高血压规范化诊治教学查房.ppt

教学查房 高血压的规范化诊治,盐城市第三人民医院南院 心内科,病历回顾,中年男性；既往有“脑出血”病史五年，未遗留有明显后遗症，有“2型糖尿病”史两年，服用“二甲双胍”控制血糖，血糖控制尚可；曾行“鼻中隔摘除术”；有烟酒嗜好； 患者始于五年余前无明显诱因反复出现头昏、头痛，无胸闷、胸痛，不同时间多次测血压均明显升高，最高可达150/110mmHg以上，服用“非洛地平、依那普利“控制血压，血压控制尚可。一月前患者头痛再次明显，时轻时重，为进一步治疗入院 。,病历回顾,入院查体：BP 140/85mmHg，神清，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音，心率90次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未及，双下肢不肿 ； 心电图（2012-05-17，本院）：示窦性心律，大致正常心电图。胃镜（2011-12-19，本院）示食管炎、浅表性胃炎、十二指肠球炎。 入院诊断：高血压3级极高危 脑出血后遗症 2型糖尿病 食管炎 浅表性胃炎 十二指肠球炎 鼻中隔摘除术后,高血压的定义,1、1999年世界卫生组织（WHO）公布：未用抗高血压药情况下，SBP140mmHg和/或DBP90mmHg（非同日三次测血压，均符合高血压标准）； 2、既往有高血压史，目前正用降压药，血压低于140/90mmHg，亦诊为高血压。,我国现行的高血压诊断标准 （2005高血压指南）,高血压流行的一般规律,患病率与年龄呈正比 女性更年期前患病率低于男性，更年期后高于男性 有地理分布差异。高纬度地区高于低纬度地区；高海拔地区高于低海拔地区 同一人群有季节差异，冬季患病率高于夏季 与饮食习惯有关。人均盐和饱和脂肪摄入越高，平均血压水平越高。经常大量饮酒者血压水平高于不饮或少饮者 与经济文化发展水平呈正相关 与人群肥胖程度和精神压力呈正相关，与体力活动水平呈负相关 有一定的遗传基础,病因及发病机制,血压的调节 平均动脉血压（BP）心排血量（CO）X 总外周阻力（PR） CO 体液容量 心率 心肌收缩力 PR 阻力小动脉结构改变 血管壁顺应性 血管的舒、缩状态 遗传学说 肾素-血管紧张素系统（RAS） 肾性水钠储留 精神神经学说 血管内皮功能异常和动脉弹性功能 胰岛素抵抗 细胞膜离子转运异常,病理,心 长期周围血管阻力升高，使左心室肥厚扩大 脑 脑部小动脉硬化及血栓形成可致脑腔隙性梗死 肾 肾小球入球动脉硬化，肾实质缺血 视网膜 视网膜小动脉痉挛、硬化，可引起视网膜出血和渗出,临床表现及并发症,临床表现 可有头痛、眩晕、气急、疲劳、心悸、耳鸣等症状 体检： 主动脉瓣区第二心音亢进 主动脉瓣区收缩期杂音或收缩早期喀喇音 左心室肥厚 并发症 心：左心室肥厚、扩大 脑：脑出血、TIA、脑动脉血栓、高血压脑病 肾：蛋白尿、肾功能损害 血管：除心、脑、肾、血管病变外，严重高血压可促使形成主动脉夹层并破裂,常规检查 血、尿常规，肝肾功能、血尿酸、血脂、血糖、电解质 ECG、胸部X线、心脏彩超、颈动脉彩超、头颅CT 眼底检查(Keith-Wagener眼底分级法,共分四级） 动态血压监测(ABPM) 正常人血压动态血压曲线呈双峰一谷（夜间凌晨1-2am最低，8-10am及4-6pm各有一峰 早晨血压升高可伴有血儿茶酚胺浓度升高，血小板聚集增加及纤溶活性增高，与心脑血管急性事件有关 继发性高血压鉴别诊断所需作的相应实验室检查（后述）,实验室检查,高血压诊断的具体内容, 确定高血压(强调多次测量血压) 查找分析高血压原因 发现心血管危险因素簇 评价心脑肾结构和功能情况,心血管疾病的危险因素,血压水平 男性55岁，女性65岁 吸烟 脂质异常 TC220mg/dl（5.72mmol/L） LDL-C130mg/dl （3.3mmol/L） HDL40mg/dl （1.0mmol/L） 早发心血管疾病家族史(一级亲属发病年龄50岁) 糖尿病 腹部肥胖（男性腹围85cm，女性80cm） hCRP1mg/dl,靶器官的损害（TOD）,左心室肥厚 ECG、超声心动图、X线等 颈动脉超声显示有动脉粥样硬化斑块或内膜中层厚度（IMT）0.9mm 血清肌酐轻度升高 男性 115-133mol/L（1.3-1.5mg/dl） 女性 107-124mol/L（1.2-1.4mg/dl） 微量白蛋白尿 30-300mg/24h 白蛋白/肌酐比：男性22mg/g(2.5mg/mmol) 女性31mg/g(3.5mg/mmol),并存的临床情况,脑血管病 缺血性卒中史、脑出血史、短暂性脑缺血发作（TIA）史 心脏疾病 心急梗死史、心绞痛、冠状动脉血运重建、充血性心力衰竭 肾脏疾病 肾功能受损（血清肌酐）：男性 1.5mg/dl，女性1.4mg/dl 蛋白尿（300ml/24h） 肾功能衰竭：血肌肝浓度2.0mg/dl 糖尿病 空腹血糖7.0mmol/l，餐后血糖11.1mmol/l 外周血管疾病 视网膜病变 出血或渗出、视乳头水肿,高血压的心血管病危险分层,血压（mmHg） 其他危险因素和病史 1级 2级 3级 SBP140-159或 SBP160-179或 SBP 180或 DBP90-99 DBP100-109 DBP 110 无其他危险因素 低危 中危 高危 1-2个危险因素 中危 中危 很高危 3个危险因素或 高危 高危 很高危 TOD或DM 并存临床情况 很高危 很高危 很高危,临床类型,高血压急症：指短时间内（数h或d）血压重度升高，舒张压130mmHg和/或收缩压200mmHg，伴有重要器官组织如心脏、脑、肾脏、眼底、大动脉的严重功能障碍或不可逆的损害。 高血压危象：因紧张、疲劳、寒冷、嗜铬细胞瘤发作、突然停服降压药物等诱因，小动脉发生强烈痉挛，血压急剧上升，影响重要脏器血液供应而产生危急症状如头痛、烦躁、眩晕、恶心、呕吐、气急、心悸、视物模糊等严重症状，以及伴有动脉痉挛累及相应的靶器官缺血症状。 高血压脑病：重症高血压患者，由于过高的血压突破了脑血流的自动调节范围，脑组织血流灌注过多引起脑水肿。临床表现以脑病的症状与体征为特点，表现为弥漫性严重头痛、呕吐、意识障碍、精神错乱甚至昏迷、局灶性或全身抽搐。 恶性高血压/急进型高血压：少数高血压患者病情急骤进展，舒张压持续130mmHg，并有头痛、视物模糊、眼底出血、渗出、视乳头水肿，肾脏损害突出，持续蛋白尿、血尿与管型尿。病情进展迅速，如不及时有效降压治疗，预后很差，常死于肾衰竭、脑卒中或心力衰竭。病理上以肾小动脉纤维样坏死为特征。,临床类型,老年人高血压 年龄60岁 半数以上为单纯收缩期高血压（老年人大动脉弹性减退、顺应性下降有关，使脉压增大） 部分为SBP和DBP均增高的混合型 TOD常见 压力感受器敏感性减退，对血压的调节功能降低，易造成血压波动及体位性低血压，在使用降压药物治疗时要密切观察,并发症,高血压危象 高血压脑病 脑血管病 心力衰竭 慢性肾衰竭 主动脉夹层,继发性高血压,肾实质病变 糖尿病肾病 慢性肾小球肾炎 肾动脉狭窄 嗜铬细胞瘤 原发性醛固酮增多症 库欣综合征 主动脉狭窄、大动脉炎,高血压的治疗,治疗目的：最大限度降低心血管病的死亡和病残的总危险 治疗策略：检查病人及全面评估其总危险谱后，判断病人属低危、中危、高危或很高危，决定治疗策略和方案 很高危与高危病人 无论经济条件如何，必须立即开始对高血压及并存的危险因素和临床情况进行药物治疗 中危病人 如患者病情允许，先观察患者的血压及其他危险因素数周，进一步了解病情，然后决定是否开始药物治疗，或由临床医师决定何时开始药物治疗 低危病人 观察患者数月（非药物治疗），然后决定是否开始药物治疗,血压控制目标值,高血压患者 1g/24h 125/75 mmHg,中国高血压治疗指南（2005年修订版）,高血压治疗方法,健康生活方式(非药物治疗) 抗高血压药物 中医中药 保护心脑肾的药物 外科手术和介入,非药物治疗措施,减轻体重，BMIkg/m2 采用合理膳食 * 限制钠盐 每人每日克 * 减少脂肪占总热量的以下 * 增加蔬菜、水果和鲜奶 * 控制饮酒 每日酒精量20克 增加体力活动和运动 保持心理平衡 戒烟,合理膳食 适当运动 戒烟限酒 心理平衡,药物治疗,目标 降压达标，以期降低心血管病、脑卒中和肾脏病死亡率和患病率 原则 采用较小的有效剂量以获得可能的疗效而使不良反应最小 使用一天一次给药而有持续24小时作用的药物，使24小时内血压稳定于目标范围内 级以上高血压为达到目标血压常需降压药联合治疗 降压药的种类 六类：利尿药、阻滞剂、ACEI、ARB、CCB、阻滞剂 降压药物的选择 降压治疗的收益主要来自降压本身，要了解各类降压药在安全性保证下的降压能力,高血压治疗药物的分类,利尿剂 阻滞剂 钙拮抗剂-CCB 血管紧张素转换酶抑制剂-ACEI 血管紧张素II受体拮抗剂-ARB 阻滞剂 低剂量复方制剂,降压药的选用,治疗对象是否是存在心血管危险因素 是否已有TOD、心血管（尤其是CHD）、肾病、DM的表现 是否合并有受降压药影响的其它疾病 药物之间有无可能发生相互作用 选用的药物是否已有减少心血管发病率与死亡率的证据及其力度 所在地区降压药物品种供应与价格状况及治疗对象的支付能力,主要降压药物的适应症,利尿剂,机制： 使细胞外液容量降低，心排血量降低 扩血管作用 适应症： 老年人收缩期高血压 1、2级高血压 顽固性高血压 伴有心力衰竭的高血压 不良反应： 痛风 血糖血脂代谢紊乱 低血钾等 强调剂量关系,阻滞剂,机制（未完全明了）： 与心排血量降低、抑制肾素释放、降低交感神经活性、降低血压有关 适应症： 用于1 、2级高血压，尤其是心率快的、舒张压高的、伴有冠心病的高血压 不良反应： 加重气管痉挛 引起病态窦房结综合症，传导阻滞 严重心功能衰竭、冠心病患者不能突然停药 不能与维拉帕米等合用 对糖、脂代谢不良,CCB,机制： 阻滞钙进入细胞内，抑制血管平滑肌收缩、血管舒张，心肌心缩力下降 适应症： 老年人收缩期高血压，伴有冠心病、心力衰竭和脑血管病、肾功能不全的高血压 不良反应： 反射性交感神经兴奋、心跳快 水肿 短效二氢比啶类对心血管不利,血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI),机制： 使血管紧张素生成减少，抑制激肽酶使缓激肽降解减少，血管扩张 适应症： 各种程度高血压，尤其是伴有靶器官损害的高血压和糖尿病高血压 不良反应： 禁用于妊娠、高钾、肾动脉狭窄的患者 10%-20%病人干咳,血管紧张素受体阻滞剂(ARB),机制： 阻滞血管紧张素受体 适应症： 同血管紧张素转换酶抑制剂 不良反应： 禁忌症同上，咳嗽少,单药治疗和联合用药的选择,考虑 治疗前的血压水平 有无TOD和危险因素 以下两种方案选择其一 低剂量单药治疗 两种药物低剂量联用 如果仍未达到目标血压 将正在使用的药物 换用另一种药物 将