诊所血压和诊所外血压测量的比较.ppt

诊所血压和诊所外血压测量的比较,北京高血压联盟研究所 北京阜外心血管病医院 谢晋湘,2006年中国心血管病患病人数（估计）,心血管病 人数（万） 现患人数（万） 致残或丧失劳动能力比例,新发脑卒中 200 700 2/3 新发心肌梗死 50 200 1/2 心力衰竭 420 肺心病 500 风心病 250,35-59岁人群1992-1998年年龄调整的 高血压知晓率、治疗率和控制率变化,2005年中国城市居民主要疾病死亡构成比（%）,2005年中国农村居民主要疾病死亡构成比（%）,诊所血压测量（CBPM）的缺点,1.测量人员的观察偏差 包括坐位姿势，与水银柱距离，球囊放气速度超过2-3mmHg/s，分辨柯氏 音能力差别，听诊偏差，尾数偏爱 2.舒张压测量准确性受限制,诊所血压测量（CBPM）的缺点,3.有限的血压读数，血压测量读数重复性差，不能反映真实的血压水平 4.存在白大衣高血压，过高诊断高血压 5.低估降压疗效，过多的药物治疗 6.水银污染环境,诊所外血压测量,包括24小时动态血压监测（ABPM），需有特殊设备和条件，人员培训，费用高。 家庭血压监测（HBPM，SBPM），在家里测量血压，使用方便，费用低，易于推广,家庭血压监测（HBPM）的优点,可以测量大量读数，多次日内和日间测量 血压平均值可代表病人的真实血压水平 血压读数有较高的测量重复性 无安慰剂作用，无白大衣效应，能准确评估降压药的有效性和个体反应,家庭血压监测（HBPM）的优点,可以预测心血管病的予后，与靶器官损害相关性强 使用方便，易于推广，可以改善血压的控制 测量读数有可能存储、传输和打印,动态血压监测（ABPM）的优点,提供离开医院环境在日常生活中超过24小时的测量，获得大量读数 无观察者偏差和尾数偏爱 24小时血压重复性好，无白大衣效应，可以提供24小时、白昼、夜间的平均值以及每小时内的血压与血压变异及清晨血压情况,动态血压监测（ABPM）的优点,较CBP有较强的预测靶器官损害，心血管发病率和死亡率的能力 结合计算谷/峰比值光滑指数，较准确评估降压药疗效和作用持续时间 需特殊设备和人员培训，费用贵，不宜推广使用,夜间血压下降百分率（血压波动程度）,1.夜间血压下降百分率=白昼平均血压-夜间平均血压/白昼平均值 2.勺型 10%-20% 非勺型 20% 反勺型 夜间高于白昼 5% 3.血压晨峰：起床2小时内的SBP平均值-夜间SBP最低值, 35mmHg,1、勺型血压,2、非勺型血压,3、超勺型血压,夜间血压变化,10%-20%,10%,20%,4、反勺型血压,夜间血压高于 白天血压5%,5、晨起高血压,晨起血压高于夜间平均血压的30%,血压变异的常见类型,成人正常ABPM推荐值（ESH指南）,血压值（mmHg）,清醒（白昼） 理想 正常 不正常 140/90 睡眠（夜间） 125/65,中国指南：24小时130/80 白昼135/85 夜间125/75,ABPM的临床应用,用于诊断白大衣高血压：CBP增高，ABP正常 用于诊断隐蔽性高血压：CBP正常，ABP增高 用于诊断顽固性高血压，评估血压升高程度和昼夜节律 疗效或新药评估，抗高血压指导，调整用药时间和剂量 症状评估，检查直立性低血压，清晨高血压 与HBPM联合应用随访，可以减少ABPM的检查次数,家庭血压监测使用的电子血压计种类,上臂式：在上臂肱动脉处测量血压，是最好的常用的类型 腕部监测仪：在手腕处测量，适用于老年或肥胖者，对腕部的 位置要求，常不易准确测量 手指式：测量不准确，不应使用,电子血压计的测试和认证,合格的仪器选择： 使用经过国际标准验证的血压计， 目前公认的3个标准： ESH欧洲高血压协会制定 2002年颁布 AAMI美国医疗仪器协会SP10：2002年标准 BHS英国高血压协会标准 通过3个标准之一的测试，可视为合格产品,市场产品应进行监管,目前市场上的电子血压计产品质量不保证，使用者买不到放心产品 市场监管不力，大多数产品未经过认证，测量准确性有待鉴定 政府有关部门应重视保证电子血压计的质量，有利于HBPM的推广应用 国际网站查询： 中国高血压联盟：,对病人的教育,1. 要告诉病人，全世界的医学专家都鼓励病人在家测量他们的血压，因为在家准确的血压测量比诊所测量的血压，更能预测发生心肌梗死，脑卒中，心衰，肾衰和痴呆 2. 好的血压控制要按处方要求坚持服药，没有高血压的人定期测量，可以早期发现高血压预防高血压 3. 买认证过的仪器，袖带大小要合适，要按要求进行血压测量,对病人的教育,4. 安静坐好，测量前休息5-10分钟，双腿并拢，上臂与心脏在同一水平 5. 一般测量2次，间隔1分钟，记录血压数值 6. 每次见你的医生前要测量和记录7天上、下午的全部血压，不要在其他时间测量血压,家庭血压测量的频率和时间,1.可靠评估HBP真正水平所需的测量读数和天数，意见尚不一致 2.至少需连续测量3天排除第一天的读数；连续7-14天测量可增 加其可靠性,家庭血压测量的频率和时间,3.ESH指南推荐， 诊断高血压和药物治疗初期，每天早晨起床后 一小时内未服药和早餐前测一次，晚上睡前测一次，每次测两遍，连续测7天，第1天读数去掉，平均后6天读数。 治疗期评估疗效，测量两周参考平均值，如果血压已平稳控制，每周测一天，以后可每3个月重复7天测量。 4.依从性差或血压不稳时应增加测量次数,家庭血压诊断值,HBPM 135/85mmHg 为正常上限参考值 治疗目标应低于 135/85mmHg,家庭血压测量的临床应用,联合使用诊所血压（CBPM）和诊所外血压测量（ABPM和HBPM） 可以鉴别以下四种情况： 1.正常血压：CBP和HBP均正常 2.高血压：CBP和HBP均增高 3.白大衣高血压：CBP增高，HBP正常 4.隐蔽性高血压：CBP正常，HBP增高,家庭血压测量的临床应用,诊断白大衣高血压或单纯性诊所高血压： 定义：高血压仅仅在医疗场所发生，ABPM或HBPM正常，患病率约20%， 大多因紧张，警觉反应或一种条件反射（称白大衣作用）。 临床意义：多见于老年人，予后良好，不需要积极降压，也有报导，患者常伴有多种心血管危险因素，予后与持续性高血压相似。 临床处理：若HBPM7天读数大于135/85mmHg，开始治疗，125/75mmHg,长期随访HBPM监测。,家庭血压测量的临床应用,诊断隐蔽性高血压： 定义：CBP135/85mmHg,患病率在人群约10-15% 临床意义：当有靶器官损害而CBP正常时应进行ABPM检查诊断 临床处理：常规HBPM监测和强化药物治疗,家庭血压测量的临床应用,预测高血压前期的转归： 定义：CBP 120-139/80-89mmHg,为高正常血压 临床意义：可能发展成持续性高血压或白大衣高血压 临床处理：定期血压监测，长期防控，给与必要的干 预治疗 研究发现HBPM比CBPM能预测以后血压的变化,家庭血压测量的临床应用,指导和评估药物治疗： HBPM不仅可以作为诊断工具，也可改善高血压的控制和临床处理 临床意义：无安慰剂作用，无白大衣效应，能更准确评估降压药的有效性。通过清晨和晚上的血压读数，计算谷/峰比值，了解药物的降压强度和持续时间，为调整降压药提供依据。 提高患者参与积极配合治疗的主动性和依从性，从而提高治疗达标率,预测发生心血管病的危险： 临床意义： 显示HBPM在预测靶器官损害，心血管病事件和死亡率的作用。 横断面研究发现左心室肥厚与HBPM比CBPM更强烈相关，预测蛋白尿的作用与ABPM相同。长期随访HBPM可预测肾病的进展，比CBPM较好预测肾小球的滤过率，可预测发生心肌梗死，脑卒中，心衰和痴呆。,家庭血压测量的临床应用,提高早期发现高血压的知晓率和治疗率： 临床意义：HBPM可以连续在数天内不同时间重复测量血压，可以数月或数年的测量，发现血压的自然变化规律，因而可以早期发现高血压，治疗高血压。,家庭血压测量的临床应用, HBPM在特殊人群中的应用： 老年人：有更明显的白大衣作用倾向，血压波动明显，常常发生体位性低血压，HBPM可以发现真实的血压水平避免过多的药物治疗和副作用的发生，有可能减少就诊次数，HBPM尤其适用于行动不便的病人 糖尿病病人：HBPM可以提高治疗达标率，降低糖尿病引起的微血管病如肾病和视网膜病变，HBPM比CBPM与肾病有更强的相关性。 妊娠妇女：HBPM可以早期预防发生妊娠高血压和先兆子痫,家庭血压测量的临床应用,不适合使用HBPM的人群,有心律失常的病人，如心房纤颤，频发房性或室性期前收缩，不能准确测量血压，需重复测量。 情绪不稳，易焦虑，常自我修改治疗方案的病人都不宜自我血压测量,今后需研究的一些问题,夜间睡眠时间的HBPM，如何取得夜间读数和仪器的改进 测量时间和频率意见不一，需进行前瞻性研究 进行前瞻性研究评估HBPM和ABPM诊断标准的预测价值 远程监控与HBPM的结合，建立网络联系和数据库（远程医学的发展）,小结,利用诊室外血压测量来补充诊所血压或临床读数是近年来的发展趋势 水银对环境的污染