医院业务考核登记表

序号序号项目项目检查标准检查标准扣分标准扣分标准检查方法检查方法检查情况检查情况 1.1.有药品遴选制度，遵循“一品两规”要求，制定 本医院“药品处方集”和 “基本用药供应目录”。 2.2.有抗菌药物、生物制剂及高危药品临床使用管理 办法。3.3.有药品采购供应管理制度与流程，有固定 的供药渠道，由药剂科门统一采购供应。4.4.列入“ 药品处方集”和“基本用药目录”中的药品有适宜 的储备，每年增减调整药品率5%。5 5.采购抗菌药 物品种原则上控制在 35 种15% 1.1.由主管药师及以上人员负责药品质量监督管理， 职责明确。2.2.有药品质量管理相关制度和药品质量 报告途径与流程。3.3.有药品验收相关制度与程序， 保证每个环节药品的质量。 1.1.有药品贮存相关制度，定期对库存药品进行养护 和质量检查。2.2.药品贮存基本设施与设备符合卫生 部二级综合医院药剂部门基本标准3.3.有药品效 期管理相关制度与处理流程。效期药品先进先用、 近期先用，对过期、不适用药品及时妥善处理，有 控制措施和记录。4.4.有高危药品目录，各环节贮存 的高危药品设臵有统一警示标志。5.5.防腐剂、外用 药、消毒剂等药品与内服药、注射剂分区储存。6.6. 药品名称、外观或外包装相似的药品分开放置，并 作明确标示。7.7.实行药品采购、贮存、供应计算机 管理，药品库存量及进出量、调剂室库存量及使用 量定期盘点、账物相符。 1.1.麻醉药品、精神药品、医用毒性药品、放射性药 品等“特殊管理药品”按照法律法规、规章制定相 应的管理制度。2.2.有“麻、精”药品实行三级管理 和“五专”管理的制度与程序。3.3.有“麻、精”药 品实行批号管理的制度与程序，开具的药品可溯源 到患者。4.4.有“特殊管理药品”的应急预案。 1.1.有存放于急诊科、病房（区）急救室（车）、手 术室及各诊疗科室的急救等备用药品管理和使用的 制度与领用、补充流程。2.2.药剂科和各相关科室有 急救等备用药品目录及数量清单，有专人负责管理 急救药品，并在使用后及时补充，损坏或近效期药 品及时报损或更换。 医院药剂科月度医疗质量检查登记表医院药剂科月度医疗质量检查登记表 加强药剂管理，规范 采购、储存、有效控 制药品质量，保障药 品供应。采购抗菌药 物品种原则上不超过 35 种。执行“特殊管 理药品”管理的有关 规定。对全院的急救 等备用药品进行有效 管理 一一 二二 开展处方点评建立药 物使用评价体系。 1.1.有按医院处方点评管理规范（试行）的要求 制定医院处方点评制度，组织健全，责任明确，有 处方点评实施细则和执行记录。2.2.每月至少抽查 100 张门急诊处方（其中自费处方20 张）和 30 份出院病历进行点评。3.3.有特定药物或特定疾病的 药物使用情况专项点评，每个月组织对 25%的具有 抗菌药物处方权的医师所开具的处方、医嘱进行点 评，每名医师不少于 50 份处方、医嘱。 三三 药师应按照处方管 理办法对处方进行 适宜性审核、调配发 药，对临床不合理用 药进行有效干预。 1.1.药师依据处方管理办法的相关要求审核处方 。2.2.对不规范处方、用药不适宜处方进行有效干预 。3.3.调剂处方流程合理，按有关规定做到“四查十 对”。调剂过程有第二人核对，独立值班时双签字 核对。4.4.发出的药品标有用法用量和特殊注意事项 。5.5.发药时对患者进行用药交代和用药指导。6.6.设 有用药咨询窗口（台），有主管药师及以上人员提 供合理用药咨询服务。7.7.住院医嘱单按照处方管 理，药师依据完整的用药医嘱作为调剂的依据。8.8. 有发药差错登记、报告的制度与程序。9.9.对药师进 行定期的、有针对性的药学技能培训。 四四 药师按照国家基本 药物临床应用指南 、国家基本药物处 方集，优先合理使 用基本药物。 1.1.按照国家基本药物临床应用指南、国家基 本药物处方集有关要求，有优先使用国家基本药 物的相关规定。2.2.国家基本药物目录中的品种 优先纳入“药品处方集”和“基本用药供应目录” 。 五五 抗菌药物管理（10 分） 1、1、有本院抗菌素分级管理目录管理办法 2、2、抗菌素监督检查情况 1）抗菌素使用情况分析、使用率。 2）定期对药师和临床医师开展抗菌药物临床应用的 培训。 3）有住院抗菌药物使用情况分析。 4）抗菌药物临床应用合理规范、给药方法正确。 3、3、建立抗菌药物用量动态监测和超预警机制。并有 监督检查机制。 六六 实施药品不良反应和 用药错误报告制度， 建立有效的药害事件 调查、处理程序 1.1.有药品不良反应与药害事件监测报告管理的制度 与程序。2.2.医师、药师、护士及其他医护人员相互 配合对患者用药情况进行监测，并有原始记录。3.3. 发生严重药品不良反应或药害事件，积极进行临床 救治，做好医疗记录，保存好相关药品、物品的留 样，并对事件进行及时的调查、分析，按规定上报 卫生行政部门和药品监督管理部门。4.4.将患者发生 的药品不良反应如实记入病历中。 七七 有完善的突发事件药 事管理应急预案，药 学人员可熟练执行。 1.1.有完善的突发事件药事管理应急预案，组织层次 清晰，人员分工明确。对突发事件善后工作及还原 应急能力有明确规定。2.2.有本院的突发事件医疗救 治药品目录。 八八 1、科室设有医疗质量管理小组；设有一名负责人主 抓医疗质量考评；科室质量管理小组分工合理（3 分） 缺项不得分 现场查阅资料,抽查 科室质管小组材料 2、科室有健全的医疗管理制度和科室工作制度；有 各级人员职责、技术操作常规完善；有必备的记录 本；有医疗安全保障措施及医疗缺陷标准（3分） 缺项不得分 查科室文字性及必 备的记录本、交班 本 3、科室有质量管理方案（有目标、质量标准措 施）；有工作制度、有年度工作计划、年终总结； 有考核、奖惩办法，有每月小组活动记录人；真实 、内容充实，对存在的问题有分析、改进措施，考 核到人。（4分） 缺项不得分 查科室文字资料及 考核记录 4、医疗指标符合要求，取药等候时间小于15分钟； 门诊处方与医师留样符合率100%；麻醉药品和第一 类药品处方合格率100%；门诊处方符合率100%（5 分） 一项不达标扣1分查看处方 五医保管理（10分） 1、药品进销存记录完整，药品对照无误，药品及时 盘点。2、基本药物制度执行到位。 依据医保检查标准 扣分 查看重点数据 六医疗纠纷及投诉管理 1.实行“首诉负责制”，科室、职能部门处理投诉 的职责明确，有完善的投诉协调处理机制。2.有医 疗纠纷范围界定、处理制度与操作流程，妥善处理 医疗纠纷，相关人员熟悉流程并履行相应职责。 缺管理制度扣1分， 一项不符合要求扣 一分 查看相关资料 六 监督药品在医院的流 动情况（5分） 1、开展合理用药为核心的临床用药督导工作 没有登记记录和分 析的扣2分 查看记录本 七 三基培训和科室业务 学习培训及医院组织 培训(10分) 应单独设立“三基培训和科室业务学习培训记录本 ”，记录完整，准确；参加医院业务学习培训率要 达到90%，每降低一个百分点扣1分 没有设立登记本扣 10分，记录不符合 要求每项扣2分 查病区三基培训和 科室业务学习培训 记录本 九 完成临时或指令性任 务的情况（2分） 积极配合医院临时性任务 1次不配合执行扣2 分 看积极配合的程度 总分 检查者签名:检查者签名:日期：科主任签名：科主任签名：日期： 医疗组织管理（15 分） 序号序号项目项目检查标准检查标准扣分标准扣分标准检查方法检查方法得分得分检查情况检查情况 一一 医疗服务（2 分） 24小时提供及时服务（有专人值 班）。查看值班人员在岗情况 缺岗1人次扣1分 查看值班人员在岗情 况， 二 医疗安全质量 核心制度及相 关法律法规知 晓度（3分） 严格落实医疗质量和医疗安全的 核心制度，1、严格执行“两非” 规定2、严格执行放射诊疗管理规 定和放射人员职业健康管理办法 、及放射性同位素和射线装置安 全和防护条例3、熟悉职业病防治 法和传染病防治法等做到人人知 晓。 1人不知晓扣1分， 1人回答不全扣0.5 分 抽查科室2位值班医 师对医疗核心制度的 掌握情况 1、科室设有医疗质量管理小组； 设有一名负责人主抓医疗质量考 评；科室质量管理小组分工合理 （3分） 缺项不得分 现场查阅资料,抽查 科室质管小组材料 2、科室有健全的医疗管理制度和 科室工作制度；有各级人员职责 、技术操作常规完善；有必备的 记录本；有医疗安全保障措施及 医疗缺陷标准（3分） 缺项不得分 查科室文字性及必备 的记录本、交班本 3、科室有质量管理方案（有目标 、质量标准措施）；有工作制度 、有年度工作计划、年终总结； 有考核、奖惩办法，有每日小组 活动记录人；真实、内容充实， 对存在的问题有分析、改进措 施，考核到人；参加医务科举办 的法律、法规、质量缺陷的专题 讲座；对新分配医务人员严格进 行岗前教育。（4分） 缺项不得分 查科室文字资料及考 核记录 4、医疗指标符合要求，检查开始 到出具结果时间急诊小于30分 钟；出具报告单合格率100%；特 殊检查对患者告知率达到100%； 阳性率大于70%。照片质量合格率 达到95%；报告诊断与手术后符合 率大于90%；诊断符合率大于 90%；设备运行完好率大于95%（5 分） 一项不达标扣1分查看阳性结果登记本查看阳性结果登记本 乌鲁木齐慈善医院医技科室月度医疗质量检查登记表(放射科B超心电图)乌鲁木齐慈善医院医技科室月度医疗质量检查登记表(放射科B超心电图) 三三 医疗组织管理 （15分） 四四 实施全程医疗 质量安全管理 （50分） （一）（一） 报告签发和复 合制度执行情 况（5分） 认真执行报告单签发人员资质认 定；认真执行报告签发制度和复 合制度，按规定时间出具报告。 一项不合格扣2分 （二）（二） 危急值报告制 度（2分） 认真执行报告单签发人员资质认 定和临床危急值管理规定 没有登记本，扣5 分；没有登记扣2 分；登记不全，扣 1分；无资质发报 告扣2分，没有规 范登记的，一处扣 1分 查看报告单和登记本 （三） 不良事件报告 制度（5分） 及时处置医疗不良事件，最大限 度减轻不良后果，保障患者安 全，实现医疗安全的持续改进， 报告和及时处置医疗不良事件 没有上报，扣2 分；导致严重后果 不得分 查看登记表 检查报告单书 写质量(5分) 符合检查报告单书写质量标准， 发现一份不合格报 告单扣1.5分 现场抽查10份检查报 告单 （四） 取片登记（2 分） 建立取片登记本，取片登记率 100% 没有登记扣2分， 登记不全扣1分 查看登记本 （五） 医疗安全（5 分） 1、落实科室安全防护措施2、设 备使用和维护记录登记齐全3、检 查病人时的“隐私”保护措施并 落实 缺一项扣2分 （六） 随访制度（2 分） 1、建立病人随访制度，登记齐全 缺一项扣2分 （七） 会诊讨论制度 （2分） 1、执行疑难、危重病例讨论制度 缺一项扣2分查看会诊记录本 （八） 交接班记录本 （2分） 1、科内设“交接班记录本” 2 、记录本上每天按要求记录，交 接班记录项目填写齐全；内容详 细、重点突出； 没有建立登记本， 扣2分，不按要求 记录扣2分，记录 不全扣1分 （九） 知情告知制度 （5分） 特殊影像检查履行告知制度 不执行知情告知制 度，扣5分。 （十） 传染病报告登 记管理（5分） 发现传染病能够及时上报并登记 发现一例未上报或 未登记扣5分 现场查阅资料 （十一） 医疗风险防范 预案(5分) 有医疗风险管理方案及医疗风险 防范的流程 无医疗风险防范预 案扣5分，没有按 流程执行，扣2 分，执行不规范扣 1分 现场查阅资料 （十二）医疗差错事故 登记本（5分） 病区应单独设立“医疗差错事故 登记本”，记录完整，准确 没有设立登记本扣 5分，记录不符合 要求每项扣2分 查病区医疗差错事故 记录本 五 三基培训和科 室业务学习培 训记录本（10 分） 应单独设立“三基培训和科室业 务学习培训记录本”，记录完 整，准确 没有设立登记本扣 10分，记录不符合 要求每项扣2分 查病区三基培训和科 室业务学习培训记录 本 六 科务会记录本 （2分） 应单独设立“科务会记录本”， 记录完整，准确 没有设立登记本扣 2分，记录不符合 要求每项扣1分 查科务会记录本，看 是否传达医院重要工 作安排和通知 1.有科室诊疗指南和技术操作规 范，建立科室医生的授权档案 缺管理制度扣3分 2.新技术申报程序和审批权限的 设置是否合理。 不合理扣1分 3.了解新技术准入情况。不符合扣1分 4.新技术开展情况记录不符合扣1分 八 完成临时或指 令性任务的情 况（2分） 积极配合医院临时性任务 1次不配合执行扣2 分 看积极配合的程度 九 医保管理（10 分） 总分 检查者签名:检查者签名: 七 医疗技术技术 应用管理（6 分） 查阅有关文件资料 序号序号项目项目检查标准检查标准分值分值扣分标准扣分标准检查方法检查方法得分得分检查情况检查情况 1.首诊医师必须及时认真诊查病人，结 合辅助检查报告初步判断病情，并认真 做好记录。 4 缺初步诊断 扣2分，病历 书写一处不 规范扣1分 2.对诊断不明确的患者应先请本科上级 医师查看，及时记录查看意见。 3未做到扣3分 3.涉及两科或两科以上的疑难病例，由 首诊科室和医师邀请相关科室医师会 诊，共同商定患者的诊疗方案。 3未做到扣3分 4.对疑难病例未能明确科室归属时，首 诊科室应负责书写病历和对病人暂行管 理，实施诊治和邀请会诊，尽快明确诊 断和定出诊疗方案。 2未做到扣2分 5.对经询问病史、体格检查发现患者病 情不属于首诊医师所在科室诊治范畴 的，首诊医师应在做好病历记录后再提 出转科建议。 2未做到扣2分 6.对病情复杂涉及多学科的急、危重患 者，首诊医师应首先抢救并及时通知上 级医师或科主任主持抢救，同时邀请有 关科室和人员会诊。 2未做到扣2分 7.医师每次诊察患者应有病情记录。各 项记录应及时完成，抢救记录须在抢救 后6小时内据实补记，其日期必须精确到 小时、分钟。 4 未做到扣4 分，记录不 全扣1分 1.就诊流程告知到位2 告知不到 位，扣2分 2.急诊流程符合规定要求，具备急诊服 务的应急、应变能力。急诊留观时间 72小时重症病患者诊疗常规及技术操作 规程健全，并得到有效落实；急诊病人 要优先处理，符合急诊救治流程。 8 救治流程不 符合要求， 扣2分，技术 操作不规 范，扣2分 现场检查和查 看有关记录 三 门诊病历书写质量(15 分) 1.根据门诊病历书写质量评分标准内容 进行检查 15 根据门诊病 历扣分标准 执行 到门诊抽查病 历 乌鲁木齐慈善医院临床门诊科室月度医疗质量检查登记表乌鲁木齐慈善医院临床门诊科室月度医疗质量检查登记表 一 二 首诊医师负责制度 （20分） 就诊流程（10分） 检查急诊留观 病历2份或实地 查看现场病历 四 检查申请单书写质量 （10分） 1.各种检查申请单书写规范，字迹清 楚，检查目的明确。 10 发现一处不 规范扣1分。 抽查各科当天 开写的10份检 查申请单 五 抗菌药物合理使用（15 分） 1.抗菌药物使用合理，无超越权限使 用，联合用药合理，无三联使用抗菌药 物。 15 发现一处不 规范扣2分。 抽查各科当天 开写的10份抗 菌药物处方 六处方书写质量(15分) 1.符合处方书写规范，处方用药合理， 无滥用药物及开大处方现象 15 未达标，每 张处方扣1分 抽查各科当天 开写10张处方 七门诊日志（5分） 1.门诊日志有项必填，内容规范，35岁 岁以上患者测血压达到95%以上。严格出 具医疗诊断证明。 5 发现一处不 规范扣1分。 现场检查门诊 日志 八传染病管理(5分) 1.严格执行传染病预检分诊制度和报告 制度,按规定做好消毒隔离及疫情登记和 报告工作 5 未做到扣5 分，登记不 全扣1分 现场查看资料 九 诊断证明、转诊管理 (5分） 严格按照医院医学诊断证明书管理规定 执行 5 一处开具不 规范，扣1 分；登记不 全，扣1分 现场查看资料 总分100 序号序号项目项目检查标准检查标准扣分标准扣分标准检查方法检查方法得分得分检查情况检查情况 一一医疗服务（2分） 24小时提供及时服务（有专人值班）。查看值班 人员在岗情况 查看值班人员在岗情 况 1、科室设有医疗质量管理小组；科主任为第一 责任人，可设一名负责人主抓医疗质量考评；小 组成员分工合理，有工作制度。制定年度工作计 划，并有执行情况记录。（3分） 缺项不得分 现场查阅资料,抽查科 室质管小组材料 2、管理小组对科室质量与安全要进行定期检 查，并召开会议，提出改进措施。科室有健全的 医疗工作制度；各级人员岗位职责、技术规范、 操作规程完善；有必备的记录本；有医疗安全保 障措施及医疗缺陷标准（3分） 缺项不得分 查科室文字性及必备 的记录本、交班本 3、科室有质量管理方案（有目标、质量标准措 施）有年度工作计划、有总结、有考核、有奖惩 办法。 缺项不得分 查科室文字资料及考 核记录 4、能够运用质量管理办法与工具进行持续质量 改进，并对落实改进的成效进行自我评价，提出 再改进意见。（5分） 一项不达标扣1 分 现场查抽查相关指标 三三核心制度（3分） 严格落实医疗质量和医疗安全的核心制度，做到 人人知晓。有持续改进的措施及相关记录。 1人不知晓扣1 分，1人回答不 全扣0.5分 抽查科室值班医师对 医疗核心制度的掌握 情况 四四 （一）（一） 医疗指标符合要求 （5分） 认真执行报告签发制度和复核制度，按规定时间 出具报告。常规检查项目出具报告时间要30分 钟，急诊检验报告时间：常规项目要小于30分钟 出报告，生化、免疫项目小于两小时出报告。 报告出具不规 范，扣2分；不 签名扣2分;报告 超时发送扣1分 现场查看，抽查检查 报告单 乌鲁木齐慈善医院检验科月度医疗质量检查登记表乌鲁木齐慈善医院检验科月度医疗质量检查登记表 实施全程医疗质量安全管理（25分） 二二 医疗质量与安全组 织管理（15分） （二）（二） 临床技术操作规范 和检验标准（3 分） 1.有科室技术操作规范和检验标准，并定期培训 考核。 无技术操作规范 和检验标准各扣 1分；缺培训考 核扣1分 现场查看资料 （三）（三） 人员档案、资质认 定及危急值报告制 度（4分） 建立检验工作人员的资质档案，认真执行报告单 签发人员资质认定。 认真执行临床危急值报告制度及相关规定，并做 好记录。 无人员档案扣1 分，无资质发报 告扣2分，没有 规范登记危急值 扣1分 查看报告单和登记 本，人员档案 （四） 检查报告单书写质 量（4分） 符合检查报告单书写质量标准。报告单安排专人 、专门途径发放 发现一份不合格 报告单扣1分 现场抽查10份检查报 告单 （五） 医疗差错事故登记 本及投诉（4分） 应单独设立“医疗差错事故登记本”，记录完 整，准确 没有设立登记本 扣4分，记录不 符合要求每项扣 1分 查病区医疗差错事故 记录本 （六） 实验室安全（5 分） 1、落实试剂使用与保管规定，对腐蚀剂、易燃 易爆物及毒性试剂应专人、定位、定量保管。 2、实验设备定期校准和保养登记齐全。 3、个人防护措施落实到位。 无记录本的扣1 分，无专人保管 扣2分；无防护 扣1分 现场查看；检查各种 登记本 五 传染病管理（10 分） 传染病疫情登记、报告符合规定； 无制度，扣1 分；无登记扣2 分；没有报告的 扣5分 查报告流程和登记本 六输血管理（10分） 严格执行临床用血、审核制度，保证临床用血、 采血、配血、发血符合操作规定。 各项规定执行不 到位，各扣2分 查输血资料和登记本 七不良事件（5分） 实验室工作人员应主动报告不良安全事件 没有报告的扣2 分；无报告造成 不良事件后果的 不得分 追踪检查不良事件 八医保管理（10分） 严格执行医保协议，诊疗项目要报备。加强与临 床科室之间的沟通与协调。 按医保检查标准 执行 1.新技术申报程序和审批权限的设置是否合理。 不合理扣1分 2.了解新技术准入情况。大型生化分析仪器操作 人员经过考核后，持证上岗；HIV初筛实验室检 验人员需持证上岗（2分） 不合理扣1分现场查看资料 3.新技术开展情况记录。不符合扣1分现场查看资料 4.有新项目实施后的跟踪，听取临床意见，改进 项目管理记录。 不符合扣1分现场查看资料 十 科室业务学习及继 续医学教育(10分) 应单独设立“科室业务学习培训记录本”，记录 完整，准确；参加医院业务学习培训率要达到 90%，每降低一个百分点扣1分，积极参加各类继 续医学教育，学分达标人数要达到80%， 没有设立登记本 扣10分，记录不 符合要求每项扣 2分 查科室业务学习培训 记录本，通报参加医 院业务培训人数，年 底统计学分达标人数 。 十一 科务会记录本（3 分） 科室应单独设立“科务会记录本”，记录完整， 准确 没有设立记录本 扣3分，记录不 符合要求每项扣 1分 查科务会记录本，看 是否传达医院重要工 作安排和通知 十二 完成临时或指令性 任务的情况（2 分） 积极配合医院临时性任务 1次不配合执行 扣2分 看积极配合的程度 总分 检查者签名:检查者签名: 日期： 日期：科别：科别： 科主任签名： 日期：科主任签名： 日期： 九 医疗新技术应用管 理（5分） 序号 序号项目项目检查标准检查标准扣分标准扣分标准得分得分检查情况检查情况 一医疗服务（2分） 24小时提供及时服务（有专人值班） 。查看值班人员在岗情况 缺岗1人次扣 1分 查看值班人员在岗情况， 二 门诊管理（10 分） 按照门诊医疗质量检查标准执行。 门诊考核表 得分按比例 计算得分 按照临床门诊科室月度医疗 质量检查登记表检查考核 1、科室设有医疗质量管理小组；设有 一名负责人主抓医疗质量考评；科室 质量管理小组分工合理；质控病历不 少于20份（3分） 缺项不得分 现场查阅资料,抽查科室质 管小组材料 2、科室有健全的医疗管理制度和科室 工作制度；有各级人员职责、技术操 作常规完善；有必备的记录本；有医 疗安全保障措施及医疗缺陷标准（3 分） 缺项不得分 查科室文字性及必备的记录 本、交班本 3、科室有质量管理方案（有目标、质 量标准措施）；有工作制度、有年度 工作计划、年终总结；有考核、奖惩 办法，有每日小组活动记录人；真实 、内容充实，对存在的问题有分析、 改进措施，考核到人；参加医务科举 办的法律、法规、质量缺陷的专题讲 座；对新分配医务人员严格进行岗前 教育。（4分） 缺项不得分查科室文字资料及考核记录 4、医疗质量与安全管理指标符合要求 （5分） 一项不达标 扣1分 临床科室医疗质量及安全指标考核标准 四 医疗安全质量核 心制度知晓度（2 分） 严格落实医疗质量和医疗安全的核心 制度，做到人人知晓。 1人不知晓扣 1分，1人回 答不全扣0.5 分 抽查科室2位值班医师对医 疗核心制度的掌握情况 五 医疗质量（22 分） 1.住院医师每天至少查房两次。未做到扣1分 2.病程记录的要求：对医嘱告病危的 患者至少每天一次；对医嘱告病重的 患者至少2天一次；对病情稳定的患者 至少3天记录一次。 缺1次扣1分 乌鲁木齐慈善医院内科月度医疗质量检查登记表乌鲁木齐慈善医院内科月度医疗质量检查登记表 检查方法检查方法 三 医疗组织管理 （15分） 3.主治医师首次查房在患者入院48小 时内。内容包括:查房医师姓名、专业 技术职务、补充病史和体征、诊断依 据和鉴别诊断的分析，诊疗计划。 未查房扣1 分，缺一项 扣0.5分 4.主治医师每天进行查房。未做到扣1分 5.副高以上职称医师每周查房12 次，疑难危重病例48小时内要有副高 以上职称医师查房记录。 未做到扣1分 6.上级医师查房记录内容包括：查房 医师姓名、专业技术职务、对患者病 情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施 、疗效的分析及下一步诊疗意见,上级 查房医师审核并签名. 缺一项扣0.5 分 7.主任医师查房记录与住院医师首次 病程记录,主治医师首次查房记录与住 院医师首次病程记录内容是否相同的. 相同一项扣1 分 8、实施患者病情评估制度，遵循诊疗 规范，制定诊疗计划，并进行定期评 估，根据患者病情变化和评估结果调 整诊疗方案。 无病情评估 扣1分 1.科间紧急会诊10分钟内到位，常规 会诊在提出会诊申请后24小时内完成 。 未做到扣1分 2.会诊单含申请会诊记录和会诊记录 。申请会诊记录一般项目齐全，有病 历简介、初步诊断、诊疗情况、会诊 理由和目的，申请会诊科主治以上职 称医师签名。 缺一项扣0.5 分 3.会诊记录有会诊意见，会诊医师的 科别、会诊时间及会诊医师签名。 缺会诊意见 和会诊医师 签名扣1分， 其他项缺一 项扣0.5分 4.会诊医师的资质 会诊医师为 住院医师或 以下资质 的，每次扣1 分 会诊制度（2分） 随机抽查申请会诊的运行及 归档病历 （二） （一） 抽查运行及归档病历 ，巡查病房了解医疗活动 三级医师查房制 度（2分） 1.对危重病人应及时发书面病危/病重 通知书。 不及时扣1分 2.抢救病人应书写抢救记录，内容包 括病情变化、抢救措施、参加抢救人 员姓名及技术职称，抢救时间应具体 到分钟，有参与抢救的上级医师签名 。该记录应在抢救结束后6小时内完成 。 缺抢救记录 扣1分，未按 时完成扣1 分，缺一项 扣0.5分 3.抢救应由主治以上医师主持，重大 抢救应有副高以上职称医师参加。 未做到扣1分 4.患者病情涉及两科或两科以上的， 应及时邀请他科会诊或成立临时抢救 小组 未做到扣1分 5.危重症病人抢救预案,抢救设备、药 品的齐备情况 无危重患者 抢救预案 的，无抢救 设备或抢救 设备未处于 应急状态 的，无抢救 药品或抢救 药品已过期 的每项扣0.5 分。 现场检查 1.病区应单独设立“疑难病例讨论记 录本”。 缺记录本扣2 分 2.参加疑难病例讨论的人员应有三级 医师及相关科室人员 缺主任或副 主任医师参 加扣1分 3.记录本有讨论记录。 无讨论记录 扣2分 危重病人抢救制 度（2分） 4.记录要求：对确诊困难或疗效不佳 病例进行讨论。科主任或具副主任医 师以上职称医师主持。内容包括：讨 论日期、主持人、参加人员、专业技 术职务、症状、体征、检查和检验结 果等在鉴别诊断中的意义、讨论情况 、鉴别诊断意见。 记录应有主治医师 以上人员审核签名。 抽查疑难病例讨论本 检查危重病人运行、归档病 历3份。 疑难病例讨论制 度（2分） 主持人不符 合规定扣1 分，其他缺1 项扣0.5分, 未记录发言 人具体意见 、讨论无总 结意见、每 例扣0.5分 （三） （四） 1.科内设“交接班记录本”。缺扣2分 2.记录本上每天按要求记录，交接班 记录项目填写齐全；内容详细、重点 突出；医护交班内容相符 缺一次扣1 分，不达标 每次扣0.5分 3.对危重病人进行床前交接班。未进行扣1分 4.早交班有上级医师参加的 没有上级医 师参加扣1分 1. 病区设“死亡病历讨论记录本”。 缺记录本扣2 分 2. 死亡病例均有讨论记录。缺记录扣2分 3.死亡病例讨论应在病人死亡后一周 内进行。 不符合扣1分 4.死亡病例讨论由科主任或具有副高 以上职称医师主持。 不符合扣1分 5.内容包括：注明“死亡病例讨论记 录”、讨论日期、主持人、主要参加 姓名、技术职务、讨论意见。 缺一项扣0.5 分，未记录 发言人具体 意见、对死 亡原因分析 不足、无上 级医师参加 、讨论无总 结意见、无 记录医师签 名每项扣0.5 分。 （七） 病案质量管理 （10分） 科室对出院病历收交情况。病历质 量：执行医院病历评价标准，甲级率 达90，无丙级病历。在科病历及时 性、三级查房、各种讨论、病情评估 、合理检查、合理治疗的情况。 按病历质量 评价标准执 行 查看科室病历检查记录本 4.记录要求：对确诊困难或疗效不佳 病例进行讨论。科主任或具副主任医 师以上职称医师主持。内容包括：讨 论日期、主持人、参加人员、专业技 术职务、症状、体征、检查和检验结 果等在鉴别诊断中的意义、讨论情况 、鉴别诊断意见。 记录应有主治医师 以上人员审核签名。 查死亡病例讨论记录本 值班交接班制度 （2分） 死亡病例讨论制 度（2分） 参加病房早交班，查交接班 记录本 主持人不符 合规定扣1 分，其他缺1 项扣0.5分, 未记录发言 人具体意见 、讨论无总 结意见、每 例扣0.5分 （五） （六） 六 医疗安全（20 分） 1、药占比小于70% 2、评价预防用药有无适应证，品种选 用、用药时间、用药天数等的适宜性 。 不合理每项 扣1分 3、抗菌药物使用是否执行分级管理制 度。 发现1处越级 或手续不全 使用抗菌药 物的医嘱每 项扣1分 4、抗菌药物使用率达标 没有达标扣1 分 5、药物应用和治疗原则一致，没有超 范围、超诊断用药。 违规使用扣1 分 6、麻醉药品管理 不符合规 定，扣1分 （二） 输血管理（3分） 输血同意书填写完整，有交叉配血； 输血适应症、输血时病人的情况、疗 效观察在病程中记录；填写输血评价 表，并附在病历中；落实输血反应及 输血感染的登记报告及调查处理制度 。 抽查每一份 输血病历， 一处不合格 扣1分，无交 叉配血单、 输血评价表 、病程中无 记录扣2分， 记录不详扣1 分 检查输血病历 （三） 危急值管理（3 分） 接获口头或电话通知的患者“危急值 ”或其它重要的检验结果时，接获者 必须规范、完整的记录检验结果和报 告者的姓名与电话，进行复述确认无 误后方可提供医师使用 没有登记 本，扣3分； 没有登记的 扣2分；登记 不规范扣1分 查看危急值登记本 （四） 知情告知（3分） 鼓励患者参与医疗安全，针对患者的 疾病诊疗信息，为患者（家属）提供 相关的健康知识的教育，协助患方对 诊疗方案的理解与选择。执行出院病 人随访制度 没有知情告 知的扣3分， 无患者或代 理人签字扣2 分，其他缺 项扣1分；无 随访登记扣1 分 查看知情同意书和病人住院 三次谈话录及出院病人随访 登记本 查阅有关文件资料 合理用药管理（4 分） （一） （五） 不良事件（3分） 及时处置医疗不良事件，最大限度减 轻不良后果，保障患者安全，实现医 疗安全的持续改进，报告和及时处置 医疗不良事件 不报告，扣2 分；上报造 成不良后果 的，扣3分 查看科室不良事件报告记录 本 （六） 投诉管理（2分） 医疗差错事故登记本和投诉意见登记 本，记录完整、准确 无登记本， 扣2分；登记 不全扣1分 查看书面记录，要有分析和 处理结果 （七）传染病（2分） 严格执行传染病法，做好传染病的登 记、报告工作。记录完整准确。 发现1例没有 登记、报告 的扣2分 1.有无新技术准入管理制度。 缺管理制度 扣1分 2.新技术申报程序和审批权限的设置 是否合理。 不合理扣1分 3.了解新技术准入情况。不符合扣1分 4.新技术开展情况记录不符合扣1分 5.按照医疗技术管理制度对医师进行 准入和动态管理 不符合扣1分 八 临床科室医保执 行情况（10分） 按照医保临床检查扣分标准执行 九 三基培训和科室 业务学习培训记 录本（10分） 科室应单独设立“三基培训和科室业 务学习培训记录本”，记录完整，准 确 没有设立登 记本扣10 分，记录不 符合要求扣1 分 查三基培训和科室业务学习 培训记录本 十 科务会记录本（2 分） 病区应单独设立“科务会记录本，记 录完整，准确 没有设立登 记本扣2分， 记录不符合 要求扣1分 查科务会记录本，看是否传 达医院重要工作安排和通知 十一 完成临时或指令 性任务的情况及 科室相关报表上 报情况（2分） 积极配合医院临时性任务，按时上交 报表 1次不配合执 行扣2分，一 次不按时交 报表扣1分 看是否积极配合 查阅有关文件资料七 医疗技术技术应 用管理（5分） 序号 序号项目项目检查标准检查标准扣分标准扣分标准得分得分检查情况检查情况 一 医疗服务 （2分） 24小时提供及时服务（有专人值班）。查看 值班人员在岗情况 缺岗1人次扣 1分 查看值班人员在岗情况 二 门诊管理 （5分） 按照门诊医疗质量检查标准执行。 门诊考核表 得分按比例 计算得分 按照临床门诊科室月度 医疗质量检查登记表检 查考核 三 医疗核心 制度知晓 度（2分） 严格落实医疗质量和医疗安全的核心制度，做 到人人知晓。 1人不知晓扣 1分，1人回 答不全扣0.5 分 抽查科室值班医师对医 疗核心制度的掌握情况 1、科室设有医疗质量管理小组；设有一名负 责人主抓医疗质量考评；科室质量管理小组分 工合理；科室质控病历不少于20份（3分） 缺项不得分 现场查阅资料,抽查科室 质管小组材料 2、科室有健全的医疗管理制度和科室工作制 度；有各级人员职责、技术操作常规完善；有 必备的记录本；有医疗安全保障措施及医疗缺 陷标准（3分） 缺项不得分 查科室文字性及必备的 记录本、交班本 3、科室有质量管理方案（有目标、质量标准 措施）；有工作制度、有年度工作计划、年终 总结；有考核、奖惩办法，有每日小组活动记 录人；真实、内容充实，对存在的问题有分析 、改进措施，考核到人；参加医务科举办的法 律、法规、质量缺陷的专题讲座；对新分配医 务人员严格进行岗前教育。（4分） 缺项不得分 查科室文字资料及考核 记录 4、医疗质量与安全管理指标符合要求（5 分） 一项不达标 扣1分 医疗组织 管理（10 分） 乌鲁木齐慈善医院手术科室月度医疗质量检查登记表乌鲁木齐慈善医院手术科室月度医疗质量检查登记表 检查方法检查方法 四 五 医疗质量 （32分） 1.住院医师每天至少查房两次。未做到扣1分 2.病程记录的要求：对医嘱告病危的患者至 少每天一次；对医嘱告病重的患者至少2天一 次；对病情稳定的患者至少3天记录一次。 缺1次扣1分 3.主治医师首次查房在患者入院48小时内。 内容包括:查房医师姓名、专业技术职务、补 充病史和体征、诊断依据和鉴别诊断的分析， 诊疗计划。 未查房扣1 分，缺一项 扣0.5分 4.主治医师每天进行查房。未做到扣1分 5.副高以上职称医师每周查房12次，疑难 危重病例48小时内要有副高以上职称医师查 房记录。 未做到扣1分 6.上级医师查房记录内容包括：查房医师姓 名、专业技术职务、对患者病情、诊断、鉴别 诊断、当前治疗措施、疗效的分析及下一步诊 疗意见,上级查房医师审核并签名. 缺一项扣0.5 分 7.主任医师查房记录与住院医师首次病程记 录,主治医师首次查房记录与住院医师首次病 程记录内容是否相同的 相同一项扣1 分 8、实施患者病情评估制度，遵循诊疗规范， 制定诊疗计划，并进行定期评估，根据患者病 情变化和评估结果调整诊疗方案。 没有病情评 估的扣1分 1、手术前有反映第一术者、麻醉医师看过病 人的病程记录。 没有做到 的，扣1分 抽查运行、归档病历 三级医师 查房制度 （2分） （一） 2、有创诊疗活动前实施者亲自与患者（或家 属）沟通。有手术同意书和麻醉同意书。内容 包括术前诊断、手术名称、并发症、手术风险 、替代治疗方案、患者（委托人）签名、具有 医师执业证医师签名，有主治或主治以上医师 签名。 缺一项扣1分 3、手术记录：术后由术者于24小时内完成, 特殊情况由第一助手书写，但必需有术者签名 。写明手术标本的去向。 缺一项扣1分 4、术后及时书写术后首次病程记录。未达到扣2分 5、术后病程记录：连续3天每天至少记录1次 。 未达到扣1分 6、术后3天内要有手术医师或主治医师的查 房记录。 未达到扣1分 7、麻醉记录项目齐全，有麻醉医师签名。未达到扣1分 8、实施手术安全核查与手术风险评估。未达到扣2分 9、每月开展手术质量评价，科主任、护士长 与具备资质的人员组成的质量与安全管理理小 组，每月开展手术质量评价，记录详实，质量 与安全管理与评价的重点内容包括：手术并发 症及预防措施、执行“手术安全核查与手术风 险评估制度”的情况、手术质量管理分析（各 类手术例数、术后死亡例数、术后非预期再手 术例数、医师执行情况、手术风险分类）。 无手术质量 管理分析， 扣1分 围手术期 管理制度 （8分） （二） （三） 术前讨论 制度（2 分） 病情较重、中等难度以上或新开展的手术应有 术前讨论记录。由具有副高以上职称医师主持 。内容包括：术前准备情况、手术指征、手术 方案、术中可能出现的意外及防范措施、参加 讨论者姓名、职称、讨论日期、记录者及上级 医师签名。 无术前讨 论，扣2分； 记录不全扣1 分 1.科间紧急会诊10分钟内到位，常规会诊在 提出会诊申请后48小时内完成。 未做到扣1分 2.会诊单含申请会诊记录和会诊记录。申请 会诊记录一般项目齐全，有病历简介、初步诊 断、诊疗情况、会诊理由和目的，申请会诊科 主治以上职称医师签名。 缺一项扣0.5 分 3.会诊记录有会诊意见，会诊医师的科别、 会诊时间及会诊医师签名。缺会诊意见 扣1分，其他 项缺一项扣 0.5分 4.会诊医师的资质 会诊医师为 住院医师或 以下资质 的，每次扣1 分 1.对危重病人应及时发书面病危/病重通知书 。 不及时扣1分 2.抢救病人应书写抢救记录，内容包括病情 变化、抢救措施、参加抢救人员姓名及技术职 称，抢救时间应具体到分钟，有参与抢救的上 级医师签名。该记录应在抢救结束后6小时内 完成。 缺抢救记录 扣1分，未按 时完成扣1 分，缺一项 扣0.5分 检查危重病人运行、归 档病历 随机抽查申请会诊的运 行、归档病历 会诊制度 （2分） （四） 3.抢救应由主治以上医师主持，重大抢救应 有副高以上职称医师参加。 未做到扣1分 4.患者病情涉及两科或两科以上的，应及时 邀请他科会诊或成立临时抢救小组。 未做到扣1分 5.危重症病人抢救预案,抢救设备、药品的齐 备情况 无危重患者 抢救预案 的，无抢救 设备或抢救 设备未处于 应急状态 的，无抢救 药品或抢救 药品已过期 的每项扣0.5 分。 现场检查 1.病区应单独设立“疑难病例讨论记录本” 。 缺记录本扣2 分 2.参加疑难病例讨论的人员应有三级医师及 相关科室人员 每缺一级医 师参加每例 扣1分； 3.记录本有讨论记录。 无讨论记录 扣2分 抽查疑难病例讨论本 4.记录要求：对确诊困难或疗效不佳病例进 行讨论。科主任或具副主任医师以上职称医师 主持。内容包括：讨论日期、主持人、参加人 员、专业技术职务、症状、体征、检查和检验 结果等在鉴别诊断中的意义、讨论情况、鉴别 诊断意见。 记录应有主治医师以上人员审核 签名。 主持人不符 合规定扣1 分，其他缺1 项扣0.5分, 未记录发言 人具体意见 、讨论无总 结意见、字 迹潦草不易 辨认每例扣 0.5分 危重病人 抢救制度 （2分） 疑难病例 讨论制度 （2分） （五） （六） 1.科内设“交接班记录本”。缺扣2分 2.记录本上每天按要求记录，交接班记录项 目填写齐全；内容详细、重点突出；医护交班 内容相符 缺一次扣1 分，医护交 班不相符， 扣1分；不达 标每次扣0.5 分 3.对危重病人进行床前交接班。未进行扣1分 4.早交班有上级医师参加的 没有上级医 师参加扣1分 1. 病区设“死亡病历讨论记录本”。 缺记录本扣2 分 2. 死亡病例均有讨论记录。缺记录扣2分 3.死亡病例讨论应在病人死亡后一周内进行 。 不符合扣1分 4.死亡病例讨论由科主任或具有副高以上职 称医师主持。 不符合扣1分 参加病房早交班，查交 接班记录本 4.记录要求：对确诊困难或疗效不佳病例进 行讨论。科主任或具副主任医师以上职称医师 主持。内容包括：讨论日期、主持人、参加人 员、专业技术职务、症状、体征、检查和检验 结果等在鉴别诊断中的意义、讨论情况、鉴别 诊断意见。 记录应有主治医师以上人员审核 签名。 主持人不符 合规定扣1 分，其他缺1 项扣0.5分, 未记录发言 人具体意见 、讨论无总 结意见、字 迹潦草不易 辨认每例扣 0.5分 值班交接 班制度（2 分） （七） 5.内容包括：注明“死亡病例讨论记录”、 讨论日期、主持人、主要参加姓名、技术职务 、讨论意见。 缺一项扣0.5 分，未记录 发言人具体 意见、对死 亡原因分析 不足、无上 级医师参加 、讨论无总 结意见、无 记录医师签 名等每项扣 0.5分。 （九） 病案质量 管理（10 分） 科室对出院病历收交情况。病历质量：执行医 院病历评价标准，甲级率达90，无丙级病 历。在科病历及时性、三级查房、各种讨论、 病情评估、合理检查、合理治疗的情况。 按病历质量 评价标准执 行 查看科室病历检查记录 本 六 医疗安全 （20分） 1、药占比小于70% 达不到扣1分 2、评价预防用药有无适应证，品种选用、用 药时间、用药天数等的适宜性。 不合理每项 扣1分 3、抗菌药物使用是否执行分级管理制度。 发现1处越级 或手续不全 使用抗菌药 物的医嘱每 项扣1分 4、抗菌药物使用率达标未达标扣1分 5、药物应用和治疗原则一致，没有超范围、 超诊断用药。 违规扣1分 查阅有关文件资料 查死亡病例讨论记录本 死亡病例 讨论制度 （2分） 合理用药 管理（4 分） （八） （一） 6、麻醉药品管理 不符合规 定，扣1分 （二） 输血管理 （2分） 输血同意书填写完整，有交叉配血；输血适应 症、输血时病人的情况、疗效观察在病程中记 录；填写输血评价表，并附在病历中 抽查每一份 输血病历， 一处不合格 扣1分，无交 叉配血单、 输血评价表 、病程中无 记录扣2分， 记录不详扣1 分 检查输血病历 （三） 危急值（2 分） 接获口头或电话通知的患者“危急值”或其它 重要的检验结果时，接获者必须规范、完整的 记录检验结果和报告者的姓名与电话，进行复 述确认无误后方可提供医师使用 没有登记 的，扣2分， 登记不全 的，扣1分 查看危急值登记本 （四） 转科交接 制度（2 分） 完善关键流程（急诊、病房、手术室之间流 程）的患者识别措施 无交接单的 扣2分 查看关键流程交接本 （五） 知情告知 （2分） 鼓励患者参与医疗安全，针对患者的疾病诊疗 信息，为患者（家属）提供相关的健康知识的 教育，协助患方对诊疗方案的理解与选择。注 意患者的隐私保护。 无知情告 知，扣2分； 没有随访登 记扣2分 查看知情同意书和病人 住院三次谈话录及出院 病人随访登记本 （六） 不良事件 （2分） 及时处置医疗不良事件，最大限度减轻不良后 果，保障患者安全，实现医疗安全的持续改 进，报告和及时处置医疗不良事件 不报告，扣2 分；上报造 成不良后果 的，扣2分 查看科室不良事件报告 记录本 （七） 投诉管理 （2分） 医疗差错事故登记本和投诉意见登记本，记录 完整、准确 无登记本， 扣2分；登记 不全扣1分 查看书面记录，要有分 析和处理结果 （八） 传染病（2 分） 严格执行传染病法，做好传染病的登记、报告 工作。记录完整准确。 发现1例没有 登记、报告 的扣2分 查看