骨质疏松症诊断和治疗.ppt

安徽省立医院内分泌科 邢学农,骨质疏松症诊断和治疗,骨概述 骨质疏松症基本概念 骨质疏松症的临床表现 骨质疏松症的诊断与鉴别诊断 骨质疏松症的防治,主要内容,骨代谢疾病,骨是一种特殊的结缔组织，是坚硬而有生命、始终进行着代谢活动的组织。 所有能导致全身骨质代谢及钙磷代谢紊乱的因素，均可造成全身性弥漫性的骨骼损害即代谢性骨病。,骨的构造 密质骨（皮质骨） 松质骨（小梁骨）,骨质疏松,严重骨质疏松,骨概述 骨质疏松症基本概念 骨质疏松症的临床表现 骨质疏松症的诊断与鉴别诊断 骨质疏松症的防治,主要内容,1994年 WHO 定 义： 骨质疏松症是一种全身性代谢性骨病，以骨量减少、骨的微结构破坏为特征，导致骨的脆性增加，容易发生骨折。,正常骨 骨质疏松骨,以骨强度受损 导致骨折危险性升高为特征的骨骼疾病。骨强度主要反映了骨密度和骨质量两个方面的综合特征。,骨质疏松症目前的定义,NIH Consensus Development Panel on Osteoporosis. JAMA 285 (2001): 785-95,骨密度(70%),骨质量(30%),+,几何学和微结构 骨转换率 矿化程度 损伤累积 基质 / 胶原质量,aBMD = g/cm2 vBMD = g/cm3,骨强度,骨质疏松损害骨强度 增加骨折的危险性,Slide Modified: on: 9/4/2003 8:44:06 AM SL3 Rev: 47 on: 9/25/2003 6:38:58 PM SL1 Rev: 128,Review: WPDF# for global kit: LX200308c (Li Xie 090403),Reviewer Memo:,Source: see reference in notes,Memo: made title active tense 15Aug03 - MR modified notes 15Aug03 - MR,Adapted from NIH Consensus Development Panel on Osteoporosis. JAMA 2001,结构的影响,质量和 数量减少 数量减少 结构均正常 结构丧失,骨强度取决于骨微细结构的完整性,骨概述 骨质疏松症基本概念 骨质疏松症的临床表现 骨质疏松症的诊断与鉴别诊断 骨质疏松症的防治,主要内容,骨质疏松症发病率,中国60岁以上老年人口1.3亿 骨质疏松患病率12.4% （男8.5%，女15.7%） 全球约有骨质疏松患者2亿。占常见病第6位,中国人口老龄化,2000年 12.6743亿 2005年底 13.0756亿 60岁以上 1.44亿 11% 65岁以上 1.00055亿 7.7% 预计： 2014年： 老龄人口突破2亿 2026年： 过3亿 2041年： 过4亿 80岁以人口超过1800万,临床表现 骨质疏松症是一个静悄悄发生的疾病，较轻时常无症状。 直到发生了疼痛性脊椎骨折、或出现髋部及腕部的骨折才被明确。,骨质疏松症的临床表现,寂静的杀手 骨痛 体形的改变 骨折,骨质疏松症临床表现,身 高 缩 短 驼 背,骨 折,Every 30 seconds someone in the European Union suffers a hip fracture as a result of osteoporosis,It is never too late !,A call to action !,髋部骨折与发病率的关系,Cooper, 1997,髋部骨折发生一年后：,30%,40%,80%,不能 独立行走,永久残疾,20%,死亡,不能完成 至少一项日常活动,患者 (%),骨概述 骨质疏松症基本概念 骨质疏松症的临床表现 骨质疏松症的诊断与鉴别诊断 骨质疏松症的防治,主要内容,骨质疏松症的分类,原发性骨质疏松症 I 型 (绝经后) 雌激素不足为主要病因 II 型 (老年性) 增龄为主要病因 继发性骨质疏松症 由各种疾病、药物或其它因素引起 特发性骨质疏松症,老年骨质疏松的发病机制,骨吸收,1.25(OH)2D3,钙吸收,PTH活性,骨形成,骨量和骨密度,肌力 平衡功能,保护机制,跌倒危险,骨折发生,骨质疏松症防治指南(2006),诊断 有过脆性骨折史 BMD值符合骨质疏松症诊断标准,骨 峰 值,1.发生在骨成长的大小和骨矿盐累积已稳定时（坚固期） 2.不同骨骼部位在不同的时期达到成熟 3.脊椎2127岁 4.髋部1924岁 骨峰值的决定因素 1.遗传因素（70）：性别和种族、家族史 2.生活方式因素（30）：钙、维生素D、运动、烟酒,骨质疏松症的鉴别诊断 诊断原发性及特发性骨质疏松症 之前必须除外 继发性骨质疏松症,根 据 询问病史 体格检查 实验室检查 影像学检查,继发性骨质疏松症 内分泌病：甲亢、甲旁亢、糖尿病、库欣综合征、 垂体或性腺机能减退 肿瘤 ： 白血病、骨髓瘤、淋巴瘤、转移瘤 药物 ： 类固醇类药物、甲状腺片、肝素、抗惊厥药 慢性疾病：慢性肾病、肝功能不全、胃肠吸收综合征、 风湿免疫疾病 先天性 ：成骨不全、高胱氨酸尿 废用性 ：长期卧床、肢体瘫痪；,骨概述 骨质疏松症基本概念 骨质疏松症的临床表现 骨质疏松症的诊断与鉴别诊断 骨质疏松症的防治,主要内容,预防和治疗,迄今为止的各种防治措施可使： 变细的骨小梁增粗、穿孔得以修补， 但不能使已断裂的骨小梁再连接， 即不能使已破坏的骨组织微结构完全修复！ 对本病的预防比治疗更为现实和重要,非药物干预 - 健康生活方式 为获得理想的骨峰值和降低骨丢失速率 各个阶段都应重视的预防措施为 1. 合理饮食: 富含钙膳食、低盐、适量蛋白质 足量维生素C和维生素K等 2. 适当运动 3. 适当光照，促进皮肤合成维生素D 4. 消除危险因素，治疗引起继发性骨质疏松症的病因 非药物干预 - 防止跌倒,钙 剂 1、骨质疏松症预防的重要措施 2、骨质疏松症治疗的基本辅助用药,非药物干预,基础防治措施 钙+维生素D,钙,成人体内约有钙7001500克 99%的钙存在于骨和牙齿中 吸收部位： 十二指肠及小肠上段 钙含量能显著影响小肠对钙的吸收 吸收率随钙量增加而显著下降 一般吸收率2030%,国人钙摄入量的部分调查结果,赵熙和 19931994 北 京 5090 320 397,胡迎芬 19921994 北 京 4059 368 250,葛可佑 19921994 30个省市 全部 405 99749,作 者 调查时间 地 区 年 龄 钙量mg/日 人 数,2002年 中国居民膳食营养与健康状况调查,翟凤英, 等. 营养学报. 2005;27(3):181-4.,388.8,438.6,369.6,总体,城市,农村,平均膳食钙摄入量（mg/d）,成人钙适宜 摄入量,近期钙摄入量调查 赵熙和：60岁以上老年人 平均 505mg 2005年 男 544mg 女 479mg 我国营养学会推荐量为800mg/日 规定钙摄入限度与NIH相同，但在临床实践中仍需注意结石病的危险性,临床目标 缓解疼痛 增加骨密度 降低骨折发生率,骨质疏松治疗目标,根本目标 根据骨转换状态，调节骨代谢，使 骨形成 骨吸收,防治药物,骨吸收抑制剂 骨形成促进剂 维生素D和衍生物 甲状旁腺素 双膦酸盐 维生素D和衍生物 降钙素 锶盐 雌激素 其他 选择性雌激素受体调节剂,VD被列为骨质疏松防治的基本药物和重要营养素,活性维生素D,1，25（OH）2D3 的产生,外源性 蔬菜、菌类VitD2（麦角骨化醇） 鱼肝、蛋黄、乳类少量VitD3 （胆骨化醇）,英国对名前年内发生过骨折的老人进行研究后发现，补充维生素和钙对防止骨折意义不大。 結果发表在柳叶刀上，研究由英国家医院协作完成,2005年3月Richy等报道了维生素D和活性维生素D在预防骨量丢失和骨质疏松相关性骨折中作用的比较性荟萃分析： 活性维生素D在预防骨量丢失与椎体和（或）非椎体骨折更具优越性。,老年人活性维生素D,血1,25(OH)2D3值下降50%或更多 因光照少，皮肤合成维生素D的能力 下降，维生素D的进量和吸收都减少。 肾功能减退，肾脏1羟化酶活性降低。,活性维生素D代谢物和骨的质量,骨质量 PTH和细胞因子致骨吸收 抗骨折能力 皮质骨形成 皮质多孔性,活性维生素D对神经肌肉的作用, 肌肉强度 神经肌肉协调 跌倒倾向,血25(OH)D浓度和下肢骨骼肌功能,共4100人，71.47.9岁 与血25（OH）D 水平4094 nmol/L （16-37.6ng/ml）相比， 低于40nmol/L（16ng/ml）者的下肢骨骼肌功能下降 -Bischoff. Et al Amj Clin Nutr 2004;80:752-8,低维生素D 与肌肉强度和肌肉量的丢失,65岁荷兰人，随访3年 测试握力1008名 测肢体骨骼肌量331名（pDXA) 结果： 肌量减少（Sarcopenia)为同性别的15百分位以下 握力丢失40 肢体骨骼肌量丢失3% （appendicular skeletal muscle mass ASMM) -Visser, et al. JCEM 2003,88:5766,骨化三醇有上调双羟维生素D受体的作用，增加肌肉和脑神经内双羟维生素D受体的活性，增强肌力和改善平衡功能,Gallagher JC JSB& MB. 2004,89:447,双 膦 酸 盐,羟乙膦酸钠 Etidronate 依膦、邦得林 帕米膦酸 Pamidronate 阿伦膦酸钠 Alendronate 进口 福善美(Fosamax) 国产 固邦 埃本膦酸钠 Ibandronate 唑来膦酸钠 Zoledronate 择泰,阿仑膦酸钠,Liberman等报告多中心、双盲、 安慰剂对照研究：阿伦膦酸钠10mg，晨空腹服，持续三年，可使绝经后骨质疏松病人 椎体骨密度增加8.8%， 股骨颈、大转子和全身骨密度分别增加5.9%、7.8%和2.5%。 骨折发生率降低48%。,常见副反应包括上消化道功能紊乱。不良事件有食管炎、食管溃疡 、食道糜烂 、肌肉痉挛、视力改变,二膦酸盐,服药需空腹（禁食8-12小时），大量饮水且保持直立体位至少30分钟,抑制破骨细胞活性,降钙素长期作用,抑制增殖、减少破骨细胞数量， 抑制骨吸收，降低骨转换。,降钙素短时作用,降钙素,CT,骨痛（尤其骨折急性期） 骨质疏松者增加骨密度,降低骨折危险性 高钙血症 肿瘤骨转移,降钙素临床应用适应症,雌激素： 抑制骨吸收，降低骨的再塑造率，可以 预防骨量的丢失和骨折的发生率。,NIH 建议,National Institutes of Health. National Heart, Lung, and Blood Institute. New Facts About: Estrogen/Progestin Hormone Therapy. July 9, 2002. Available at: /whi/hrtupd/ep_facts.htm,对于骨质疏松症的预防，妇女应向医生咨询，权衡HRT的益处，及其对心脏事件、中风、血液粘度、乳腺癌和结肠癌的风险；对于预防骨质疏松症和骨折可以采取选择性治疗。 HRT 不能继续或开始用于 预防心脏病.,S 选择性 E 雌激素 R 受体 M 调节剂,不是雌激素，也不是孕激素，也不是其他激素 与雌激素受体结合 在某些组织中有雌激素样作用 在某些组织中阻断雌激素的作用,选择性雌激素受体调节剂SERM的概念,改善骨骼及心脏 健康情况,骨骼,心脏,乳房,子宫,不会影响乳房及子宫,于已停经妇女 针对需要部位，在骨骼及对胆固醇产生与雌激素类似作用,Selective Estrogen Receptor Modulator New SERM e.g. Raloxifene 雷洛昔芬,64-Year-Old Woman,Reproduced from J Bone Mi