乙状结肠自发性穿孔12例诊治分析.doc

乙状结肠自发性穿孔12例诊治分析.代实用医学2011年9月第23卷第9期疗得到越来越多的重视和提倡.保脾手术是指通过外科的方法使脾及其功能得到部分或全部保留,避免脾切除术后所带来的脾功能丧失.近年研究表明,保脾手术不仅适用于脾外伤破裂,也可用于部分原发及继发良性脾功能亢进.保脾手术主要包括脾修补术和脾部分切除术.脾缝合修补术主要使用于iii级小而浅的损伤.由于脾外伤大多为横形裂,与脾内较大血管平行,因此对于裂口小且局部血供良好的患者,均可实行脾裂口缝合修补术.由于脾实质较软,缝线打结易导致撕裂,且血管丰富易造成出血或血供障碍.故缝线最好应用可吸收铬制肠线,以免损伤脏器.术中应清除失活的脾组织,缝合时利用u字或8字缝合闭合裂隙,多带健康组织,进出针离创缘至少11.5clti,并尽量消灭死腔.为了防止积血,对于较深的裂伤可用带蒂大网膜填塞后修补.对于脾严重局限性破裂或脾叶的主要动脉损伤,破裂部分脾脏难以保留者可采用脾部分切除术.手术方式主要包括脾脏局部,次全或节段性切除术,最好保留25%50%脾组织,保留脾组织必须有充足的血运n.部分脾切除术关键是脾脏切断面的处理,既要止血完善,又要尽量减少供血不足的残端脾组织,以减少术后创面的液化坏死.其他保脾手术方式如:脾血管栓塞术,脾动脉结扎术,全脾切除+自体脾移植等手术方式,限于设备条件及疗效不确定等因素,笔者尚未开展.对于少部分脾损伤轻微或脾被膜下血肿的患者,可在严密观察下行非手术治疗.笔者认为,非手术治疗也不失为处理脾损伤的一种较好方法,但应挣滇重态度.有以下几点需要注意:(1)必须事先除外空腔脏器破裂的可能性;(2)安静卧床,禁食数日,输血补液;(3)严密观察,及时进行实验室检查及b超定期检查;(4)住院3周,出院后限动1个月;(5)住院期间如有继续出血表现应及时中转手术.脾损伤的诊断确立后,首先应根据患者的全身状况与合并伤情况,选择相应的治疗方法.对于确需手术的患者,根据术中探查情况,选择保脾手术或脾切除术.对于脾破裂保脾治疗的适应症目前尚无统一标准,结合文献报道及本组资料结果,笔者认为应坚持以下几点:(1)根据脾脏损伤程度,对其进行准确分级,根据损伤程度,选择合理的保脾方式,对于损伤级患者几乎无保脾可能.(2)脾损伤合并其他脏器损伤,腹腔污染严重或病情危重者不宜保脾.(3)年龄愈小愈应争取保脾.d,jt,免疫系统未发育完全,免疫功能低下,如将脾切除,则可能是致命的打击,凶险性感染发生率比普通儿童高58倍.老年人年龄>?1039?55岁者不宜保脾.(4)破裂脾为病理脾时不宜保脾治疗,如脾功能亢进.(5)凝血机制障碍的患者不宜保脾治疗.(6)严格遵守生命第一,保脾第二的原则.当然这些条件应和患者的全身状况相结合,在临床上灵活掌握,既不能不管损伤程度一律采用脾切除术,也不能不顾患者安危而盲目采取保脾治疗.参考文献:1姜洪池,乔海泉.脾脏损伤外科治疗的现代观j.腹部外科,1998,1l(2):55.2倪杰.脾动脉栓塞出血治疗外伤性脾破裂11例报告j.临床外科杂志,2000,5:188.【3】奉曲旭.293例创伤性脾破裂诊治经验j.中华普通外本科杂志,2002,17(8):484-485.4黄云飞,刘明辉,李学伟,等.创伤性脾破裂的非手术治疗:附l8例报告j】.中国普通外科杂志,2006,15(6):478479.【5】姜洪池.实用肝脾外科学【m.北京:北京科学出版社,2003:578.6】李亿程,王巍,唐健雄,等.外伤性脾破裂317例诊治分析j.中国普通外科杂志,2005,14(7):526528.7】黄韬.保脾手术的适应证与术式选择j】.中国实用外科杂志,1999,19(12):712.【8】王金江.脾破裂的外科治疗j】.中国中西医结合外科杂志,2003,2(2):144.收稿日期:2011-04.10(本文编辑:钟美春)乙状结肠自发性穿孔12例诊治分析邵斌,刘凡隆,刘颖嵩【摘要】目的探讨乙状结肠自发性穿孔的病因,临床表现及处理原则.方法回顾性分析12例乙状结肠白发性穿孔患者的临床资料.结果本组12例中术前诊断乙状结肠穿孔2例;误诊为上消化道穿孔7例,胃肠肿瘤穿孔2例,绞窄性肠梗阻1例,误诊率为83.3%.术后出现肺部感染7例,经抗炎,化痰等治疗后好转;并发中毒性休克4例,经积极抗休克及抗炎治疗后好转;发生切口感染8例,经换药后愈合;并发多脏器功能障碍综合征3例,经积极抢救及对症处理后无效死亡.9例治愈出院.结论乙状结肠自发性穿孔缺乏特征性的临床表现,腹部立位平片及腹腔穿刺对诊断有帮助.提高对本病的认识,早期诊断及时合理的外科手术治疗是救治成功的关键.【关键词】乙状结肠;穿孔;白发性doi:10.3969.issn.1671-0800.2011.09.039【中图分类号】r656.9【文献标志码】a【文章编号】1671.0800(2011)09.1039.03作者单位:315806宁波,宁波市北仑区人民医院(邵斌,刘颖嵩);浙江大学医学院附属第一医院(刘凡隆)通信作者:邵斌,emaihzx080710sina.corll乙状结肠自发性穿孔是指乙状结肠在无任何病变(如肿瘤,憩室)或外伤情况下突然发生的穿孔,是一种少见的外科急腹症,极易误诊,病死率较高.笔者对宁波市北仑区人民医院1998年1月至2009年12月收治的经手术及病理证实的12例乙状结肠自发性穿孔患者的临床资料进行回顾性分析.现报道如下.1资料与方法1.1一般资料本组乙状结肠自发性穿孔患者12例,其中男9例,女3例;年龄5384岁,平均(65.40.6)岁.患者均有不同程度的慢性习惯性便秘病史(排便频率2次/周,排便困难,病史半年以上);合并有高血压病史6例,糖尿病2例,慢性支气管炎2例,前列腺增生3例;发病前均无外伤史,所有患者均存在用力大小便,剧烈咳嗽等增加腹压的诱因.发病至手术时间850h,平均(18.40.6)h.1.2临床表现该组病例多伴有腹胀,呕吐等不定程度的肠梗阻表现.以突发腹痛就诊有9例,其中以脐周疼痛3例,左下腹痛4例,全腹疼痛1例,右下腹部疼痛l例;3例表现为便血,无明显腹痛.合并感染性休克2例.体格检查4例表现为左中下腹局限性压痛,反跳痛,8例表现为全腹压痛,反跳痛伴肌紧张,均提示有腹膜炎征象;直肠指诊12例均可扪及质硬粪块,其中4例指套染血.1.3辅助检查本组12例患者均行腹部立位平片及腹部b超检查,其中10例发现膈下游离气体,6例发现腹腔少量积液;12例患者中9例行腹腔穿刺,其中4例发现有浑浊性液体;对于x线检查未发现有膈下游离气体的2例患者采用全腹部ct扫描,均提示有乙状结肠区域肠管增厚伴水肿,局部有少许液性暗区.1.4术中情况12例患者腹腔内均有较多淡黄色粪臭味液体或脓性渗液,其中9例有粪便溢出.l2例均为乙状结肠单一穿孔,其中乙状结肠直肠交界处穿孔8例,乙状结肠肠襻穿孔3例,乙状结肠穿孔伴局部脓肿形成1例.1.5治疗方法12例患者均在全身麻醉下行手术治疗.其中2例因腹膜炎症modernpracticalmedicine,september2011,vo1.23,no.9状轻微,腹部ct检查后考虑乙状结肠穿孔可能,行剖腹探查术,切口均选择腹部正中切口.7例行穿孔处病变肠段切除+远端闭合+近端乙状结肠单口造瘘(hagman术),2例行乙状结肠修补+横结肠造瘘术,2例行乙状结肠切除i期吻合术,1例行穿孔肠段外置双腔造瘘.关腹前彻底冲洗腹腔,置盆腔引流管一根.术后给予抗感染,营养支持及对症治疗.1.6病理结果12例穿孔处肠壁组织病理均提示非特异性炎症改变,急或慢性结肠炎,未见肿瘤组织细胞.2结果本组12例中术前诊断乙状结肠穿孔2例;误诊为上消化道穿孔7例,胃肠肿瘤穿孔2例,绞窄性肠梗阻1例,误诊率为83.3%.术后出现肺部感染7例,经抗炎,化痰等治疗后好转;并发中毒性休克4例,经积极抗休克及抗炎治疗后好转;发生切口感染8例,经换药后愈合;并发多脏器功能障碍综合征3例,经积极抢救及对症处理后无效死亡.9例治愈出院.3讨论3.1乙状结肠自发性穿孔发生的病理解剖基础:(1)在乙状结肠和直肠交界处,乙状结肠最下动脉与直肠上动脉间的drummond边缘动脉弓较细或缺乏,以致乙状结肠与直肠交界处血运较差,称为临界点或sudeck点,同时老年人发生动脉粥样硬化比率高,更易发生结肠肠壁缺血,坏死.本组8例发生在此部位.(2)乙状结肠与直肠交界处肠管最窄,肠腔内压力最高,且直乙交界处近直角,容易造成肠管受力分布不均,肠壁过度伸展而变薄,加上乙状结肠肌层薄弱,容易发生自发性穿孔.(3)由于慢性便秘,交感神经与副交感神经平衡失调,产生急性机械性或假性结肠梗阻,致使大量粪块淤积于结肠内使肠管高度扩张,肠内压增高,肠壁肌层明显变薄,干硬粪块直接压迫肠黏膜,加上结肠内细菌毒素作用,使黏膜发生压迫性缺血性坏死,特别是系膜对侧肠壁,进而形成溃疡导致穿孔.在上述因素的基础上,在用力大便,剧烈咳嗽等诱因下肠管内压力急剧增高而穿孔.本组患者均存在有肠内压增高诱因.3.2乙状结肠自发性穿孔的诊断乙状结肠自发性穿孔的诊断本病该病无特异性的临床表现,诊断比较困难,且临床少见.christoph等.报道其发病率仅占结直肠疾病的0.5%,在结肠穿孔性疾病中占3.2%.本组12例误诊率高达83.3%.因此笔者认为:(1)诊断应从整体出发,全面考虑,对合并有便秘,糖尿病,高血压及慢性支气管炎的老年患者,发病前有用力大便,剧烈咳嗽,搬运重物等突然增加腹压的诱因者;排除外伤史者应考虑本病可能.(2)详细了解病史,全面体格检查,注意腹膜炎体征,如存在局限性腹膜炎,直肠指检可扪及质硬大便且指套染血等,应考虑本病可能.(3)诊断性腹腔穿刺有助于提高诊断率,虽不一定能诊断自发性乙状结肠穿孔,但可提供剖腹探查的依据.即使穿刺阴性,也不应该排除其可能性.(4)术前可行腹部ct检查,可提高术前诊断率,同时也可明确穿孔的位置,对手术切口的选择有一定的指导意义.本组有2例行腹部ct检查,均提示有乙状结肠穿孔可能.术前明确诊断很重要,但如患者有明确全腹腹膜炎征象,不应进行过分复杂的检查,以免耽误病情,影响治疗效果,应该当机立断采取手术治疗.3_3乙状结肠自发性穿孔的治疗结肠穿孔一旦明确需尽早于术治疗.下术应以简单安全,创伤小,时间短为原则.至于手术方式的选择,目前对采用i期手术还是i【期手术仍有争议.笔者认为应依据病程,穿孔大小,腹腔污染度及患者全身状况等来选择术式.另外术中彻底腹腔冲洗,通畅的腹腔引流及选用有效的抗生素对减轻中毒症状有重要作用.3-3.1i期手术i期穿孔修补或乙状结肠部分切除i期吻合,适用于病程较短,穿孔较小,腹腔污染较轻及肠内粪便蓄积较少,一般情况尚可的患者.本组有2例符合上述情况,采用i期手术治疗.该术式避免了再行手术的痛苦,但因为肠管修补或肠管切除后的吻合有风险,可能出现再次粪漏,因而笔者认为该于术的实施应严格的掌握其适应证据,临床上一般不主张.见代实用医学2011年9月第23卷第9期3.3.2ii期手术可根据穿孔大小,位置和穿孔处肠管血运情况以及腹腔污染情况选择hanman术,穿孔修补加近端肠管双腔造瘘或穿孔肠段外置双腔造瘘.笔者认为:对于穿孔较大,腹腔污染严重,穿孔肠管血运较差者,可选用har.tman手术;如穿孔较小,腹腔污染不太严重,穿孔处肠管血运尚可的话,可选用穿孔修补+近端肠管双腔造瘘术或穿孔肠段外置双腔造瘘.3.4预后本病的预后较差,病死率较高,有报道可达45%;大多于术后早期死于严重的感染中毒性休克及其并发症.本组患者病死率为25%.预后与如下因素有关:患者的一般情况及伴随疾病情况;疾病的发生及发展过程,如病程,术前情况及腹腔污染情况;手术时机及手术方式的选择;术后抗感染,营养支持治疗及并发症的处理情况.参考文献:1胡俊,俞一峰.乙状结肠自发性穿孔诊治体会j.东南大学,2003,22(3):178179.2yamazakit,shiraisakaieta1.ischemiccolitisarisinginwatershedareasofthecolonicbloodsupply:areportoftwocases【j.jsurgtoday,1997,27(5):460462.3张琳鑫,毛根军,邵爱评.自发性结肠穿孔16例诊治体会j.中华胃肠外科杂志,2006,9(3):249.4christopham,pietror,lucam.useofaccuratediagnosticcriteriamayincreaseiga肾病伴高血压患者的临床表现与病理特点分析李国富,刘婷,包蓓艳incidenceofstercoralperforationofthecolonj.discolonrectum,2000,43(7):991.998.5】翟志坚,尚伟,张颖,等.消化道穿孔的多层螺旋ct诊断价值j.吉林医学,2010,11(31):5513.5514.【6armbrusterc,kriwaneks,rokar.spontaneousperforationofthelargeintestine.resectionwithprimaryanastomosisorstage(hartmann)procedurej.chirurg,2001,72(8):910913.【7saleml,flumdr.primaryanastomosisorhartmannprocedureforpatientswithdiverticularperitonitis?asystematicreviewj.discolonrectum,2004,47(11):l9531954.收稿日期:2011-03.15(本文编辑:姜晓庆)【摘要】目的分析iga肾病伴高血压患者的临床表现与病理特点以及两者关系.方法将194例iga肾病患者,根据血压值分为高血压组(i组)80例,非高血压组(ii组)114例,比较两组间临床,病理情况.结果i组患者的年龄,病程,24h尿蛋白定量,血尿酸及血肌酐与ii组相比,差异均有统计学意义(均p<0.01);血红蛋白,血胆固醇两组相比,差异均无统计学意义(均p>0.05).i组肾脏病理损害重,系膜细胞增生,肾问质病变,血管病变明显(均p<0.05);两组肾小球硬化发生率差异有统计学意义<0.01).结论iga肾病合并高血压的患者病程长,年龄偏大,高尿酸血症,肾功能不全发生率高,24h尿蛋白定量多,肾脏病理系膜增生,间质损伤,血管病变,肾小球硬化重,预后差.【关键词】高血压;iga.肾病;病