CKD5应适时早期透析.ppt

CKD5应适时早期透析,前言,慢性肾衰竭的发病率越来越高， 目前在我国最主要的替代治疗方式是血液透析治疗，虽然血液透析治疗的技术不断改进，对透析并发症的认识也在不断提高，治疗手段日趋成熟，然而，血液透析患者的预后仍不甚理想，死亡率仍然维持在很高的水平。 影响血液透析患者预后的因素很多，包括首次透析的时机、透析的通路、透析的充分性、并发症、年龄、原发的疾病和营养状况等。,选择适当的时机开始血液透析治疗，能减少患者的并发症，明显改善患者的预后。 目前我国慢性肾衰竭的患者开始透析的时机远远迟于卫生部及中华医学会肾脏病学分会血液净化标准操作规程推荐的标准。 透析时机：早或晚？透析方式：HD or PD?一直是长期争论的焦点。,透析时机争议的演变,早期透析晚期透析有计划透析？,透析时机的划分,早期透析（Early initation dialysis) GFR 10-15 mlmin -11. 73 m2 晚期透析( Late initiation dialysis) GFR 5-7 mlmin -11. 73 m2 有计划的透析(Planned initiation, Programmed、Optimal inttiation),早期透析的产生,1995年 Hakim RM 提出了早期透析的概念。 Hakim RM,Lazarus jM:Initiation of dialysis. J Am Soc Nephrol 6:1319-1328.1995 血肌酐和白蛋白与尿毒症的生存有明显的关系。 血白蛋白预测死亡危险比尿素下降率高21倍。 低白蛋白血症代表营养不良，与死亡率有关。 透析可以改善由营养不良所至的并发症。,提出早期透析的理论基础,透析清除低分子物质与肾脏的清除是相当的，可减少并发症、得到好的生存率。 低蛋白血症代表营养不良，清除低分子物质可以改善营养状态，eGFR15ml/min 的大多数病人会进展至终末期。 eGFR6ml/min 开始透析是很危险的。糖尿病与 非糖尿病有更低的血白蛋白水平更差的营养状态，所以要提前透析。,An Evidence-Based Approach to Earlier Initiation of Dialysis David N. Churchill, MD, FRCPC, Decreased GFR at initiation of dialysis is associated with a increased probability of hospitalization and death. None of these studies has used the rigorous randomized clinical trial design, and they are therefore subject to bias A randomized clinical trial is required to resolve this important issue. However, there is sufficient evidence to justify initiation of dialysis at a Ccr of 9 to 14 mL/min if there is any clinical or laboratory evidence of malnutrition.,The patient survival curves for CANUSA study,支持早期透析的证据,1997年NKF/DOQI 提出Kt/V Urea下降到2.0每周（相当于肾小球滤过率(GFR) 10. 5 mlmin -11. 73 m2 ），同时伴有体质量下降， 标准蛋白氮相当率(nPNA) 0. 8 gkg -1d-1 或出现尿毒症症状、体征时应该开始RRT 治疗。 对于未进入透析的CRF（如GFR1520ml/min)病人，经努力尝试仍不能达到理想的蛋白质和能量摄入，且又没有明确导致营养不良的原因，则推荐透析。,支持早期透析的证据,1999 年加拿大临床实践指南推荐GFR 12 mlmin -11. 73 m2伴有尿毒症症状或营养不良开始透析。从用Kt/V Urea指标变为eGFR 2002 年欧洲最佳实践指南(EBPG) 建议当GFR 在8 10 mlmin -11. 73 m2 ，或出现尿毒症症状，血压、水肿不能控制，营养不良时，应考虑透析; 而且开始透析时GFR 均不应低于6mlmin -11. 73 m2 ，对于糖尿病患者应该更早开始透析治疗。 2005 年澳大利亚和新西兰的肾病指南(CARI) 推荐GFR10 mlmin -11. 73 m2 时开始透析，缺乏营养不良或尿毒症症状的患者可适当延迟透析。,支持早期透析的证据,2006 年K/DOQI 提出慢性肾脏(CKD) 5 期( eGFR 15 mlmin -11. 73m- 2 ) 时，肾病医生应该评估开始RRT治疗的利弊、风险，尤其是在出现了某些尿毒症并发症和临床症状的时候，应当适时开始透析治疗。 自指南发表以来，早期透析的呼声越来越高。,USRD,美国早期透析的病人 （GFR10ml) 从 1996年的19%上升到2005年的45%。,10,30,20,40,50,60,0,2044,4554,5564,6574,75+,Percentage,Age group (years),1996 2005,Figure 2 ： Proportion starting dialysis at: 10 ml/min per1.73m2.,Kidney International (2009) 76, 257261;,加拿大2001-2007 早期透析从28%上升到36%,2010年 我国血液净化标准操作规程,终末期肾病 透析指征：非糖尿病肾病eGFR10ml/min/1.73m2； 糖尿病肾病eGFR15ml/min/1.73m2。 当有下列情况时，可酌情提前开始透析治疗：严重并发症，经药物治疗等不能有效控制者，如容量过多包括急性心力衰竭、顽固性高血压；高钾血症；代谢性酸中毒；高磷血症；贫血；体重明显下降和营养状态恶化，尤其是伴有恶心、呕吐等。,支持晚期透析的证据,2001年发表在Lancet Netherlands (NECOSAD Study) FINDINGS: 94 (37%) of 253 patients started dialysis treatment later than recommended by the US guideline. There was an increased mortality risk for these patients compared with those who started dialysis on time, although it was not significant (adjusted hazard ratio 1.66 95% CI 0.95-2.89). The adjusted difference in estimated survival time after 3 years on dialysis treatment was 2.5 months (1.1-4.0) in favour of timely starters. Conversely, the average delay in dialysis initiation for late starters, the extra time free of dialysis, was at least 4.1 months.,2002Traynor JP,Early initiation of dialysis fails to prolong survival in patients with end-stage renal failure. The patients were divided into early and late start groups by the median eC(Cr) for all patients at initiation of dialysis, which was 8.3 ml/min. There was no significant benefit in patient survival from earlier initiation of dialysis. patients who started dialysis with a lower eC(Cr) tended to survive longer.,Conclusions,The consistent absence of a survival benefit with early initiation of dialysis across a variety of study designs, populations and health care delivery systems supports the conclusion that early initiation confers no survival benefit and argues against pre-emptive initiation of dialysis in asymptomatic patients. In contrast to early initiation of dialysis, early referral to a nephrologist is consistently associated with better survival.,2010 Cooper,前瞻性、多中心、随机对照的临床研究 是为解决维持性透析患者透析开始时机，及透析时机对慢性肾脏病5期患者生存的影响而设计的 澳大利亚和新西兰的32个中心参与 将2000年7月-2008年11月间进入的828例CKD5期患者纳入 eGFR10-14ml/min开始透析为早期透析组， 共404例 eGFR5-7ml/min开始透析为晚期透析组，共424例 平均随访时间在3年以上 （随访到2009年11月或各种原因致死亡）,There was no significant difference in survival between patients in the late start group and patients in the early-start group (hazard ratio for death in the early-start group,1.04; 95% CI, 0.83 to 1.30; P = 0.75),研究结果表明 在两组之间在并发症（包括心血管事件、感染、透析并发症等）发生率上没有差异。 在慢性肾脏病患者中，临床预后和生存，早期透析和晚期透析没有差异。,Cooper研究的评价,结论：透析开始时间延迟至出现尿毒症表现不会对患者造成伤害。不仅仅将eGFR作为开始透析的指标。 但在Cooper的研究中，因出现尿毒症症状，322例（76%）晚期透析组患者在未达到设计的目标值时已提前开始了透析，使得最终实际开始透析时的平均eGFR为9.8 ml/min1.73m2。而早期透析组5of75(6.7%) 开始透析时的eGFR10ml/min 1.73m2。两组的平均eGFR 差异仅2.2ml/min 1.73m2 CG；1.8ml MDRD。 该研究中病人的年龄构成 与体重指数、营养状态透析前使用促红素、ARB 较北美和欧洲的病人更好。该研究没考虑残余肾功能对生存的影响。 在该研究中，延迟开始透析的前提是对患者进行严密随访观察，以防止出现可威胁生命的尿毒症并发症。,Cooper研究的评价,有计划透析,有计划的透析(Planned initiation, Programmed、Optimal 、Scheduled initiation) 无计划透析（Unplanned 、Unprogrammed、Suboptimal 、Unscheduled initiation ） 无计划透析的概念：病人未选择治疗方式，无血管通路，用中心静脉插管的首次急诊透析（不超过24小时），或已经进行专科治疗，已有血管通路的病人进行了不可意料的急诊透析。,结论,加拿大“无计划透析”浪费的医保费用,结论,我国透析时机的现状,国内1998-2004 年长沙市两个中心的514 名患者开始透析的eGFR 为4. 98 mlmin -1 1. 73 m-2. 北大一院20012002年，117 例CRF 病人进入透析时平均Ccr 为(4.18 3.26)ml/ min ,Scr 为(1077.21 463.06)mol/L。 2006 年北京市单中心131 名患者开始透析的eGFR为5. 95mlmin -1 1. 73 m-2 广西血透中心对在2006年3月至2008年3月进入中心开始透析的613例病例进行调查。613例病人进入透析时，平均Bun 39.43 11.59mmul/L,Cr 896.63 72.42umul/l,Ccr7.63 4.12ml/min.,When to start dialy