NSCLC的分期及意义.ppt

NSCLC的分期及意义,复旦大学附属中山医院胸外科 王群,T分期,Tx: 原发肿瘤不能评价； 或痰、支气管冲洗液找到癌细胞 但影像学或支气管镜没有可视肿瘤 T0: 没有原发肿瘤的证据 Tis:原位癌 T1: 肿瘤最大径3厘米，周围为肺或脏层胸膜 所包绕，镜下肿瘤没有累及叶支气管以上 （即没有累及主支气管）,T分期,T2:肿瘤大小或范围符合以下任何一点 肿瘤最大径3厘米 累及主支气管，但距隆突2厘米 累及脏层胸膜 扩散到肺门造成肺不张或阻塞性肺炎（不累及全肺）,T分期,T3: 肿瘤大小任意，但直接侵及下列任何部位 胸壁(含上沟瘤)、膈肌、 纵隔胸膜、 壁层心包 肿瘤在主支气管，距隆突2厘米（未累及隆突） 全肺的肺不张或阻塞性炎症 T4: 无论肿瘤大小，但侵及下列部位 纵隔、心脏、大血管、气管、食管、椎体、隆突 恶性胸水或恶性心包积液 原发灶同侧肺、同一叶内有卫星肿瘤结节,N分期,NX:区域淋巴结不能评价 N0: 没有区域淋巴结转移 N1: 转移至同侧支气管周围淋巴结和/或同侧肺门淋巴结，和原发肿瘤直接侵及肺内淋巴结 N2:转移至同侧纵隔和/或隆突下淋巴结 N3: 转移至对侧纵隔、对侧肺门淋巴结，同侧或对侧斜角肌或锁骨上淋巴结,M分期,MX:无法估计是否有远处转移 M0:没有远处转移 M1:有远处转移 （注：与原发肿瘤同侧、但不同肺叶的转移结节为M1）,临床分期方法,T分期,痰细胞学检查(至少3次)： 中央型肺癌诊断率为77，外周型肺癌小于47 纤支镜：明确诊断、了解肿瘤距隆突距离（T3VsT2orT1） CT：可用于了解肿瘤的大小、有否胸腔积液（尤其是SCT、 HRCT的出现） 判断肿瘤有否侵犯纵隔、胸壁（敏感度5384、特异性 5794、阳性预计值6484） MRI：对于判断肿瘤有否侵犯纵隔血管或胸壁效果优于CT 如用于Pancoast瘤，但不作为常规,N分期,CT（淋巴结短轴大于1cm）：准确率5682、敏感度2995、特异性4694 MRI：效果与CT相仿，准确率5082，敏感度65，特异性72 纵隔镜：是纵隔淋巴结分期的金标准 假阴性率(约10%)、并发症率低于2% 适用T1/T2中央型和T3患者 适用T1/T2周围型CT 显示纵隔淋巴结 1cm者 PET：准确率81100，但存在较高的假阳性率 PET发现纵隔淋巴结阳性的患者，必须经活检确诊 PET发现纵隔淋巴结阴性的患者，如需除外淋巴结转移 仍需行纵隔镜,N分期,经气管镜细针穿刺 TBNA：存在一定的假阳性 主要用于隆突下淋巴结活检，阳性率约为75% 经食管超声细针穿刺 EUSNA ：敏感度可达90 对于下纵隔淋巴结活检较有优势 胸腔镜：获取主肺动脉窗的淋巴结 评估有否胸腔积液 肺部结节活检排除肺内转移 锁骨上淋巴结活检 术中淋巴结清扫或取样,M分期,临床I期或II期的肺癌患者，一般无须作肺外脏器的检查 临床IIIA和IIIB期患者，必须作肺外脏器的检查 患者如有任何肺外器官转移的症状，必须进行相关器官的检查,M分期,CT：做胸部CT的同时可行上腹部CT了解有 否肝脏及肾上腺转移 MRI：判断中枢神经系统受累，效果优于CT 同位素骨扫描：敏感度较高，但特异性差 发现异常尚需MRI或PET证实 PET：,分期的意义,判断预后 指导治疗 随访治疗效果 临床试验的分类标准化,2019/7/3,15,西方国家肺癌五年生存率（一）,2019/7/3,16,西方国家肺癌五年生存率（二）,2019/7/3,17,西方国家肺癌五年生存率（三）,Sloan-Kettering Cancer center,分期的临床指导意义,I期NSCLC的治疗策略,首选肺叶切除加肺门纵隔淋巴结清扫术 术前已行纵隔镜检查者只需行取样活检，两者生存率及复发率无差异 对肺功能储备较差者可行肺段或楔形切除术 因各种原因不能或不愿手术的病例应考虑予单独放疗 IB期患者术后考虑行辅助化疗（不超过4周期） 可考虑辅助生物治疗（干扰素或白介素-2等）,II期NSCLC的治疗策略,首选肺叶切除加肺门纵隔淋巴结清扫术 T3患者应包括受侵软组织在内的肺叶或全肺切除和纵隔淋巴结清扫 有肿瘤残留者术后应放疗、根治性术后不推荐放疗 （放疗可降低局部复发率但不能提高生存率） II期N1患者倾向于行术后化疗（复发转移率54） 辅助生物治疗（干扰素或白介素-2等）可能有益 术前评价为不可切除者可行同期放化疗后重新评价,IIIA期NSCLC治疗策略（T3N1）,首先考虑行纵隔镜检查 明确N1-2可先行新辅助治疗后再评价 较合理的治疗为 包括受侵软组织的肺叶切除加纵隔淋 巴结清扫术 术后放疗仅能降低局部复发率,IIIA期NSCLC治疗策略（N2）,可切除的局部晚期NSCLC 偶然性IIIA期，即术后病理发现纵隔淋巴结转移者 影像学提示单站或多站纵隔淋巴结转移但能完全切除者 部分有少量恶性胸水的T4患者 不可切除的局部晚期NSCLC 边缘性IIIA期,即影像学示纵隔团块阴影、纵隔镜检阳性者 大部分T4和全部N3患者,IIIA期NSCLC治疗策略（ N2 ）,可切除的局部晚期NSCLC 术前明显N2转移及T3者五年生存率仅为10 仅有一站包膜内淋巴结转移及T1者术后5年生存率为30% （Martini N et al，1994） 肺切除前行纵隔淋巴结取样活检 术中冰冻明确多站转移或肿瘤侵及整个淋巴结则中止手术 若无淋巴结转移或仅有微小转移则实施 肺叶切除加系统性纵隔淋巴结清扫术 此时纵隔淋巴结清扫的生存率优于淋巴结取样 五年生存率可达2030% （Keller et al，2000）,IIIA期NSCLC的治疗策略,首选治疗模式为新辅助化疗（以铂类为基 础）后 肺叶切除加系统性淋巴结清扫术 手术可安排在2-3次化疗后 有肿瘤残留者术后应放化疗 IIIA期患者倾向于行术后化疗、疗程为4周期 不可切除的IIIA治疗模式为 含铂方案化疗和放疗联合,IIIA期NSCLC的治疗策略（更新）,T1-2N2 术前化疗 放疗，若肿瘤无进展则手术治疗 若肿瘤出现进展则只接受化疗 放疗 治愈性化疗 放疗 T3N2 直接接受治疗性放疗化疗 辅助治疗可包括手术治疗,IIIB期NSCLC治疗策略,IIIB期包括T4和/或N3的病变 目前认为两者均不能完整切除 放疗、化疗或两者结合是IIIB期患者的标准治疗 对于肿瘤侵犯隆突无淋巴结转移的T4者 可考虑行袖式气管全肺切除术 术后5年生存率可达20%左右 但死亡率亦高达15-30 如T4N0-1为卫星结节可首选手术治疗或新辅助化疗 术后五年生存率与IIIA期相仿，无需术后辅助化疗,IV期NSCLC的治疗策略,对于一般情况较好的患者 可给与全身化疗和支持治疗 对于一般情况较差的患者 不主张化疗、仅给予支持治疗 对于存在孤立脑转移或肾上腺转移的患者 可有选