《心脏麻醉的进展》PPT课件.ppt

心 脏 麻 醉 的 进 展 Cardiac Anesthesia Update,于钦军 Department of Anesthesia Fu Wai Hospital CAMS & PUMC,心脏麻醉同其他学科一样随临床环境的改变而改变 与 时 俱 进! Response to Changing !,心 脏 外 科 的 变 化,Changes of Clinical Environment,微创心脏外科(Minimally Invasive Cardiac Surgery ) 非体外循环冠状动脉旁路移植 (OPCAB) 微创冠状动脉旁路移植 (MIDCAB) 微创体外循环技术(Port-Access Bypass Technique) 机器人辅助心脏手术(Robotic-Assisted Cardiac Surgery),杂 交 技 术 Hybrid,最初, 单支LAD-CABG: 辅助分离 LIMA，通过胸前小切口OPCAB或内镜下CABG 继续, 双支CABG: 辅助分离LIMA 和RIMA, 用微创CPB或内镜下CABG 现在, 多支CABG: 非体外循环, 通过小孔放入冠脉固定器,内镜多支CABG 其他: 二尖瓣置换或修补; ASD修补;迷宫手术等,机器人辅助心脏手术的发展,DA VINCI设备：外科可以坐在远离病人的地方，用3D视频设备，机械臂可自由活动 AESOP设备： 没有3D视频和Da Vinci 设备机械臂的自由度，但有语音激活影像移动系统 这些设备，都可以同Hybrid结合，进行体外或非体外的CABG或其他 据最近报道，其死亡率、并发症相似，住院时间短，甚至术后24h，但术时冗长，尤其初始者 事实上没有人蠢到想花上亿美元的设备费去做一个冗长的手术，世界上只有几个外科医生在探索,机器人辅助设备,The University of Western Ontario in Canada,Glenn P. Gravlee (Ohio - Colorado): Alive，Ailing！ In ASA Annual Meeting 2008,瓣膜替换在减少而修复在升高 高龄病人在增加,心衰病人增加,终末期心衰增加: 危重病人的处理 心室辅助; ECMO；心脏移植,微创心脏外科的麻醉管理 Anesthetic Management for Minimally Invasive Cardiac Surgery,心脏手术-麻醉,手术 微创 (fast-track cardiac surgery) 麻醉 快车道 (fast-track anesthesia),麻醉原则,平稳诱导 安全维持 围术期血液动力学平稳 快速苏醒 适时拔管 安全有效镇痛,机器人辅助心脏手术的麻醉 快车道或超快车道的麻醉 需要双腔气管插管，单肺通气，低潮气量，甚至间断呼吸暂停，尤其是在跳动的心脏或用机器手臂通过左侧胸腔取右侧乳内动脉 某些病例通过右颈内静脉进行静脉插管，中心静脉导管要使用左侧或锁骨下静脉,机器人辅助心脏手术的麻醉 经皮体外除颤 非体外循环，需要保暖 TEE有时是必须的，如二尖瓣修补,微创闭式体外循环估计静脉插管、逆灌插管和主动脉内阻断的位置,阿片类 芬太尼: 5-15 mcg/kg for a 2-4h 替代产品:苏芬太尼,瑞美芬太尼,氢吗啡酮 Glenn P. Gravlee: 基础: 芬太尼 拮抗: 0.4mg 纳洛酮 结束手术时持续输注瑞美芬太尼并且在其他镇痛技术的辅助下逐渐撤药,超快车道心脏麻醉,阜外医院经验 芬太尼: 20mcg/kg for a 3-5h 镇静: 持续输注丙泊酚 肌松: 插管罗库溴铵,维持维库溴铵 结束: 罗哌卡因(耐乐品)局麻 拮抗: 新斯的明,氨茶碱 术后: PCA,镇静/催眠药物:,咪达唑仑 丙泊酚 alpha-2 受体激动药: 右美托嘧啶(dexmedetomidine),Precedex TM Dexmedetomidine,Dexmedetomidine,Mechanisms of Action,Central 2 adrenergic agonist Relatively Selective alpha-2 Agonist (2:1 1620:1),Fast Tracking of Patients： Improved post-operative management,Patient Care for Cardiac Anesthesia,吸入麻醉药,明显的心肌保护特性: preconditioning 抑制钾-ATP通道 其他机制: 清除氧自由基; 作用于肌浆和线粒体的ATP通道,吸入麻醉药:,临床研究: TIVA compares with inhalation-based based anesthesia,DeHert SG.Anesthesiology 2004;101:9-20,神经阻滞技术:,区域神经阻滞、局部浸润麻醉 鞘内注射、硬膜外阻滞 长效局麻药：罗哌卡因（耐乐品）,1.Tenenbein PK, et al. Thoracic epidural analgesia improves pulmonary function in patients undergoing cardiac surgery. Can J Anaesth. 2008;55(6):344-50 2. Dowling R, et al. Improved pain control after cardiac surgery: results of a randomized, double-blind, clinical trial. J Thorac Cardiovasc Surg. 2003;126(5):1271-8,在OR拔管: MIDCAB;OPCAB;ASD;VSD 大部分心脏中心：拔管时间在1-6h 血压的控制：心脏外科新的血压控制药 氯维地平(Clevidipine),气管拔管和术后处理,Clevidipine: 第一个静脉使用控制血压的第三代钙通道阻制滞药,第一代: Nifedipine 第二代: Nicardipine 第三代: Clevidipine,Clevidipine,AstraZeneca first developed The Medicines Company acquired authorization from AstraZeneca in 2002 FDA approves IV calcium channel blocker clevidipine butyrate (Cleviprex) for treatment of hypertension in patients in whom oral therapy is not feasible or is ineffective in 04/08/2008,The Clevidipine Molecule,A rationally designed dihydropyridine calcium channel blocker characterized by its rapid onset (the first ultrashort acting) and offset of BP lowering effect,Clevidipine: Metabolized by Plasma and Tissue Esterases,Clevidipine is rapidly metabolized by esterases in blood and extravascular tissue to an inactive carboxylic acid metabolite,+,+,1. Ericsson H, et al. Eur J Clin Pharmacol. 1999;55:61-67. 2. Bailey JM, et al. Anesthesiology. 2002;96:1086-1094. 3. Ericsson H, et al. Drug Metab Dispos. 1999;27:558-564.,Clevidipine: Rapid Onset,BP-lowering effects are seen within 1-2 min of clevidipine infusion,Kieler-Jensen N, et al. Acta Anaesthesiol Scand. 2000; 44:186-193 Levy JH, et al. Anesthesiology. 2005; 103:A292,Clevidipine: Linear Dose response,Linear dose response in post-op cardiac surgery patients Effective in 95% of patients at 3.2 g/kg/min At steady state, there is a linear relationship between dosages and arterial blood concentrations Linear relationship maintained for dosages as high as 21.9g/kg/min,1.Bailey JM, et al. Anesthesiology. 2002; 96:1086-1094 2.Ericsson H. et al. Anesthesiology. 2000; 92:993-1001,Clevidipine: Rapid Offset,After discontinuation of clevidipine infusion , there was a rapid clearance BP return to baseline in 10 min in healthy volunteers,Kieler-Jensen N, et al. Acta Anaesthesiol Scand. 2000; 44:186-193 Levy JH, et al. Anesthesiology. 2005; 103:A292,Clevidipine: Arterial Selectivity,MAP , SVR CVP: no changes No reflex increase in HR or changes in cardiac preload SV , CO,Kieler-Jensen N, et al. Acta Anaesthesiol Scand. 2000; 44:186-193 Levy JH, et al. Anesthesiology. 2005; 103:A292,Blood Pressure Control with Clevidipine Compared with Nitroglycerin, Sodium Nitroprusside, or Nicardipine in the Treatment of Peri-operative Hypertension: Results of the Three Randomized ECLIPSE Trials,Solomon Aronson, M.D. FACC,FCCP,FAHA,FASE Professor and Executive Vice Chairman Dept of Anesthesiology Duke University Health System,ECLIPSE Secondary Endpoint: Systolic Blood Pressure Control Over 24 Hours,Time (hours),SBP,Lower,Upper,Lower,Primary Endpoint,Death,30-Day Events (%),n=729,n=700,n=707,n=700,n=705,n=712,n=710,n=719,MI,Stroke,Renal Dysfunction,Primary end point by treatment comparison,Aronson S et al. American College of Cardiology 2007 Scientific Sessions. March 27, 2007.,Serious adverse events,Aronson S et al. American College of Cardiology 2007 Scientific Sessions. March 27, 2007.,结 论,Clevidipine 心脏外科控制围术期高血压 的安全和优效的药物,其他心脏麻醉的用药 Whats New In Cardiac Pharmacology,利钠肽(Natriuretic Peptide) :,B-type 利钠肽（BNP,脑钠肽） 作用机制：cGMP；抑制肾素-血管紧张素-醛固酮系统；增加血管内皮的通透性;抑制外周血管系统交感神经的传递 血流动力学效应: 扩张外周血管(降低左/右心室的充盈压);降低SVR和增加CO; 利尿排钠效应；明显改善充血性心衰,血管加压素(Vasopressin):,Post cardiotomy vasodilatory shock：catecholamine resistance，SVR less than 650 dynes，BP less than 65 mmHg Types of receptors：renal （V2）and vasomotor （V1）,血管加压素(Vasopressin):,近年研究证明，AVP用于 “心脏手术后血管扩张性综合征” 取得良好效果, AVP明显改善血流动力学, 降低 Norepinephrine 的需要. 同样可用于体外循环后脓毒性休克的外周血管扩张。虽然造起血管扩张状态的确切的机制还不清楚 (多因素: 炎性介质, ACE 抑制剂的使用等等), 但该类病人循环AVP明显下降，静脉输注AVP 2-8 U/h,血流动力学明显改善 。由于内源性抑制机制，增加输注剂量超过8 U/h，其作用增加有限,肺血管扩张药 (Pulmonary Vasodilation Hypertension):,iNO ; iPGE1; PGI 2 吸入性磷酸二酯酶抑制剂: 安力侬、米力侬 吸入性硝普钠、硝酸甘油(动物实验) PDE 抑制剂: 西地那非 内皮素受体拮抗剂:Bosentan; Tezosentan,其他热点问题 Hot Issues,抑酞酶的命运,2006年1月美国新英格兰医学杂志发表Mangano等人的文章，报道抑肽酶与严重肾毒性和其他缺血性疾病相关，随后的多项研究同样证明了抑肽酶的肾毒性,与此同时,争议不断(对立面KarkoutiDietrichRoyston等相继文章),表现为2007年4月在加拿大Montreal召开的SCA年会上的针缝相对 同年美国食品药品监督管理局（FDA）于9月和12月两次发布公共卫生警告并建议限制性使用 2007年加拿大渥太华健康研究所的一项多中心、双盲、随机对照临床试验显示使用抑肽酶可增加患者的死亡风险 美国FDA在2007年11月和中国SFDA同年12月宣布暂时性禁止使用,阜外医院用血量总结,后抑酞酶的时代,抗纤溶药: 氨基己酸或氨甲环酸。临床的荟萃分析 已经证明了其有效性 重组因子a（rF-a）: 源自仓鼠肾细胞株重组，完全不含人蛋白。rF-a的作用机制主要以内源性凝血因子在体内的作用为基础,协助激活凝血酶产生,激活血小板，稳定纤维蛋白血凝块，从而发挥止血作用。但有证据表明，这并不是唯一的机制，高血浆浓度的rF-a可以直接激活因子，而不需要组织因子(TF)的相互作用。,rF-a:,半衰期为1.7-3.1h 。研究证明，rF-a的作用依赖于足够的凝血因子水平（30%），尤其是纤维蛋白原（500-750g/L）、因子、因子（5%-10%）和足够的血小板数量（50x109/ml） 美国FDA已批准用于血友病病人的止血。在许多未设对照的临床研究表明，给予rF-a可以迅速纠正体外循环心脏手术中严重的凝血功能异常。 安全性和有效性尚缺乏随机对照性临床研究，尤其是冠状动脉外科血栓形成的危险性和对肾功能的影响值得关注，在一项心脏外科出血病人的研究表明，急性肾功能不全的发生率是对照组的2.4倍,肝素事件,2008年2月14日:华尔街日报率先披露百特公司的肝素钠注射液引起300多例严重不良反应,其中4例死亡。在事件未查清楚原因时，舆论矛头直指中国,中国工厂(百特公司)生产的肝素钠致死等题目触目惊心。百特公司原料供应商是美国科技蛋白实验室（SPL）在中国常州的一家合资企业。出错完全是美国FDA监管失责和百特公司犯的错。百特的肝素钠召回撤市，受益者是美国APP制药，其原料供应商在哪儿？中国,事件经过,1月7日: 美国CDC 接到 Missouri Dept. of Health and Senior Services (MDHSS)