《冠心病课件》PPT课件.ppt

,冠心病 冠状动脉粥样硬化性心脏病 （coronary atherosclerotic heart disease, CHD）,陵水县人民医院内一科教研室,概述,冠心病，是指因冠状动脉粥样硬化使血管腔狭窄或阻塞、或（和）因冠状动脉功能性改变（痉挛）导致心肌缺血缺氧或坏死而引起的心脏病，又称缺血性心脏病(IHD)。CHD是多种冠状动脉病的结果，但冠状动脉粥样硬化占冠状动脉性心脏病的绝大多数(95%-99%)。因此，习惯上把CHD视为冠状动脉粥样硬化性心脏病的同义词。,冠心病的发病原因,冠状动脉管壁形成粥样斑块造成血管腔狭窄；本病病因至今尚未完全清楚，但认为与高血压、高脂血症、高粘血症、糖尿病、内分泌功能低下及年龄大等因素有关。,1、年龄与性别：40岁后冠心病发病率升高，女性绝经期前发病率低于男性，绝经期后与男性相等。 2、高血压：高血压与冠状动脉粥样硬化的形成和发展关系密切。收缩期血压比舒张期血压更能预测冠心病事件，140-149mmhg的收缩期血压比90-94mmhg的舒张期血压更能增加冠心病死亡的危险。 3、高脂血症：脂质代谢紊乱是冠心病最重要预测因素。低密度脂蛋白胆固醇(LDLC)水平每升高1%，则患冠心病的危险性增加2-3%。,冠心病的发病原因,4、糖尿病：冠心病是未成年糖尿病患者首要的死因，冠心病占糖尿病病人所有死亡原因和住院率的近80%。 5、吸烟：吸烟是冠心病的重要危险因素，是唯一最可避免的死亡原因。 6、肥胖症：已明确为冠心病的首要危险因素，可增加冠心病死亡率。 7、生活方式、遗传、饮酒、环境因素等,冠心病的发病原因,冠心病的发病机理,冠心病多数是动脉器质性狭窄或阻塞引起的，其冠状动脉狭窄多系脂肪物质沿血管内壁堆积所致，这一过程称为动脉硬化。动脉硬化发展到一定程度，冠状动脉狭窄逐渐加重，限制流入心肌的血流。心脏得不到足够的氧气供给，就会发生胸部不适，即心绞痛。,好发部位以左冠状动脉前降支最多,冠心病分型,WHO1979年规定“冠心病的命名法及 诊断标准”将其分为五型 一、无症状性心肌缺血 二、心绞痛 三、心肌梗死 四、缺血性心肌病 五、猝死,无症状性心肌缺血(asymptomatic myocardial ischemia),患者无症状，但静息、动态时或负荷试验心电图示有ST段压低，T波低平或倒置等心肌缺血的客观依据。,心绞痛（angina pectoris，AP）,心绞痛是冠状动脉供血不足和（或）心肌耗氧量骤增致使心肌急性、暂时性缺血、缺氧所引起的临床综合征。表现为胸骨后部位压榨性或紧缩性疼痛感，常放射至左肩和左臂。每次发作35min，可数日一次，也可一日数次。可因休息或用硝酸酯剂而缓解消失。,临床上心绞痛分为： 稳定性AP，又称轻型心绞痛，一般不发作，可稳定数月，仅在重体力、脑力劳动或其他原因所致一过性心肌耗氧量增高时出现症状； 不稳定性AP，临床上颇不稳定，在负荷时、休息时均可发作。发作强度和频度逐渐增加，患者大多至少有一支冠状动脉主干近侧端高度狭窄。 变异性AP，常于休息或梦醒时因冠状动脉收缩性增加而引起的AP。多无明显诱因，心电图与其它型AP相反，显示有关导联ST段抬高，主要是冠状动脉痉挛引起的。,心肌梗死（myocardial infarction，MI）,心肌梗死是指在冠状动脉病变的基础上，发生冠状动脉供血急剧减少或中断，致使相应的心肌持续性缺血、缺氧导致心肌坏死，临床上多有剧烈而持久的胸骨后疼痛，休息及硝酸酯类药物不能完全缓解，伴白细胞增高、发热、血沉加快，血清心肌酶活性增高及进行性心电图变化，可并发心律失常、休克或心力衰竭。,1原因 MI大多数由冠状动脉粥样硬化引起。在此基础上并发血栓形成、斑块内出血或持续性痉挛使冠状动脉血流进一步减少或中断，过度劳累使心脏负荷加重，导致心肌缺血。 2好发部位和范围 MI的部位与冠状动脉供血区域一致。MI多发生在左心室，其中约40%50%的MI发生于左心室前壁、心尖部及室间隔前2/3，这些部位是左冠状动脉前降支供血区：约30%40%发生于左心室后壁、室间隔后1/3及右心室大部，相当于右冠状动脉供血区：15%20%见于左冠状动脉旋支供血的左室侧壁。心肌梗死极少累及心房。 3.病理变化 MI的形态变化是一个动态演变过程，CK、CK-MB和LDH对MI的诊断是敏感而可靠的指标。,4并发症 （1）心脏破裂：约占致死病例3%13%。常发生在MI后12周内，好发于左心室前壁下1/3处。 （2）室壁瘤：约占梗死病例1038%。可发生在梗死早期或梗死灶已纤维化的愈合期。 （3）附壁血栓形成：多见于左心室。 （4）急性心包炎：约占MI的15%，常发生在MI后24天。 （5）心律失常：约占MI的75%95%。 （6）心功能不全：是患者死亡的最常见原因，约占MI的60%。 （7）心源性休克：约占MI的10%20%。MI面积40%时，心肌收缩力极度减弱，心输出量显著减少，可引起心源性休克，导致患者死亡。,缺血性心肌病(ischemic cardiomyopathy，ICM),缺血性心肌病型冠心病的病理基础是心肌纤维化，系心肌因长期供血不足，发生营养障碍和萎缩，致纤维组织增生所致。 其引起心肌纤维持续性和（或）反复加重的心肌缺血缺氧所产生的结果，导致逐渐发展为心力衰竭。,症状体征,1、心脏增大 患者有心绞痛或心肌梗死的病史，常伴有高血压，心脏逐渐增大，以左心室为主，可先肥厚，以后扩大，后期则两侧心脏均扩大。部分患者可无明显的心绞痛或心肌梗死史。 2、心力衰竭 心力衰竭多逐渐发生，大多先呈多心衰竭，然后继以右心衰竭，出现相应的症状。 3、心律失常 可出现各种心律失常，其中以期前收缩（室性或房性）、心房颤动、病态窦房结综合征、房室传导阻滞和束支传导阻滞为多见，阵发性心动过速亦时有发现，有些患者在心脏还未明显增大前已发生心律失常。,心源性猝死（sudden cardiac death）,心源性猝死是指IHD而引起的出乎意料的突发性死亡，通常是由于心室纤维性颤动而发生。多见于3949岁患者，男性多于女性。可在某些诱因作用下发作，如饮酒、吸烟、劳累、运动、争吵和斗殴等，也可在无人察觉的情况下，死于夜间。,冠心病诊断标准,1997年，全国中西医结合防治冠心病心绞痛、心律失常研究座谈会修订的冠心病的诊断标准参考是： 1、最常见的冠心病的诊断标准：有典型的心绞痛发作或心肌梗死，但无重度主动脉瓣窄、关闭不全、主动脉炎，也无冠状动脉栓塞或心肌病证据的可视为冠心病。 2、男性40岁，女性45岁以上的病人，休息时心电图有显示心肌缺血表现，或心电图运动负荷试验阳性，无其他原因（各种心脏病、自主神经功能失调，严重贫血、阻塞性肺气肿，用洋地黄药物，电解质紊乱等）可查，并有下列3项中的2项者：高血压、高胆固醇血症及糖尿病。这一点为重新修订过的冠心病的诊断标准。其中如无临床症状，可诊为无症状性冠心病。,诊断标准,3、与第二点冠心病的诊断标准类似：40岁以上的病人，有心脏增大或心力衰竭，或乳头肌能失调，伴有休息时心电图明显心肌缺血表现，而不能用心肌病或其他原因解释，并有下列3项中的2项者：高血压，高胆固醇血症及糖尿病。 4、可疑心绞痛或严重心律失常，无其他原因可解释，并有下列3项中的2项者：40岁以上、高胆固醇血症、休息或运动后心电图可疑可做为冠心病的诊断标准。,辅助检查,1、心电图：心电图是冠心病诊断中最早、最常用和最基本的诊断方法。无论是心绞痛或心肌梗塞，都有其典型的心电图变化，特别是对心律失常的诊断更有其临床价值， 2、心电图负荷试验：通过运动或其它方法，给心脏以负荷，诱发心肌缺血，进而证实心绞痛的存在。 3、动态心电图：是一种可以长时间连续记录并编集分析心脏在活动和安静状态下心电图变化的方法。 4、核素心肌显像：根据病史，心电图检查不能排除心绞痛时可做此项检查。,辅助检查,5、冠状动脉造影：是目前冠心病诊断的“金标准”。可以明确冠状动脉有无狭窄、狭窄的部位、程度、范围等，并可据此指导进一步治疗所应采取的措施。 6、超声和血管内超声：心脏超声可以对心脏形态、室壁运动以及左心室功能进行检查，是目前最常用的检查手段之一。对室壁瘤、心腔内血栓、心脏破裂、乳头肌功能等有重要的诊断价值。 7、心肌酶学检查：是急性心肌梗塞的诊断和鉴别诊断的重要手段之一。临床上根据血清酶浓度的序列变化和特异性同工酶的升高等肯定性酶学改变便可明确诊断为急性心肌梗塞。 8、心血池显像：可用于观察心室壁收缩和舒张的动态影像，对于确定室壁运动及心功能有重要参考价值。,冠心病 - 鉴别诊断,心肌炎 急性期或亚急性期心肌炎病的前驱症状，病人可有发热、疲乏、多汗、心慌、气急、心前区闷痛等。检查可见期前收缩、传导阻滞等心律失常。谷草转氨酶、肌酸磷酸激酶增高，血沉增快。心电图、X线检查有助于诊断。 心包炎 患者可有发热、盗汗、咳嗽、咽痛，或呕吐、腹泻。心包很快渗出大量积液时可发生急性心脏填塞症状，患者胸痛、呼吸困难、紫绀、面色苍白，甚至休克。还可有腹水，肝肿大等症。 胸膜炎 由多种病因引起，如感染、恶性肿瘤、结缔组织病、肺栓塞等。结核性胸膜炎是最常见的一种。干性胸膜炎时，胸膜表面有少量纤维渗出，表现为剧烈胸痛，检查可发现胸膜摩擦音等改变。渗出性胸膜炎时，随着胸膜腔内渗出液的增多，胸痛减弱或消失，病人常有咳嗽，可有呼吸困难。此外常有发热、消瘦、疲乏、食欲不振等全身症状。检查可发现心、肺受压的表现。在大量胸液时，可通过胸部检查和X线检查发现。,冠心病的治疗原则：增加冠状动脉血供和减少心肌氧耗，使心肌供氧和耗氧达到新的平衡，尽最大努力挽救缺血心肌，减低病死率。 改善冠脉循环，缓解心肌缺血。 减少和防治冠脉痉挛。 降低高血黏状态。 有高血压者进行降压治疗，使血压保持适宜水平。 对高血脂症给予降血脂治疗。 防止诱发因素。 适当保存体力，防止过度劳累。 防止心律失常。 改善饮食结构，少吃高胆固醇食物。 预防心肌梗死及猝死。,冠心病的治疗原则,(1)硝酸酯类制剂：其有扩张静脉、舒张动脉血管的作用，减低心脏的前、后负荷，降低心肌耗氧量；同时使心肌血液重分配，有利于缺血区心肌的灌注。代表药为硝酸甘油、硝酸异山梨醇酯等。 (2)受体阻滞药：可阻滞过多的儿茶酚胺兴奋受体，从而减慢心率、减弱心肌收缩力及速度，减低血压，故而达到明显减少心肌耗氧量；此药还可增加缺血区血液供应，改善心肌代谢，抑制血小板功能等，故是各型心绞痛、心肌梗死等患者的常用药物。同时受体阻滞药是目前惟一比较肯定的急性心肌梗死作为二级预防的药物，已证明受体阻滞药使梗死后存活者的心脏病病死率、猝死率与再梗死发生率均降低。,冠心病的药物治疗,(3)钙拮抗药：通过非竞争性地阻滞电压敏感的L 型钙通道，使钙经细胞膜上的慢通道进入细胞内，即减少钙的内流，抑制钙通过心肌和平滑肌膜，从而减低心肌耗氧量、提高心肌效率；减轻心室负荷；直接对缺血心肌起保护作用。同时此药可增加缺血区心肌供血、抑制血小板聚集、促进内源性一氧化氮的产生及释放等多种药理作用。是目前临床上治疗冠心病的重要药物。 (4)调脂药、抗凝和抗血小板药：则从发病机制方面着手，达到减慢或减轻粥样硬化的发生和稳定斑块的作用，最终也是使心肌氧供增加。 (5)其他冠状动脉扩张药：如双密达莫、吗多明、尼可地尔等。以上药物的具体应用剂量和方法详见各型冠心病的治疗。,冠心病的药物治疗,采取办法使闭塞的冠状动脉再通，恢复心肌灌注，挽救缺血心肌，缩小梗死面积，从而改善血液动力学，恢复心脏的血液供应。 1.溶栓治疗 是通过静脉滴注溶栓药物，使血栓溶解，达到梗死相关血管再通的目的，目前我国常用的溶栓药为尿激酶（UK）、链激酶（SK），发病6