杨艳敏：肺栓塞心电图-2010-05-23大连.ppt

急性肺栓塞心电图表现 滨江长河医院,前言,肺栓塞发病率高 肺栓塞病死率高 肺栓塞漏诊、误诊率高（多发而少见） 肺栓塞医疗纠纷多 肺栓塞涉及的学科多 肺栓塞防治研究进展快 肺栓塞是可以治疗,肺栓塞的主要辅助诊断手段,临床诊断（病史、查体） 心电图，胸片 传统检查：肺核素显像、血管造影 新的检测手段：超声检查、肺血管CT、D二聚体、心脏超声、核磁共振血管造影（MRA） 只要想到，容易诊断,心电图变化对肺栓塞的诊断价值,单独心电图检查对肺栓塞的确诊价值不大，典型表现可以帮助诊断 正确掌握肺栓塞常见的心电图变化可以减少误诊、漏诊 不典型或轻微的改变，甚至心电图报告“正常”或者“大致正常”（ 35.3% ），也应该仔细观察，结合临床表现做出判断,肺栓塞心电图变化基础,急性肺栓塞心电图改变基础是急性右室扩张和右心功能不全、心肌缺血 慢性肺栓塞心电图改变是基于右室肥厚 亚急性肺栓塞可能兼有右心室扩张和肥厚,肺栓塞心电图变化特点,表现多样且特异性不强 肺栓塞病理生理改变取决于栓塞的肺动脉大小、受累的横断面积、栓塞速度、原心肺功能、体液反应和血管内皮纤溶功能状态等 临床表现各异，相应的心电图也多种多样 特异性不强，易和其它心血管疾病混淆，尤其是易误诊为冠心病 是一把双刃剑,肺栓塞心电图变化,QRS电轴 急性肺栓塞QRS电轴可右偏，也可左偏（可能与共存的其它心肺疾病有关）,肺栓塞心电图变化,P波振幅增加 当P0.25mv时，即所谓“肺型P波”，可见于肺栓塞（2%-30%），其发生源于右心房肥厚或右房扩大,肺栓塞心电图变化,典型SI Q T 导联出现S波或S波变深、导联出现Q波和T波倒置。 可合并下壁ST段轻度抬高，反映急性右室扩张 是常见而重要的心电图改变，但不是确诊性图形 发生率15%-25% 诊断的敏感性约50%,SQT V1-V3导联T波倒置 aVR出现终末r波 V1导联S波升肢出现顿挫,肺栓塞心电图变化,ST段改变： ST段下降（33%），可出现在前壁、下壁和侧壁各导联 ST段抬高（11%），一般较轻，多小于1mm，常出现在SQT型时的下壁各导联。右束支阻滞时，右胸导联(V1,2)也可出现ST段抬高，酷似AMI,肺栓塞心电图变化,ST段抬高,肺栓塞心电图变化,ST段压低,肺栓塞心电图变化,S波改变： 反映QRS终末向量改变的S波异常有单纯S加深、粗钝、小挫折，文献报道达0.15mv既有诊断意义 SV1-V3R-V5R切迹、挫折、粗钝、变宽（50%） 结合病情动态观察有助于诊断,肺栓塞心电图变化,右束支传导阻滞 完全性或不完全性 发生率6%-67% 常为一过性，也可持续 非特异性、非诊断性的,肺栓塞心电图变化,心律失常 房性快速性心律失常： 心房扑动 心房颤动 房性心动过速 房性期前收缩 窦性心动过速 度房室传导阻滞,EKG特征： 心房颤动 CRBB SQT,肺栓塞心电图变化特点,一过性和时序性 随着肺栓塞引起的血流动力学变化以及病程的进展、治疗的变化，心电图动态变化 就诊时心电图可有一项或多项改变，不能求全 注意心电图微小变化和残留变化 注意合并情况的心电图反映 多次做图，动态观察,肺栓塞心电图变化,发病前心电图,发病后心电图,溶栓后心电图,入院前,发病4小时,发病8小时,心电图的时序性变化,病后2天-,病后2天-,病后4天,心电图的时序性变化,心电图的时序性变化,病后10天,病后19天,病后29天,心电图的时序性变化,心电图的时序性变化,心电图在诊断肺栓塞的局限性,Prasad等认为心电图仅是反映了急性肺栓塞 患者心电状况 Brown等汇总资料分析：虽然心电图改变在肺栓塞中是常见的表现,但单独的心电图对于病情的诊断或排除并无充分的敏感性与特异性 欧洲心脏病学会急性肺栓塞诊断和治疗指南中指出,心