呼吸疾病的全科医学处理.ppt

第十四章 呼吸系统疾病的全科医学处理,第一节 呼吸系统疾病患者需要全科医学服务,是常见病、多发病 与慢性支气管炎、阻塞性肺气肿关系密切 患病率和病死率高，且逐年升高 肺功能进行性减退 严重影响患者的劳动力和生活质量 死亡率居所有死因的第四位,一、呼吸系统疾病的严重危害,慢性阻塞性肺病,慢性阻塞性肺病（COPD）是一种可预防和可治疗的疾病，有一些明显的肺外作用（即全身效应），这些肺外作用可能导致患者病情加重。COPD肺部表现的特征是气流受限，这种气流受限不完全可逆。气流受限通常呈进行性加重，与肺脏对有害颗粒或气体产生异常炎症反应有关。,慢性阻塞性肺病-1 Chronic Obstructive Pulmonary Disease -（COPD）,COPD是世界范围内的健康问题 高流行性 高患病率 高死亡率 高费用,慢性阻塞性肺病-2,近年来我国北部和中部地区农村102230成年人调查，（15岁以上）患病率为3.17% 城市7.98%，农村16.7% 上海地区，老年人COPD患病率12.11%，其中女性6.47%，男性18.94%,慢性阻塞性肺病-3,在美国，COPD死亡率从1965年至1998年30多年间增加了163% 在世界，COPD居当前疾病死亡原因的第四位；2000年全球死于COPD患者达270万 世界银行/世界卫生组织，至2020年，COPD将成为世界疾病经济负担的第五位,支气管哮喘,我国，支气管哮喘患病率为1%4%，估计全国患者为1000万2000万 美国，支气管哮喘患者1400万1500万，每年5000例以上患者死亡与哮喘有关 世界范围内，支气管哮喘患病率510,呼吸道感染,上呼吸道感染，如普通感冒、鼻炎、鼻窦炎、咽炎、会厌炎、喉炎等 美国，普通感冒占急性呼吸系统疾病的40%，占所有由于急性疾病误工误学的20 下呼吸道感染，如气管支气管炎、肺炎,肺结核,我国是世界上结核负担最重的22个国家之一 我国2000年的流行病学调查：活动性肺结核的患病率为367/10万人口，其中“菌阳”患病率为160/10万人口 每年约有13万患者死亡 结核菌的耐药率高，初始耐药率18.6%，继发耐药率46.5%,什么是SARS,SARS就是传染性非典型肺炎，全称严重急性呼吸综合症 主要症状:发热、干咳、胸闷.严重者出现快速进展的呼吸系统衰竭 SARS是一种新的 呼吸道传染病 传染性极强,典型肺炎和非典型性肺炎,非典型性肺炎 （Atypical pneumonias） 由支原体、衣原体、军团菌、立克次体、腺病毒以及其他一些不明微生物引起的肺炎,典型肺炎:是指由肺炎链球菌等常见细菌引起的大叶性肺炎或支气管肺炎。,SARS的传播方式,1.人与人的近距离接触 2.近距离的空气飞沫传播 3.接触病人的呼吸道分泌物和密切接触等 SARS可以透过空气被更广泛的传播,特点,（1）明显的传染性 （2）起病急，经过14天左右发展到高峰期，以后逐渐缓解。 （3）抗菌药物无效 （4）早期肺部的体征不明显,临床症状,（1）首发症状是发烧 （2）常伴有畏寒、肌肉酸痛、关节酸痛、头痛、乏力。 （3）呼吸系统症状 （4）部分患者出现腹泻、恶心、呕吐等消化道症状。,呼吸道疾病的传染性,某些呼吸疾病有传染性 如肺结核、急性上呼吸道感染、特殊病原所致的肺炎（SARS病毒、肺鼠疫、炭疽等） 大多数呼吸疾病为非传染性,二、呼吸疾病的流行病学特征,人群分布 地区分布 季节分布,1. 人群分布,支气管哮喘患病率儿童高于成人 我国五大城市抽样调查，1314岁的学生哮喘患病率为35 慢性支气管炎、阻塞性肺气肿、肺癌则常见于中老年 气胸发病呈2040岁（胸膜下肺大疱）及40岁以上两个高峰（肺气肿肺大疱）,2. 地区分布,肺结核在发展中国家的患病率明显高于发达国家，贫困地区高于富裕地区（内陆多于沿海） 肺癌的患病率城市高于农村 COPD的患病率北方地区高于南方地区，农村高于城市,3. 季节分布,慢性支气管炎、COPD和慢性肺源性心脏病在冬、春季节和气候突然变化时常急性发作 吸入型哮喘，春秋季好发； 感染型哮喘，冬季好发,三、呼吸疾病 需要全科医学服务,美、英、加拿大医疗门诊调查： 全科/家庭医疗中最常见的前25位就诊原因中前三位是呼吸系统疾病或症状,全科医学服务的范围-1,对呼吸疾病的诊治(Treatment) 对呼吸疾病的预防(Prevention) 对呼吸疾病的康复(Rehabilitation),全科医学服务的范围-2,急性呼吸疾病，如普通感冒、急性咽喉炎、急性支气管炎等 慢性呼吸疾病，如慢性支气管炎、支气管哮喘、肺气肿、COPD等 提供持续的(continue)、综合性(comprehensive)的医疗保健服务，包括心理指导、预防、康复治疗、健康促进,全科医学服务的范围-3,提供预测性服务 预防、阻止疾病在社区的流行,第二节 全科医师在呼吸疾病预防中的作用,一、常见呼吸疾病的危险因素,1. 吸烟 2. 大气污染 家庭环境 烹调油烟、被动吸烟、燃料 燃烧 大气环境 汽车废气、工业废气、二氧化碳、二氧化硫、氯气、臭氧等 3. 病原微生物 4. 过敏因素 5. 遗传 6. 药物 7. 基础疾病 8. 其他,二、全科医师在呼吸疾病临床预防中的职责,以预防为导向,呼吸疾病的一级预防,定义 致病因子存在，尚未造成病理损 害 又称 病因预防 健康教育 宣传戒烟 疫苗注射 预防呼吸道感染的,呼吸疾病的二级预防,定义 致病因子已对机体造成病理损害， 但尚未出现明显的临床表现。 又称 临床前期预防 需 早诊断 早治疗 呼吸系统需要筛查的主要疾病： 慢性阻塞性肺病 隐匿性支气管哮喘 肺结核 肺癌,呼吸疾病的三级预防,定义 诊断已明确，治疗目的在于减少合 并症和后遗症的发生 又称 临床预防或发病后预防 综合治疗 对象 慢性病患者，如COPD、哮喘、特发 性肺间质纤维化 问题6,第三节 全科医师在呼吸疾病诊治中的职责,一、常见呼吸疾病症状和体征的评价与诊断,咳嗽 肺性胸痛 呼吸困难 咯血,1. 慢性咳嗽,定义 咳嗽持续8周以上 病因 感染、过敏、肺水肿、肿瘤、鼻后滴流综合征等,体征意义： 咽充血 两肺弥漫性吸气性湿罗音 呼气性哮鸣音 散在湿罗音咳嗽后改变 固定的局限性湿罗音,咳嗽的分类,按时间分类：急性8周,2. 肺性胸痛,病史询问胸痛 疼痛的性质 疼痛的部位，是否向他处放射 疼痛的过程：发生的缓急，持续或阵发 疼痛加重的因素：运动、情绪激动、进食、吸气/呼气、体位等,2. 肺性胸痛,病史询问： 疼痛缓解的条件：休息、食物、体位改变、药物等 伴随症状：发热、面色苍白、出汗、心悸、呼吸困难,2. 肺性胸痛,体检 细致、全面 血压、呼吸、心率、脉搏 局部触诊 皮肤检查 腹部检查,2. 肺性胸痛,胸痛的常见原因： 胸膜炎、肺炎、肿瘤、肺栓塞、肋软骨炎、食道炎、食道裂孔疝、某些胃肠疾病、心绞痛、心肌梗死、心包炎、主动脉夹层分离、肥厚性心肌病、带状疱疹等等,3 .呼吸困难,一种呼吸费力或呼吸不适的感觉 感觉 情感 认知 多个系统疾病均可致呼吸困难，注意由精神疾病及心理因素所致的呼吸困难,3. 呼吸困难,呼吸困难的常见疾病： 哮喘、肺炎、肺水肿、肺纤维化、气胸、肺气肿、慢性支气管炎、肥胖、癔症,3 .呼吸困难,体检 细致、全面 呼吸频率、呼吸方式、呼吸幅度 气管有无偏移，呼吸运动是否对称 有无呼吸音的减弱、消失及啰音 血压和心脏检查 肢体水肿,呼吸困难程度-美国医学研究改革委员会,4. 咯血,定义 喉部以下呼吸道（气管、支气管和肺组织）出血，经口腔咳出 病因 炎症、支气管扩张、结核、肿瘤、肺梗死、肺淤血水肿、肺寄生虫病、血管病变、替代性月经（子宫内膜异位）、全身性疾病等,4. 咯血,病史询问 咯血的病程 咯血量 发病年龄 伴随症状 tips 24小时咯血50ml急诊或住院,4. 咯血,体检 细致、全面 肺部检查 心脏检查 浅表淋巴结 全身皮肤粘膜 注意血压、脉搏、呼吸和心率,咯血,咯血的定义 喉及喉以下呼吸道任何部位出血经口排出者 包括大量咯血、血痰或痰中带血,咯血和呕血的区别,病因,咯血,呕血,肺结核、支扩、肺癌、肺炎、肺脓肿、心脏病等,消化性溃疡、肝硬化、急性胃粘膜病变、胃癌、胆道出血等,出血前症状,喉部痒感、胸闷、咳嗽等,上腹不适、恶心、呕吐等,出血方式,咯出,呕出，可为喷射状,咯出血的颜色,鲜红,暗红色、棕色、有时为鲜红色,血中混有物,痰、泡沫,食物残液、胃液,酸碱反应,碱性,酸性,黑便,无、若咽下血液量较多时可有,有、可为柏油样便、呕血停止后仍可持续数日,出血后痰的性状,常有血痰数日,无痰,咯血的量,少量咯血 痰中带血、500ml/天，或100500ml/次,咯血的量与受损血管的性质与数量有关 与病情严重程度不完全一致,咯血的颜色和性状,鲜红色 肺结核、支扩、肺脓肿和出血性疾病 铁锈色血痰 典型的肺炎球菌肺炎、肺吸虫病和肺泡出血 砖红色胶冻样痰 典型的肺炎克雷伯杆菌肺炎 暗红色 二尖瓣狭窄 浆液性粉红色泡沫痰 左心衰 粘稠暗红色血痰 肺栓塞,咯血并发症,窒息 肺不张 继发感染 失血性休克,二、转诊或住院的考虑,健康的“守门人”,呼吸疾病需要会诊或转诊者（1）,特殊检查 诊断不明的患者 疗效不佳的患者 危重患者,呼吸疾病需要会诊或转诊者（2）,对治疗无效的所有咳嗽者；与心脏疾病、肿瘤、异物吸入或其他严重疾病有关的咳嗽患者 原因未明或有潜在危险的胸痛如肺栓塞、心源性胸痛等,呼吸疾病需要会诊或转诊者（3）,不明原因的呼吸困难 除非咯血是由于炎症引起，而且患者对抗生素治疗反应良好，否则咯血患者都应转到呼吸专科医师处进行诊断评价,三、随访和复查,去除可能引起慢性疾病急性发作或加重的诱发因素，如戒烟的监督 治疗方案 观察病情发展的情况，如肺功能的定期检查 评价治疗的效果和不良反应以及病人对治疗的依从性,第四节 全科医师在呼吸疾病康复中的作用,一、生活方面的指导,1、饮食指导,保证机体每日热量需要，避免摄入过量碳水化合物 多摄入蔬菜、水果等富含维生素、微量元素及粗纤维的食物 适当补充抗氧化药物：维生素E、维生素C、N乙酰半胱氨酸等 哮喘患者，严禁摄入过敏食物,2、戒烟指导,吸烟对机体损害的个体差异 吸烟的危害需长时间才能显现 吸烟对机体的损害是不可逆的 被动吸烟的危害可能更大 方法：伐尼克兰、尼古丁替代方法、戒烟口香糖、耳穴法等,3、心理指导,慢性呼吸疾病病人多有情感障碍：抑郁、 焦虑、恐惧 心理疏导 药物治疗 建立良好的心理支持环境，让病人觉得自己和常人一样，只是一个有病的人，能积极投入到社会生活中去,4、旅行指导,有肺大疱者不宜乘飞机旅行 哮喘病人外出应随身携带平喘药,二、患者教育,药物的选择 认识所患的疾病 了解相应的治疗措施 了解所用药物的主要毒副作用 了解随访的内容 学会紧急状况下的简单处理,三、康复指导,呼吸生理治疗 咳嗽咳痰训练 氧疗 改善低氧血