急诊医学的概念和我国急诊医疗体系.ppt

南京大学医学院附属鼓楼医院,急诊医学的概念和我国急诊医疗体系,南京大学医学院附属鼓楼医院 陈险峰,急诊医学的概念和我国急诊医疗体系,主要内容,急诊医学的概况 急诊医学的范围 我国现代急诊医学发展史 国际上若干发达国家的急诊医学 发展前景,急诊医学的概况,急诊医学是一门新兴的边缘学科或跨科的学科。 1979年它被国际上公认为独立的学科，至今尚不到20年。 作为一门独立的学科，目前正在迅猛地发展，其主要原因是：,第一，医学科学的发展。现在有不少综合症或病种是跨学科的，需要专门的医学人员来研究总结。,第二，社会的需要。随着社会的发展，工交事宜的蓬勃兴起，人们年龄的延长和国际交往的日益繁多，急性病、伤的发病率也随之增高。从他们发病之初一直照顾到他们得到妥善安置。 因此这门年轻的学科必然会显示出它的生命力和发展前途。,急诊医学的范围,急诊医学是一个广泛的学科，包括的内容在宏观上有院前急救、院内急救、急诊医疗体系管理学、急诊毒物学和灾害医学。在微观上有复苏术、抗休克、昏迷、脑血管意外、单个脏器功能衰竭、急性心肌梗死、严重感染、急腹症、多发创伤、各种危象、急性中毒等。,急诊医学的范围,一、各种急性病、伤和慢性病的急性发作。占急诊人数的9095,二、急救 包括： 院前急救 院内急救,院前急救。 这是整个急诊医学体系制度第一步。主要任务是把有效的初步急救措施，以最快的速度送到病、伤人员身边，维持他们的生命。即：进行基础生命支持（basic life support, BLS）和基础创伤生命支持(basic traumatic life support, BTLS)。BLS和BTLS包括了主要的院前现场初步急救和维持病、伤员的生命方法。,急诊医学的范围急救,院内急救 急诊科的功能单位急诊室是接受院前急救站或中心送来的或用其它方法到医院求治的急性病、伤人员的第一线。危重症医学是急诊医学的重要组成部分。急诊科和ICU他们的救治原则是一致的。据国内外大医院统计，每天接受危重病人11.5人次（如休克、心脏骤停、ARDS、MOF、有并发症的急性心梗、急性呼衰、多发创伤等）。,急诊医学的范围,三、灾害医学 灾害医学是急诊医学的一个组成部分，也是跨科的专业，包括急诊内科、外科、传染病学、小儿科、流行病学、公共卫生、社会医学、营养学等。,四、毒物学 急诊医学主要研究和诊治急性中毒。毒物范围包括：工业毒物、农药、医用药物、家用杀虫剂、有毒植物或有毒动物、污染细菌的食物、以及军用化学毒剂等。,急诊医学的范围,五、急诊医疗体系管理学 把急需有效的治疗，以最快的速度送到急性伤病员身边或现场，这就需要一个完整的组织，主要是院前急救和全城医院内急诊室密切联系。,我国现代急诊医学发展史,一、急诊科和急诊医学学会的成立 1980年卫生部医政司颁发了加强城市急救工作的文件。 1982年3月和10月分别召开了“急诊医学咨询会”和“全国门、急诊工作学术讨论会”。 1983年颁布有关全国急诊工作的建议。 1986年批准成立“急诊医学会”。 （Chinese Association of Emergency Medicine）,我国现代急诊医学发展史,二、培训和教学工作,三、急诊医学的研究工作,国际上若干发达国家的急诊医学,一、美国 1972年美国国会通过加强急救医疗法案，并经总统签署成为法律。 全国统一急救呼号为“911”。 急诊住院医师制度始于1970年（Cincinnati大学）。,国际上若干发达国家的急诊医学,二、日本 日本的急救体系有3个急救网络： 全国健康保险网络（1958年）； 在大城市设立以消防队为主的急救站体制（1960年）； 急危运输系统。 日本的急救呼号为“911”。 1973年成立日本急诊医学学会（JAAM） (Japanese Association of Acute Medicine),国际上若干发达国家的急诊医学,三、澳大利亚 70年代初在较大城市设立较为现代化的急救站。 大城市的呼叫急救站讯号为“000”，与呼叫公安、消防和急救站是同一呼号。,国际上若干发达国家的急诊医学,四、法国 1965年发展成急诊医疗体系，称为“Service dAide Medicale Urgant SAMU” “15”为急救讯号。,发展前景,一、急诊医疗体系的推广和完善。,二、我国急诊医学教育工作。,三、急诊医学的研究工作。,四、目前存在的问题 急诊医疗体系的组建； 急诊医学专科医护人员的培训； 展望。,急诊病人病史的采集和体格检查,急诊病史的采集,急诊病史采集的重要性 急诊病史采集的方法 序贯式 问诊体格检查辅助检查 并进式 适用于病情紧急患者 追记式,急诊病史采集的要领,对主诉的主要症状必需明确无误 弄清主诉或主要症状的起病及进展情况 对与主诉或主要症状相伴随的某些症状应加了解 了解过去的类似病史 了解发病前的一般状况 体检及辅助检查的反证和补充,急诊体格检查要领,神志清、主诉明确 一般急诊、较重急诊、垂危急诊 四关：体温、脉搏、呼吸、血压 初次急诊应常规问诊和系统体格检查 重点 与主诉相关部位 可疑阳性体征应反复检查,神志不清或昏迷的 急诊体格检查要领（1）,生命体征 四关：体温、脉搏、呼吸、血压 气味 酒味为急性酒精中毒。肝臭味示肝昏迷。苹果味提示糖尿病酸中毒。大蒜味为敌敌畏中毒。尿臭味(氨味)提示尿毒症 皮肤粘膜 黄染肝昏迷或药物中毒。紫绀多为心肺疾患。多汗提示有机磷中毒、甲亢危象或低血糖。苍白见于休克、贫血或低血糖。潮红为阿托品类药物中毒、高热。大片皮下瘀斑可能为血液系统疾病、流脑、流行性出血热,神志不清或昏迷的 急诊体格检查要领（2）,头面部 头发下皮下瘀斑或头皮血肿、鼻和耳道溢液或出血常见于颅底骨折。 瞳孔缩小提示有机磷或安眠药中毒、瞳孔散大见于阿托品类药物中毒或深昏迷、不等大可能脑疝形成 胸部 桶状胸、叩诊反响、唇甲紫绀、肺部听诊有啰音等提示肺气肿及肺部感染，可合并肺性脑病 腹部 肝、脾肿大合并腹水者常为肝昏迷。腹部膨隆且有压痛可能为内出血或麻痹性肠梗阻 四肢 肌束震颤见于有机磷中毒。双手扑翼样震颤多为中毒性或代谢性脑病。杵状指提示慢性心肺疾患。指甲内有横行白线可能为重度贫血或重金属中毒。双下肢可凹性水肿可能为心、肾或肝疾患 神经系统 重点检查脑膜刺激征和锥体束征。发热伴脑膜刺激征提示中枢神经系统感染；不发热而有脑膜刺激征见于蛛网膜下腔出血 偏瘫多见于脑血管病或颅内肿瘤。,急诊辅助检查,白细胞计数、分类 血糖、肾功能、电解质、血气分析、脑脊液、淀粉酶 心电图、心肌酶谱 胸部X线、B超、CT,急救技术,开放气道 手法开放气道 咽插管 气管插管 环甲膜穿刺、切开术 气管切开,仰面抬颈法,仰面举颏法,双手仰头举颌法,喉镜挑起会厌腹面暴露声门,气管插管时持管与插入法,洗胃,适应证 清除毒物 急、慢性胃扩张 禁忌证 腐蚀性食道炎 食道胃底静脉曲张 食道狭窄、梗阻 常用洗胃液 毒物不明：温水、生理盐水 腐蚀毒物：牛奶、蛋清、米汤、植物油 有机溶剂：液体石蜡 药物及化学物质：活性碳 巴比妥、阿片类：高锰酸钾 强酸：弱碱,常用药物,阿托品 有机磷中毒的首选 速尿 甘露醇 脑水肿、预防急性肾功能衰竭,拟肾上腺素类药物,肾上腺素 心跳骤停：1 mg “bolus” 过敏性休克：0.51 mg皮下注射 多巴胺 剂量依赖效应（15g/kg/min， 510g/kg/min，1020g/kg/min 严重低血压、休克 多巴酚丁胺 严重左心衰、心源性休克 感染性休克 0.5g/kg/min,常用心血管系统用药,硝普钠 高血压危象及急性心功能不全 初始剂量：0.5g/kg/min 避免氰化物中毒及避光 硝酸甘油 心绞痛发作、急性心肌梗死、高血压危象 西地兰 急、慢性心功能不全、室上速、