阳还五汤具有抗动脉粥样硬化形成的作用,其机制可能与降低血脂和凝血因子促凝活性有关。,1.尚改萍,文志斌,何晓凡,等.补阳还五汤抗家兔动脉粥样硬化形成及机制J.中国动脉硬化杂志,2002,10(2):112114.,中医药治疗动脉粥样硬化现代研究,周明学等1用临床推荐剂量观察活血解毒中药有效部位,虎杖提取物和大黄醇提物可明显降低ApoE基因敲除小鼠血清炎症标志物hs-CRP及sCD40水平,其效果优于单纯活血或解毒组,黄连提取物可明显增加具有抗AS炎症作用的保护性受体过氧化物酶体增殖物激活受体(PPAR-)的蛋白和基因表达。,1.周明学,徐浩,陈可冀,等.活血解毒中药有效部位对ApoE基因敲除小鼠动脉粥样硬化斑块炎症反应的影响J.中西医结合心脑血管病杂志,2007，5(12)：12021203.,中医药治疗动脉粥样硬化现代研究,通心络胶囊 抗炎作用1,2 对血管内皮的保护作用3 抗氧化作用4 稳定斑块的作用5,1.过晶,陈风,过云峰,等.通心络胶囊对不稳定性心绞痛患者血清高敏C反应蛋白、肿瘤坏死因子-的影响J.中国微循环,2009,13(6): 535537. 2.宋子凯,曲锐,秦玲,等.通心络抗家兔主动脉粥样硬化的作用及其机制J.吉林大学学报 (医学版),2010, 36(1):119122. 3.袁国强,王玲玲,吴以岭等,p38MAPK通路在TNF-诱导人脐静脉内皮细胞分泌ET-1与eNOS中的作用及通心络干预影响J.中国药理学通报,2009,25(11):14151420. 4.吴以岭,袁国强,游佳华,等.通心络超微粉对高脂饮食兔主动脉内皮保护机制的实验研J.中国病理生理杂志, 2007,23 (4):629633. 5.李七一,韩旭,夏卫军,等.通心络胶囊对载脂蛋白E基因敲除小鼠冠状动脉粥样硬化的影响J.南京医科大学学报(自然科学版),2009, 29(9):12371241.,中医药治疗动脉粥样硬化现代研究,复方丹参滴丸 陈良1等观察复方丹参滴丸对动脉粥样硬化粘附因子的作用，与安慰剂组比较,复方丹参滴丸治疗组可以降低总胆固醇和低密度脂蛋白胆固醇水平（P0.05）,升高高密度脂蛋白胆固醇水平（P0.05）;高敏C反应蛋白有降低趋势;血管细胞粘附因子1、细胞间粘附因子1和巨噬细胞均减少,血管细胞粘附因子1和细胞间粘附因子1 mRNA的表达降低（P0.01）;内膜中膜厚度降低（P0.05）。结论:复方丹参滴丸可以抑制粘附因子的表达,从而抑制动脉粥样硬化炎症反应,延缓动脉粥样硬化进展。,1.陈良,张梅,李长江,等. 复方丹参滴丸对动脉粥样硬化粘附因子的作用J.中国动脉硬化杂志,2007,15(2):101104.,中医药治疗动脉粥样硬化现代研究,芪参益气滴丸 燕芳芳等1观察芪参益气滴丸对实验性动脉粥样硬化兔的超敏 C反应蛋白（hs-CRP）的影响。结果第12周hs-CRP水平较造模前明显升高（P0.01）；第24周中药组 hs-CRP水平明显降低，与用药前相比差异显著（P0.01）。病理检测显示，中药组斑块厚度减小，泡沫细胞减少，体积变小。得出结论:芪参益气滴丸可以显著降低 hs-CRP水平，具有抗炎作用，从而可延缓和抑制动脉粥样硬化的进展。,1.燕芳芳,刘 艳,刘运芳,等.芪参益气滴丸对实验性动脉粥样硬化超敏 C 反应蛋白的影响J.上海中医药杂志,2007 ,41(2):5960.,中医药治疗动脉粥样硬化现代研究,脑心通胶囊 田永波等1观察脑心通对动脉粥样斑块形成及C反应蛋白的影响。脑心通喂养后可见斑块大小、厚度、面积均较模型组明显降低,并且其hs-CRP也显著低于模型组。认为脑心通延缓动脉粥样硬化斑块的形成作用可能与其降脂及降低C反应蛋白水平、抗炎有关。,1.田永波,王东琦,雷新军等. 脑心通对兔动脉粥样斑块形成及高敏C反应蛋白的影响J. 中国动脉硬化杂志,2011,19(8):660664.,中医药治疗动脉粥样硬化现代研究非药物治疗针灸,张霞等1采用高脂加免疫损伤方法复制主动脉粥样硬化家兔模型，观察针刺内关、神门、少海穴位对血栓烷素B2(TXB2）及6-酮-前列腺素（6-KGF1a）的变化，发现模型组TXB2升高，6-KGF1a含量降低，而针刺组TXB2降低，6-KGF1a,含量升高，提示针刺内关、神门、少海穴位治疗AS的作用机理可能与调节TXB2及6-KGF1a水平的平衡有关。,1.张霞，宵苏红，周小青等.针刺对主动脉粥样硬化家兔血浆TXB2及6-KGF1a水平的影响湖南中医学院学报.1994，14(2：)4547,中医药治疗动脉粥样硬化现代研究非药物治疗针灸,王伟志1等采用针刺人迎、内关、风池、丰隆、足三里穴位观察了对缺血性脑血管病患者颈动脉粥样硬化斑块的影响，结果：针灸组斑块消退率为53%，明显高于药物10%。在观察中发现，扁皮斑及软化斑效果较好，能明显减小斑块厚度及面积，提示针灸可改善颈动脉粥样硬化斑块情况，有助于减轻和防止缺血性脑病的发生和发展。,1.王伟志，宋平，王占奎.针灸治疗颈动脉粥样硬化斑块的临床观察.中国针灸.2005，5：312314,中医药治疗动脉粥样硬化现代研究非药物治疗针灸,张坤等1观察针灸(取穴:人迎、内关、风池、丰隆、足三里)联合普罗布考治疗颈动脉粥样硬化斑块, 60天后结果:治疗组斑块厚度明显降低,面积缩小,斑块消退率为51.5%,对照组(普罗布考0.5g Bid)斑块消退率为19.3%,有显著性意义。,1.张坤,何晓华,王占奎,等.针灸联合普罗布考治疗颈动脉粥样硬化斑块的临床研究.新中医, 2009, 41(4): 8687.,中医药治疗动脉粥样硬化现代研究非药物治疗运动,运动有降脂、减肥，预防高脂血症和动脉粥样硬化性心脑血管病己为广大民众所公认和接受。宋光耀1等即探讨了运动(游泳)对高脂饮食大鼠血脂的影响，将大鼠分为高脂组和运动组，运动组大鼠每日游泳4590min，结果表明，高脂组HDL、apoA1及肝脏apoA1明显降低，而运动组均有明显恢复。游泳运动是通过调节大鼠肝脏apoA1mRNA来影响高脂饮食大鼠血浆高密度脂蛋白的变化。,1.宋光耀，张文杰，黄力平，等游泳对高脂饮食老年大鼠高密度脂蛋白及载脂蛋白A基因表达的影响.中华老年医学杂志.2002，21(4)：281283,名老中医经验,周仲瑛1认为高脂血症、动脉粥样硬化属本虚标实，本虚为肝肾不足，标实为痰瘀阻滞，标实证（痰瘀阻络）用降脂1号方：法半夏、陈胆星、昆布、僵蚕、括楼皮、生山植、丹参、虎杖为基本方；本虚证（肝肾亏虚）用降脂2号方：制首乌、枸杞、制黄精、桑寄生、泽泻、金银花、荷叶为基本方。均制成浸膏片，6片/次，3/日。约相当于汤剂1日量，3个月为1疗程。共观察治疗174例，有效率在70%以上，可降低TC、TG、LDL，升高HDL。,1.曾莉，陈卫平.疑难病中医诊疗指南.东南大学出版社.2004，12：190191,名老中医经验,邵念方1自拟调脂通脉饮(何首乌、金樱子、决明子、薏仁各30g、茵陈蒿、泽泻各24g、酒大黄6g、柴胡、枳实、郁金各12g)，偏于肝肾阴虚、肝阳上亢加寄生、生储石；脾胃失健加黄芪、炒莱菔子；肢体麻木显著加丹参、桃仁、桑枝等，治疗高脂血症100例，降脂效果98%，改善症状82%。,1.曾莉，陈卫平.疑难病中医诊疗指南.东南大学出版社.2004，12：190191,名老中医经验,赵邵琴1认为高脂血症、动脉粥样硬化主要是痰浊阻滞经络，临床常用三子养亲汤加冬瓜子、皂角子名五子涤痰汤，合大腹皮、焦三仙等疏通三焦。便干以大黄通之；肢体麻木疼痛加丝瓜络、桑枝通络之品；血行瘀滞加丹参、茜草、赤芍、牛膝等；下元不足，上盛下虚加杜仲、川断、补骨脂。而诸子涤痰之法为必用之法。,1.赵邵琴.赵邵琴临床经验辑要.中国医药科技出版社.(第一版)2001，1：412413,名老中医经验,我院全国名老中医伍炳彩教授认为本病关键在于“既病防变”，早期病机以脾虚痰（湿）阻为主，治疗以健脾益气，和胃渗湿为主，给予健脾化痰调脂方，每次150ml/袋，每日2次，适用于动脉粥样硬化之脾虚痰（湿）阻证。,中医药治疗动脉粥样硬化临床路径探讨存在问题,临床报告虽多，但样本量少，缺乏大样本、前瞻性、规范化的科学研究，疗效判定标准不一； 中医特色疗法（如针刺、灸疗等）研究较少，难以达成中医治疗规范。 经验方屡见不鲜，可重复性差，缺乏系统性研究;,中医药治疗动脉粥样硬化临床路径探讨存在问题,复方药味较多，无法确定其有效成分和药效。 对单方的深层次研究不多，对其有效成分的分离、提取、鉴定和作用机制研究不够,实验低水平重复多; 疗效的确定以血脂的高低为标准，缺乏与斑块稳定性相关的有效指标检测。,中医药治疗动脉粥样硬化临床路径探讨解决措施,脉痹（动脉粥样硬化）诊疗方案（草案）、临床路径的制定； 脉痹（动脉粥样硬化）诊疗方案（草案） 、临床路径多中心的实施、验证； 脉痹（动脉粥样硬化）诊疗方案（草案）及临床路径的实施情况反馈、总结、修订完善及进一步验证； 脉痹（动脉粥样硬化）诊疗方案及临床路径确定及推广。,脉痹诊疗方案（草案）辨证论治,1.脾虚湿阻证 治法：健脾益气，和胃渗湿 方药：参苓白术散加减。 2.痰瘀互结证 治法：燥湿化痰，活血通络 方药：半夏白术天麻汤、涤痰汤等加减。,脉痹诊疗方案（草案）辨证论治,3.气虚血瘀证 治法：补气活血通络 方药：补阳还五汤加减。 4.瘀毒内蕴证 治法：化痰、祛瘀、解毒 方药：四妙勇安汤加减。 5.肝肾亏虚证 治法：补益肝肾 方药：左归丸或右归丸加减。,脉痹诊疗方案（草案）中成药,血栓心脉宁 养心氏片 银杏叶片（滴丸） 脑心通胶囊 通心络胶囊 血脂康 脂必妥 芪参益气滴丸 麝香保心丸,脉痹诊疗方案（草案）非药物治疗,针灸 穴位注射 耳针 推拿、按摩 治疗性生活方式改变,疗效体现,通过个体化和多靶点的整体调节效应，明显改善由动脉粥样硬化引起的、或口服调脂西药后出现的形体肥胖、肢麻、眩晕、胸闷、胸痛、肢体沉重、脘腹痞满等自我感觉症状、体征或口服调脂西药后出现的肌肉酸痛、肝功能异常等副作用及实验室指标异常，提高动脉粥样硬化治疗的疗效，提高患者治疗的依从性，提高患者的生活质量。,疗效体现,中医药从整体出发，辨证和辨病相结合（中医辨证论治指导下的传统组方理论和针对发病机制的对病治疗相结合）在临床治疗当中应用抗炎治疗（清热解毒、补益、化痰、活血），充分发挥中药多靶点、多途径整体调节的优势，对机体进行全面调节，恢复阴阳平衡，维持机体内环境的稳定，可能将为中医药稳定斑块、防治缺血性中风、冠心病等疾病开辟一条新途径。,疗效体现,“治未病，防传变”。动脉粥样硬化易损斑块的形成、发展是一个渐进过程，早期几乎无证可辨。但斑块突然破裂诱发血栓形成导致的各种心脑血管病变又是一个速发事件。阻止无症状病变向速发事件的转变关键在于易损斑块的鉴别诊断和治疗，将疾病消灭在萌芽状态。在这一阶段的防治，中