脓毒症与毛细血管.ppt

脓毒症与毛细血管渗漏综合征,南通大学附属吴江医院重症医学科 ,内容,3. 病因,4. 发病机制,5. 临床诊断,6. 治疗措施,7. 观点争议,1. 概念,2. 生理学基础,概念,毛细血管渗漏综合征（capillary leak syndrome CLS）毛细血管内皮损伤、血管通透性增加，引起液体渗漏到组织间隙，并有白蛋白等大分子物质渗漏到组织间隙，引起组织间胶体渗透压增高从而引起浆膜腔积液、全身水肿、低氧血症、低血容量休克、低蛋白血症为主要表现的临床综合征。 1960年由Clarkson等首次报告,生理学基础,毛细血管是新旧物质交换的场所，也称为微循环； 全身约400亿根毛细血管，总面积可达6000m2 ；,微循环图,滤过-重吸收学说,有效滤过压(毛细血管血压+组织液胶体渗透压)-(血浆胶体渗透压+组织液静水压) 生理情况下组织液生成与回流动态平衡,组织液生成与汇流示意图,动态平衡,影响组织液生成增加的因素,1,CLS病理生理过程,电镜扫描照片: 正常的内皮细胞连接 Donald McDonald 1999,电镜扫描照片:毛细血管渗漏模型,手术、感染或死亡的病人都可以通过白蛋白标记法观察到迅速而加重的毛细血管渗漏现象,组织细胞,组织间隙,毛细血管,细胞内液,组织间液,血浆,5%,15%,40%,血管活性和炎性介质释放 局部血管扩张，毛细 血管通透性增加 白蛋白漏出，胶体渗透压降低， 低血压、组织水肿，影响组织的氧合 器官功能损伤,病 因,CLS常见病因,发病学说,细胞因子介导学说 1 血管内皮损伤学说 全身炎性反应学说 补体介导学说,Oberhoher A，Oherhoher C，MoldawerL L，et a1Crit Care Med，200028(4)：3-signalingregulationof t12,CLS发病机制,LPS、TNF 、 白细胞介素氧自由基、血小板活化因子、花生四烯酸代谢产物、 氧自由基、肽类炎症质可能均参与发病,临床表现,CLS以低容量性低血压、低白蛋白血症、血液浓缩三联征伴全身性水肿为特征。 表现为血压下降、体液重新分布、大量体液储留在组织间隙、体重增加、肺水肿、胸腹水、低白蛋白血症，严重时可引起MODS。,临床表现,毛细血管渗漏期,持续14天； 血管内的液体和大分子物质急剧地渗出血管外，毛细血管不能阻留200ku的分子，甚至有些900ku的大分子也不能阻留； 临床上可引起严重低血压、全身性水肿、胸腹水、心包积液、心脑肾等重要器官血液灌注严重不足。,恢复期,毛细血管通透性增高现象逐步纠正，大分子物质、血浆回渗到血管内，血容量恢复。,CLS临床诊断,诊断CLS的金标准为输入白蛋白后，测定细胞外水(ECW)一菊粉分布容量和生物电阻抗分析，观察胶 体渗透压的不同反应。 此方法安全、无创，但需要大量价格昂贵的仪器设备，不易临床推广。 目前，依靠病史、临床表现和规实验室检查即可考虑CLS的诊断。,临床诊断,病史 临床表现 实验室检查,临床诊断,低容量性低血压、低白蛋白和血液浓缩三联征伴随全身水肿和异常球蛋白血症； 具体表现为血压下降、体液潴留、体质量增加、肺水肿、腹水、低白蛋白血症； 严重时引起心、肺、肾等MODS。,临床特点,出入水量持续呈正平衡 循环血容量仍不足 低白蛋白血症 重要脏器及全身间质水肿 肺间质水肿 间质性脑水肿,CLS的治疗,液体管理,病因控制,提高胶体 渗透压,改善氧供/氧耗,改善毛细血管 通透性,抗炎治疗,临床治疗,病因有效控制是治疗成功的关键。 如对脓毒症患者进行早期集束化治疗，对创伤失血的患者及时止 血、输血治疗等。,液体管理,液体治疗是CLS治疗的关键之一,1、充分复苏，恢复有效血容量,2、在CVP，PICCO导管监测下进行复苏,3、选择正确的复苏液体,液体管理,渗漏期液体选择,晶体液更容易渗漏，一般不作首选 天然胶体（血浆，全血，红细胞、白蛋白等）,在CLS渗漏期白蛋白也能渗透到组织间隙，导致更多水分渗透到组织间隙，可能增加死亡率 右旋糖酐、明胶体内半衰期短，扩容效果较差 中分子羟乙基淀粉可选用，效果较好,关于白蛋白,提高胶体渗透压白蛋白的应用存在争议；有学者应用白蛋白联合大剂量速尿取得一定疗效。 有学者认为CLS时白蛋白也能渗漏到组织间隙,使组织间隙胶体渗透浓度增高,因此CLS时要少用白蛋白。 崔乃杰教授通过肺毛细血管渗漏动物实验发现，白蛋白早期有外渗，但剂量加大，速度加快能起到很好的保护作用。,羟乙基淀粉的作用,羟乙基淀粉是由分子量大、形状不同的分子组成，可堵塞毛细血管内皮细胞的裂隙及基底膜（堵漏），改善毛细血管通透性； 可能有抑制中性粒细胞粘附、聚集，减少氧自由基产生，减轻毛细血管内皮损伤； 淀粉羟乙基化后可避免其被血中淀粉酶迅速水解，在血管内维持时间长 (46 h)，且分子量较大，提高血浆胶体渗透压较明显，扩容效果良好，故羟乙基淀粉可作为首选。,羟乙基淀粉的争议,2008年德国一项前瞻性随机对照临床实验，结果显示：羟乙基淀粉和改良乳酸林格液对严重全身性感染患者复苏，对血流动力学影响微小，病死率无显著差异；但羟乙基淀粉组发生急性肾衰竭明显增加。,Brunkhorst FM,Engel C,Bloos F et al .Intensive insulin therapy and pentastarch Resuscitation in sevre sepsis.N Engl J Med ,2008,358:125-139.,改善毛细血管通透性,激素 ：小剂量糖皮质激素抑制炎性反应、降低毛细血管通透性、减轻渗漏的作用； 乌司他丁具有抗炎，改善毛细血管通透性的作用；有学者主张早期、大剂量应用； 应用羟乙基淀粉“堵漏”。,抗炎药物,糖皮质激素 乌司他丁 中药血必净 IL - 1受体拮抗剂 活化蛋白C (APC),改善氧供/氧耗,机械通气 肺保护性通气策略 ，保证氧供，防止缺氧； 充分复苏，保证有效血环血容量； 改善微循环，纠正酸中毒及内环境紊乱； 抗凝，防治DIC。,CRRT治疗新希望,CRRT技术很好的解决了液体管理