剖宫产瘢痕部位妊娠介入治疗临床分析.doc

剖宫产瘢痕部位妊娠介入治疗临床分析【摘要】 目的：探讨剖宫产瘢痕部位妊娠的保守治疗方法。方法：剖宫产瘢痕部位妊娠16例分为2组，分别采用MTX全身静脉治疗+清宫术、双侧子宫动脉MTX灌注化疗+双侧子宫动脉栓塞术后行B超下清宫治疗2种方法。结果：MTX全身静脉用药后清宫8例，成功4例，失败转开腹手术4例，平均出血量682240 ml, 血HCG降至正常平均37.613.4天；8例行双侧子宫动脉MTX灌注化疗+双侧子宫动脉栓塞术后行B超下清宫，其中一次成功6例，清宫后出血再予以子宫动脉栓塞术后2例成功，平均出血量109.217.1 ml, 血HCG降至正常平均24.39.3天；两组比较差异有统计学意义（P0.05)。结论：子宫动脉MTX灌注化疗加栓塞术为剖宫产瘢痕妊娠的一种保守治疗的好方法。 【关键词】 剖宫产瘢痕；妊娠；甲氨喋呤；子宫动脉栓塞 1 资料与方法 1.1 一般资料 本组剖宫产瘢痕部位妊娠16例，年龄2539岁，平均304.2岁，有剖宫产史1次15例，2次1例，发病时距剖宫产术17年。患者无心、肺、肝、肾等慢性病史，凝血功能正常，无造影剂过敏史，停经时间4372天，平均5610.2天，出现先兆流产症状15例，外院予药流后阴道流血淋漓不净1例转入我院，血HCG 32062535 mIU/ml，B超见子宫下段剖宫产切口部位均有孕囊，子宫肌层菲薄，其中2例孕囊前仅为一层浆膜层覆盖。 1.2 方法 16例剖宫产瘢痕部位妊娠分为2组，8例采用甲氨喋呤（MTX）全身静脉治疗+清宫术（简称静脉组），8例行双侧子宫动脉MTX灌注化疗+双侧子宫动脉栓塞术后行B超下清宫治疗（简称介入组）。（1）静脉组：MTX全身静脉用药：50 mg/d静滴，共3天，总量150 mg，后监测血HCG下降情况，一周后B超下清宫术；（2）介入组：采用改良的Seldinger技术局麻下行右侧股动脉穿刺成功后，引入5F的Cobra导管超选择性进入子宫动脉后造影，于供血孕囊明显的一侧子宫动脉予MTX 60 mg，另侧予MTX 20 mg注入，然后予明胶海绵（直径13 mm）栓塞双侧子宫动脉，于术后1周B超下清宫术。2组均术后每周两次查血HCG下降情况。 2 结 果 MTX全身静脉用药8例，清宫成功4例，因大出血开腹手术4例，采取子宫局部病灶切除缝合术。8例均出现中等程度的恶心、呕吐，出现肝功能损害1例，出现血白细胞下降1例；行双侧子宫动脉MTX灌注化疗+双侧子宫动脉栓塞术后行B超下清宫8例，其中一次成功6例，术中出血<80 ml，另2例（因子宫肌层菲薄）清宫术后出现持续性阴道出血，量如月经量，遂于当日再次行双侧子宫动脉栓塞术，术毕血止，均保守治疗成功，5例出现轻微的恶心、呕吐，1例出现中度发热，2例出现低热，经抗炎治疗正常。介入组出血量少，血HCG下降至正常快，住院天数短，副反应轻，与MTX全身静脉用药组比较差异有统计学意义（P0.05）。 3 讨 论 剖宫产瘢痕部位妊娠是由于胚囊种植于瘢痕部位，此处肌层薄部分胚囊无肌层覆盖，周围血供丰富，妊娠结果险恶，治疗困难1。 发生机制Yial等2分析认为，剖宫产瘢痕妊娠有两种不同的形式：一种为羊膜囊种植在瘢痕上，在子宫峡部和宫腔中生长，有可能生长到活产，但大大增加了植入部位大出血的危险。第二种情况是孕囊深深种植在剖宫产切口瘢痕部位，在妊娠早期导致子宫破裂或大出血。 剖宫产瘢痕部位妊娠一旦确诊，应及时终止妊娠。治疗包括保守和手术治疗。保守治疗以杀死胚胎组织、减少出血、保留子宫为目的。方法有药物治疗、超声引导下刮宫、子宫动脉介入栓塞等。手术治疗以清除病灶、控制出血为原则，以开腹手术为主，行病灶部位切除瘢痕修补、全子宫切除手术。患者因有手术史，再次手术治疗因有的解剖部位改变，极易造成膀胱等组织损伤，甚至因子宫大出血切除子宫，给患者带来极大的痛苦。 药物治疗采用的MTX可抑制滋养细胞增生，使绒毛坏死变性，其用法有：全身静脉用药、肌注、或局部用药（经子宫动脉给药或直接注入孕囊）。全身用药剂量大，血HCG下降时间长，妊娠包块吸收缓慢，可能与妊娠组织周围为纤维瘢痕血运差有关3。本组因入院诊断明确，采取了2种保守治疗，静脉组成功率仅50，介入组成功率100，失血量、血HCG下降至正常的天数、住院天数及治疗副反应均有明显差异。 经子宫动脉MTX灌注与栓塞联合应用，不仅提高了局部的药物浓度，提高了对胚胎组织的杀死作用，而且MTX局部用药，用药剂量小，全身副反应轻。其次栓塞子宫动脉也使胚胎组织缺血缺氧坏死，同时栓塞亦有止血的效果，又为以后刮宫治疗提供了的必要条件。此法痛苦小，且可避免手术之苦，保留了完整的子宫,经过子宫动脉灌注MTX杀胚胎的治疗和动脉栓塞后，一周后行清宫时出血量明显减少4。本组8例均获成功。【参考文献】 1 Valley MT, Pierce JC, Daniel TB, et al. Cesarean scan pregnancy imaging and treatment with conservative surgeryJ.Obstet Gynecol ,1998,91（5）：838-840.2 Yial Y, Petignat P, Holfeld P. Pregnancy in a cesarean scarJ. Ultransourrd Obsetet Gynecol, 2000,16（4）:592-593.3 Donnez J,Goin PA, Bassil S.Successful methotrexate of a viable pregnancy within a thin uterine scarJ. Br J Obstet Gynceos,1997,104（2）：216-217.4 Dilbaz S, Atasay B, Bilgic S, et al. A case of conse