特殊情况下甲状腺毒症的管理.ppt

特殊情况下甲状腺毒症的管理,（ATA/AACE2011）,主要内容,1 简介及背景 2 儿童和青少年Graves病的管理 3 亚临床甲状腺功能亢进的管理 4 药物所致甲状腺毒症的管理 5 其他少见病因家装选毒症的管理,简介及背景,ATA American Thyrioid Association 美国甲状腺协会 AACE American Association of Clinical Endorinologist 美国临床内分泌医师协会,简介及背景,指南推荐和证据分级,主要内容,1 简介及背景 2 儿童和青少年Graves病的管理 3 亚临床甲状腺功能亢进的管理 4 药物所致甲状腺毒症的管理 5 其他少见病因家装选毒症的管理,儿童和青少年Graves病的管理,治疗总则 抗甲状腺药物治疗 131I治疗 手术治疗,儿童和青少年Graves病的管理,治疗总则 50.儿童和青少年GD可以选择甲巯咪唑、131I、或者甲状腺切除术治疗。5岁以下的儿童不主张使用131I治疗；预算放射剂量小于10mCi的5-10岁儿童,和放射活性大于150uCi/克甲状腺的10岁以上儿童，可予131I治疗。如患者明确要求，或年龄太小不适宜做131I治疗的儿童，可以选择有丰富经验的甲状腺外科医生进场甲状腺切除手术（1/+),儿童和青少年Graves病的管理,治疗总则 对于儿童GD患者治疗方式的选择，应该充分考虑患者的年龄、疾病状态、缓解的可能性等因素 尽管只有少数儿童GD患者可以长期缓解，但使用甲巯咪唑治疗1-2年仍然是大多数儿童GD患者的一线治疗方式。 若儿童GD患者临床特征提示其缓解的可能性不大，三种治疗方式均可作为首选的治疗方式。 儿童GD患者如果能用甲巯咪唑正规治疗一个疗程后仍不缓解，应该考虑131I或者手术治疗，但甲巯咪唑应一直持续至患者的年龄可以接受131I或者手术治疗,儿童和青少年Graves病的管理,治疗总则 131I治疗儿童GD有可能增加甲状腺癌的发生风险，尤其在小于5岁的儿童当中。 儿童GD患者接受手术治疗所导致的并发症比成人要高。,儿童和青少年Graves病的管理,抗甲状腺药物治疗 a 起始治疗 b 症状的管理 c 治疗中的管理 d 过敏反应的处理 e 治疗的过程,儿童和青少年Graves病的管理,抗甲状腺药物治疗 起始治疗 51.所有药物治疗的儿童和青少年Graves病患者首选甲巯咪唑（1/+)。 52.医生应告诉患者及其监护人药物的不良反应，如出现皮肤瘙痒、黄疸、白陶土样便、尿液颜色加深、关节疼痛、腹痛、恶心、呕吐等症状时，应马上停药，病报告给医生。（1/+)。 53.在药物治疗前，建议患者行白细胞计数和分类以及包括转氨酶、胆红色和碱性磷酸酶的肝功能检查（2/+)。,抗甲状腺药物治疗 甲巯咪唑给药方案: 0.1-1mg/kg/d 经典方案: 0.2-0.5mg/kg/d,儿童和青少年Graves病的管理,儿童和青少年Graves病的管理,抗甲状腺药物治疗 甲巯咪唑剂量,如果为重症患者，剂量可以增加50-100%,儿童和青少年Graves病的管理,儿童和青少年Graves病的管理,抗甲状腺药物治疗 起始治疗 1 不推荐抗甲状腺药物与L-T4合用 2 当患者甲状腺功能恢复正常后，应减量50%或者更多，并维持甲状腺功能持续正常。 3 丙基硫氧嘧啶对肝脏的毒性在儿童和青少年Graves病的管理中更多见，肝功能衰歇的发生率约为1/2000-4000.,儿童和青少年Graves病的管理,抗甲状腺药物治疗 症状的管理 54.有症状的儿童和青少年Graves病患者，应使用受体阻滞剂，尤其是心率超过100/分的患者(1/+)。,儿童和青少年Graves病的管理,抗甲状腺药物治疗 治疗中的观察 55.儿童和青少年Graves病患者在服用药物过程总共，如果出现发热、关节疼痛、咽炎、口腔溃疡等不良反应，应马上停药，并检查白细胞（1/+). 56.儿童和青少年Graves病患者在服用丙基硫酸嘧啶过程中，如果出现食欲减退、皮肤瘙痒、黄疸、白陶土样便、尿液颜色加深，关节疼痛、右上腹疼痛、恶心、呕吐等症状时，应该马上停药，并检查肝功能（1/+）。,儿童和青少年Graves病的管理,过敏反应的处理 57.持续轻度皮肤过敏的患者，加选择抗组胺药，停药、换用其他治疗等方式处理，如果出现严重的过敏反应，则不推荐使用其他抗甲状腺药物(1/+).,儿童和青少年Graves病的管理,抗甲状腺药物治疗 治疗的疗程 58.接受甲巯咪唑治疗的儿童和青少年GD患者，治疗时间约为1-2年（1+） 59.儿童和青少年GD患者正规治疗一个疗程后未缓解者，应该用131I或者手术治疗（1/+)。,儿童和青少年Graves病的管理,抗甲状腺药物治疗 治疗的疗程 抗甲状腺药物治疗儿童和青少年GD的缓解率约为20%-30% 容易复发的原因：严重的甲状腺肿（同龄正常甲状腺大小的2.5倍）、年龄50pmol/L、治疗前3个月甲状腺激素水平未降至正常。 儿童和青少年GD经过ATD治疗后TRAb转阴率较低。 超过2年的ATD治疗并不能明显提高儿童和青少年GD缓解率，但是如果患者不适宜使用其他治疗方法，可考虑进行使用低剂量的药物治疗。,儿童和青少年Graves病的管理,131I治疗 A 治疗前的准备 B 治疗及治疗后 C治疗的副作用,儿童和青少年Graves病的管理,131I治疗 治疗前的准备 60.建议TT4超过260nmmol/L，FT4超过600pmol/L的儿童和青少年GD 患者，在131I治疗前应接受受体阻滞剂和甲巯咪唑治疗，直至甲状腺功能正常后才能接受131I治疗（2/+）,儿童和青少年Graves病的管理,131I治疗 治疗前的准备 如果治疗前使用了甲巯咪唑治疗，应在131I治疗前3-5天停药，仅仅使用受体阻滞剂治疗。在131I治疗后重新使用甲巯咪唑治疗的方案在儿童和青少年GD中并不常用。,儿童和青少年Graves病的管理,131I治疗 治疗及治疗后 61.儿童和青少年GD患者接受131I治疗时，单次放射剂量应当充足到可以导致甲状腺功能减退（1/+)。,儿童和青少年Graves病的管理,131I治疗 治疗及治疗后 进行131I治疗的患者及其家属必须遵守放射安全的规定。 甲状腺功能应每月检查一次，并主要根据TT3、TT4和FT4的结果来判断。 甲状腺功能减退多在2-3个月出现，此时应该开始甲状腺激素替代剂量。,儿童和青少年Graves病的管理,131I治疗 治疗的副作用 有少部分（10%)接受131I治疗的儿童和青少年GD患者在治疗后一周会发生甲状腺轻微压痛，出现时可以使用1-2天的非甾体类药物治疗。 目前没有证据表明儿童和青少年GD患者在接受131I治疗后会增加甲状腺癌，白血病，其他恶性肿瘤，流产和后代先天性缺陷的发生率。,儿童和青少年Graves病的管理,手术治疗 术前准备 62.准备手术治疗的GD患者，治疗前应使用甲巯咪唑控制甲状腺功能的正常，并在即将手术时使用碘化钾(1/+)。,儿童和青少年Graves病的管理,手术治疗 术前准备 手术前应该使用甲巯咪唑1-2月。 碘剂使用方法：手术前10天开始，复方碘溶液3-7滴TiD。,儿童和青少年Graves病的管理,手术治疗 手术方式和医生的选择 63.准备手术治疗的GD患者，应选择甲状腺全切或近全切（1/+)。 64.准备手术治疗的GD患者，应选择有丰富经验的甲状腺外科医生（1/+)。,儿童和青少年Graves病的管理,手术治疗 手术方式和医生的选择 儿童和青少年GD患者甲状腺手术治疗后发生并发症的风险高于成人，且年龄越小，风险越高。 在儿童和青少年GD 患者的手术治疗中，儿外科和普外科医生的术后并发症是有经验丰富的甲状腺外科医生的2倍。,主要内容,1 简介及背景 2 儿童和青少年Graves病的管理 3 亚临床甲状腺功能亢进的管理 4 药物所致甲状腺毒症的管理 5 其他少见病因家装选毒症的管理,亚临床甲亢（SH）的管理,1 病因和患病率 2 临床意义 3 治疗时机 4 治疗方案 5 治疗效果和评估,亚临床甲亢（SH）的管理,病因和患病率 1、在普通人群中，SH的患病率约为1%。 2、SH的病因主要包括GD、毒性多结性甲状腺肿（TMNG) 、自主功能性结节和甲状腺炎。在老年患者中，TNMG是最常见的病因。 3、一旦临床上检测到SH，应该在3-6月内重复检测TSH水平。 4、部分SH患者的TSH水平可以恢复正常，尤其在TSH水平超过0.05mU/L的患者中。,亚临床甲亢（SH）的管理,病因和患病率 需要注意的是，除SH外，临床上T3、T4正常，TSH 降低的原因还有： 中枢性甲减 糖皮质激素影响 NTIS,亚临床甲亢（SH）的管理,临床意义 SH 的不良后果 增加老年患者心血管疾病风险 降低绝经后女性骨量，增加骨折风险 部分患者出现甲状腺毒症症状 影响认知能力 SH对心血管和全因死亡率的影响，目前仍存在争议。,亚临床甲亢（SH）的管理,治疗时机 65.对于TSH0.1mU/L的SH患者，有以下情况者应该给予治疗：年龄超过65岁，没有服用雌激素或双磷酸盐的绝经后女性、有甲状腺毒症症状（2/+)。 66.对于TSH低于正常值，但0.1mU/L的患者，有以下情况者应给予治疗：年龄超过65岁、心血管疾病、有甲状腺毒症症状（2/+)。,亚临床甲亢（SH）的管理,治疗时机,TSH0.1mU/L TSH0.1mU/L, 低于正常,年龄65岁,治疗,考虑治疗,年龄65岁，合并,治疗,考虑治疗,骨质疏松,治疗,不治疗,绝经,治疗,考虑治疗,甲亢症状,治疗,考虑治疗,年龄65岁，无症状,考虑治疗,不治疗,亚临床甲亢（SH）的管理,治疗方案 67.SH的治疗方案应该根据甲状腺毒症的病因进行选择，同时应遵循各种临床甲状腺毒症的治疗原则和方案（1/+)。,主要内容,1 简介及背景 2 儿童和青少年Graves病的管理 3 亚临床甲状腺功能亢进的管理 4 药物所致甲状腺毒症的管理 5 其他少见病因家装选毒症的管理,药物所致甲状腺毒症的管理,药物相关甲状腺毒症的病因 碘导致的甲状腺毒症 细胞因子导致的甲状腺毒症 胺碘酮导致的甲状腺毒症,药物所致甲状腺毒症的管理,药物相关甲状腺毒症的病因 发病机制 碘源性甲状腺毒症 破坏性甲状腺炎症 诱导甲状腺自身免疫(GD或无痛性甲状腺炎),药物所致甲状腺毒症的管理,药物相关甲状腺毒症的病因,药物 机制 发病时间（用药后）,胺碘酮,碘导致（1型）,数月-数年,干扰素,无痛性甲状腺炎，GD,数月,白介素-2,无痛性甲状腺炎，GD,数月,碘造影剂,甲状腺自身免疫,数周-数月,放射性碘，早期,甲状腺破坏,1-4周,放射性碘，晚期,GD,3-6月,甲状腺炎（2型）,常1年,锂,无痛性性甲状腺炎,常1年,药物所致甲状腺毒症的管理,碘导致的甲状腺毒症 88.碘导致的甲状腺毒症的治疗，包括单独使用受体阻滞剂或受体阻滞剂与甲巯咪唑联合使用。,药物所致甲状腺毒症的管理,碘导致的甲状腺毒症 1 甲巯咪唑在碘导致的甲状腺毒症治疗中的剂量为20-40mg/d.可以顿服或分两次服用。 2 有部分碘导致的甲状腺毒症患者可以能对甲巯咪唑过敏或者疗效不佳，这时可以改为手术治疗 3 尿碘含量可以监测患者体内碘清除的情况。,药物所致甲状腺毒症的管理,细胞因子导致的甲状腺毒症 89.在使用干扰素或者白介素-2治疗的患者中如果出现甲状腺毒症，应首先判断其中甲状腺毒症的病因（甲状腺炎或GD），然后在采取相应的治疗（1/+)。,药物所致甲状腺毒症的管理,胺碘酮导致的甲状腺毒症 90.推荐患者在使用胺碘酮之前、第1个月、第3个月检测甲状腺功能，此后每3个月检测一次（2/+)。 91.推荐在诊断胺碘酮导致的甲状腺毒症患者中，区分1型（碘导致），还是2型（甲状腺炎）（1/+)。 92.对于胺碘酮导致的甲状腺毒症患者是否有其他有效心律失常药物，并和心血管医生一起进行讨论。,药物所致甲状腺毒症的管理,胺碘酮导致的甲状腺毒症 93.1型胺碘酮导致的甲状腺毒症患者应该选择甲巯咪唑治疗，而2型的患者应该选用糖皮质激素（1/+)。 94.对于单一药物治疗失败或者分型不清的胺碘酮导致的甲状腺毒症患者，应联合使用抗甲状腺药物和抗炎药物（1/+)。 95.对于联合使用甲巯咪唑和糖皮质激素治疗仍然效果佳的胺碘酮导致的甲状腺毒症患者，应采取手术治疗（1/+)。,药物所致甲状腺毒症的管理,胺碘酮导致的甲状腺毒症,1型 2型,发病机制,过多碘摄入,破坏性的甲状腺炎,结节性甲状腺肿,GD,常有,无,甲状腺超声,血液增加,无,甲状腺吸碘率,可测量到,测量不到,可否自愈,否,部分可,1型和2型的鉴别要点,常有,无,部分患者很难区分或者两张并存,药物所致甲状腺毒症的管理,胺碘酮导致的甲状腺毒症 使用胺碘酮的患者在碘充足的地区 接近6%发生甲状腺毒症，这一数字在碘缺乏地区接近10%。 甲巯咪唑的其实治疗剂量为40mg/d，直至患者甲状腺功能正常（通常3-6个月），如果患者需要大剂量的甲巯咪唑持续服用的话，改为分次服用更为有效。 糖皮质激素的推荐剂量为强的松40