二尖瓣再次手术患者临床特征分析.doc

二尖瓣再次手术患者临床特征分析44chinesejournalofclinicalmedicine,2011.vo1.18,no.1中国临床医学2011年2月第18卷第1期二尖瓣再次手术患者临床特征分析周维正颜涛邹良建(上海长海医院胸心外科,上海200433)?论着摘要目的:探讨二尖瓣手术后再次行瓣膜手术的病因和治疗方式.方法:分析2006年1月2o09年l2月28例接受再次二尖瓣置换术患者的临床资料.再次手术的病因:二尖瓣成形术后瓣膜进行性病变1o例,瓣膜置换术后瓣周漏7例,生物瓣置换术后瓣膜衰败6例,二尖瓣置换术后瓣膜狭窄5例.其中合并人工瓣膜感染性心内膜炎4例,3例血培养阳性,1例辩膜培养阳性,血栓形成致人工二尖瓣瓣下狭窄1例.结果:术后死亡2例,手术病死率为7.14.2例死亡患者的死因皆为人工瓣膜感染性心内膜炎.患者随访5个月5年,随访中2例患者出现严重的房室传导阻滞,行永久起搏器置入术.所有患者术后超声心动图示人工二尖瓣无明显异常,心功能恢复至美国纽约心脏病协会(nyha)分级iii级.结论:二尖瓣成形术后瓣膜进行性病变已逐渐成为二尖瓣再次手术的主要原因之一,而术前严格把握二尖瓣成形术的适应证能减少患者再手术的风险.而人工瓣膜感染性心内膜炎作为瓣膜手术严重和高致死率的并发症,应对其有充分的认识,应早发现,早检查,早治疗,为手术争取足够的时间.关键词再手术;二尖瓣成形术;人工瓣膜感染性心内膜炎中图分类号r654.2文献标识码aclinicalanalysisonthecharacteristicunderwentmitralvalvereoperationzho【,weizhengyantaoz0uliangjjandepartmentofcardiothoracicsurgery,changhaihospital,shanghai200433,chinaabstract0bjective:tostudytheriskfactorsandtreatmentmethodsofthere-valvesurgeryaftermitra1valveoperation.methods:fromjanuary2006todecember2009,atotalof28patientsunderwentthesecondmitralvalvereplacementaftertheirfirstmitralvalverepairorreplacementsurgery.amongthepatientswhoreceivedmitralvalvereplacementforthefirsttime,7patientshadperivalvularleakage,6patientshappenedthedegenerationoftheartificialbiovalves,5patientswerevalvestenosis.amongthesepatients,4werecomplicatewithartificialvalveendocarditis,with3positiveofthebloodculture,and1negative.0nepatienthaveinfravalvestenosisoftheartifieialvalvewasbecauseofthrombogenesis.tenpatientsreceivedthemitralvalvereplacementoperationbecauseofthedegenerationofmitravalveaftervalverepairsurgery.results:twopatientsweredeadafteroperation,andthefatalityratewas7.14,bothwerecomplicatedwithartificialvalveendocarditis.thefollowupwas5monthsto5years.twopatienthadsevereatrioventricularblock,andbothreceivedpermanentpacemakerimplantationinourhospita1.allpatientsreceivedcardiou1trason.gragh,andtheresultsshowedtheartificialvalvesworkedwell,andtheircardiacfunctionhadbeenfromitoiidegreeofthenewyorkheartassociation(nyha)functiona1cbassification.conclusions:thedegenerationofmitravalveaftervalverepairsurgeryhasbeengraduallybecomethemajorcauseofreoperationofthemitralvalve,torestricttheindicationofrepairsurgerycandecreasetheriskofreoperation.prostheticvalveendocarditisisaseverecomplicationwithhighmortality,weshoulddiscoveritearlier,treatitearlier,tosaveenoughtimefortheoperation.keywordsreoperation;mitralvalvuloplastyis;prostheticvalveendocarditis(pve)随着心脏外科的发展及二尖瓣成形术的逐渐成熟,越来越多的二尖瓣术后患者,需要再次行手术治疗.此类患者多存在心功能损害,手术并发症发生率和病死率均较首次手术高.我院对28例既往有二尖瓣手术史患者再次行二尖瓣置换术,现报告如下.1资料与方法1.1一般资料2006年1月一20o9年12月在我院行二尖瓣术后再次行二尖瓣置换术的患者28例,通讯作者邹良建,e-mail:zoulj一2010163.com其中男性13例,女性15例;年龄2176岁,平均年龄51.514.6岁.首次手术:二尖瓣和主动脉瓣双瓣置换术3例(3/28),单纯二尖瓣置换术15例(15/28),单纯二尖瓣成形术9例(9/28),主动脉瓣置换+二尖瓣成形术1例(1/28).病因:风湿性心脏病2o例,瓣膜退行性变8例.术前心功能:美国纽约心脏协会(nyha)分级ii级的4例,iii级的18例,iv级的6例.术前心电图心房颤动16例,频发室性早搏3例,频发房性早搏3例,窦性心律6例.1.2手术方法本组患者均取原胸骨正中切口进中国临床医学2011年2月第18卷第1期chinesejournalofclinicalmedicine,2011.vo1.18,no.145胸,全麻,体外循环下行再次手术,鼻温维持在283o.c,体外循环时间70252rain(平均120.6845.65min),主动脉阻断时间31153min(平均59.1032.25min).本组患者均再次行二尖瓣置换术,其中1例患者由于自行停服抗凝药物导致人工机械二尖瓣瓣膜血栓形成,行二尖瓣置换术同时清除血栓,4例合并人工瓣膜心内膜炎患者同时清除瓣周赘生物及脓肿.除颤7例(7/28),其余均自动复跳.2次手术间隔时间8个月23年(平均7.885.8o年).2结果全组病死2例,病死率为7.14.2例病死病例皆为术前超声心动图诊断为人工瓣膜感染性心内膜炎患者并因反复发热后住院治疗,术后出现无法控制的持续发热(体温37.5439.8.c),给予抗感染治疗后患者不退热,并逐渐出现肝肾功能不全,最终死于全身脏器功能衰竭.术后住院时共出现并发症4例,发生率为14.28,其中3例患者出现肺部感染,血白细胞计数12.324.210./l,给予广谱抗生素治疗后患者发热得到控制,体温平稳后出院.1例患者出现ii度i型房室传导阻滞,频发室性早搏,给予异丙肾上腺素及利多卡因后患者恢复窦性心律,余患者均康复出院.本组每例术后总共引流量4104520ml(平均14621368.91ml),住院934d(平均20.1312.15d).出院后随访5个月45年,随访中2例患者出现严重的房室传导阻滞(ii度ii型房室传导阻滞及iii度房室传导阻滞),在我院行永久起搏器置入术.所有患者术后超声心动图示人工二尖瓣无明显异常,心功能恢复至nyha分级itii级.3讨论由于carpentier等对于二尖瓣成形术的改进,二尖瓣成形术逐渐完善并在世界范围内推广.相对于传统的二尖瓣置换术,二尖瓣成形术的优势更明显,其住院病死率更低,长期生存率更高,更符合人体生理功能,术后患者心功能改善不亚于二尖瓣置换术.但是二尖瓣成形术的晚期再手术风险却要高于二尖瓣置换术_1.本组病例中首次行二尖瓣置换术后,最常见的再手术原因是瓣周漏,共有7例,占总数的36.8.瓣周漏的形成主要与瓣环组织和缝合技术有关.人工瓣膜下组织增生或发生感染性心内膜炎,出现瓣周脓肿的患者,由于瓣下组织增生推顶上方瓣架,虽未造成人工机械瓣膜启闭困难形成狭窄,却使得人工瓣膜瓣架松动甚至脱落,造成瓣周漏.这就需要术者在手术过程中充分清除瓣下组织,以免其术后增生导致瓣周漏.对由新技术因素引起的瓣周漏,则应改善缝合技巧,避免瓣周漏.血栓形成也是二尖瓣手术后的严重并发症之一,随着患者对术后抗凝治疗意识的增强,此并发症也在逐渐减少,本组病例中只有1例,占总数的3.57,该患者擅自停用华法林4周,术中见人工机械二尖瓣两侧及瓣叶活动受限,瓣叶密布血栓,尽管在正确的抗凝治疗下也难以完全避免栓塞危险.人工瓣膜感染性心内膜炎是一种不常见但严重的并发症.本组病例中共有4例合并人工瓣膜感染性心内膜炎,其中2例死亡,病死率达到50.此4例患者术前皆有反复高热史,3例血培养阳性,给予抗生素治疗后2例于术前体温平稳,再查血培养转阴,术后恢复良好.另2例术前反复更改抗感染药物仍无法控制体温,最终死于因感染并发的多器官功能衰竭.gillinov等l3认为人工瓣膜感染性心内膜炎患者,即使抗生素治疗有效,最终仍需要再次瓣膜手术治疗.因此,对于确诊为人工瓣膜感染性心内膜炎的病例,无论抗感染治疗是否有效,在患者全身条件允许的情况下都应该尽早进行手术治疗,去除感染源,以利于进一步的抗感染治疗.对于只有局部瓣叶种植,而无严重二尖瓣功能异常的患者,takashi等_4推荐尝试行再次成形术.我们认为由于人工瓣膜感染性心内膜炎造成的持续高热能导致自身代谢率升高,机体不断耗能,自身免疫力降低,再合并手术创伤的打击,术后患者很难恢复,所以此类患者一旦确诊,应在抗生素治疗的同时尽早手术.本组2例死亡病例是在发热12个月后才确诊该病,术后患者出现全身脏器功能衰竭而死亡.总之,对于二尖瓣成形术患者的术前评估非常重要,严格掌握适应证,以减少患者再手术的风险.人工瓣膜感染性心内膜炎作为二尖瓣手术后高致死率的严重并发症应引起足够的重视,对患者进行早期随访,早期作血培养及药物敏感试验,以早确诊,早治疗,降低患者的病死率.参考文献1mohtyd.orszulakta,schaffhv,eta1.verylongtermsurvivalanddurabilityofmitralvalverepairformitralvalveprolapsedj.circulation,2001,1()4:11.e2陈安清,赵强,王春生,等.人工机械瓣替换术后再次手术