(精品论文)疑难杂症医学论文

疑难杂症医学论文闭合性十二指肠损伤21例诊治体会郭援朝（山西省大同市第四人民医院，山西大同037008） 摘 要 目的：探讨分析闭合性十二指肠损伤的治疗效果。方法：对21 例闭合性十二指肠损伤患者进行回顾性分析。结果：19 例痊愈（其中2例术后发生破口修补处漏，经保守治疗痊愈）。2例合并多脏器功能衰竭死亡。死亡率1.0% 。结论：治疗闭合性十二指肠损伤时根据其独特解剖及生理特点，选用适当的治疗方法，以减少并发症及病死率。关键词 闭合性；十二指肠损伤；诊治闭合性十二指肠损伤较少见，且往往合并腹腔内其他脏器损伤，处理较难。对1989 年5月2009 年8月21 例闭合性十二指肠损伤患者资料进行分析，现报告如下。1 资料与方法1.1 一般资料：本组21 例，其中男16 例，女5例。年龄847 岁，除2例分别为8岁及10 岁儿童以外，其佘19 例均为2147 岁。马踢伤2例，车祸15 例，坠落伤4例。12 h 以内就诊17 例，24 36 h 就诊4例。受伤部位及合并伤5例，升部损伤1例。本组合并失血性休克4例，腹膜后血肿5例，肝破裂2例，小肠破裂伤5例。本组术前诊断9例，余12 例均为术中探查确诊。术前诊断率42.9% 。1.2 手术方式：本组5例十二指肠球部及4例降部小口撕裂伤（5 例十二指肠球部损伤的患者，合并肝破裂2例），均在12 h 之内就诊，清创后行单纯修补术，同时术中将胃管插入缝合处。合并肝破裂者，在处理十二指肠损伤的同时行肝破裂修补术，4例十二指肠降部损伤者，3例合并小肠损伤，降部破口虽小，但伤后时间超过24 h ，破口炎性反应重，除行破口修补术外，另加十二指肠造口减压术。3例十二指肠横部撕裂伤均合并腹膜后血肿（其中2例合并小肠损伤），术中切开血肿探查证实十二指肠横部损伤后，行破口修补术，另加胃窦部切除，结肠前胃空肠吻合术及小肠修补术。2例十二指肠横部及1例升部损伤者（2例横部损伤者均合并腹膜后血肿），十二指肠横部损伤者，其周径均2/3 ，术中行近端十二指肠与空肠端端吻合术，并行空肠上段逆行造口十二指肠减压术。2例十二指肠降部裂伤缺损者，行带蒂肠全层瓣膜转位修补术，并行十二指肠上段逆行造口减压术。2 结果本组19 例痊愈（其中2例术后发生破口修补处漏，经保守治疗痊愈）。2例合并多脏器功能衰竭死亡。死亡率1.0% 。3 讨论3.1 闭合性十二指肠损伤早期诊断：在抢救腹部挤压伤及坠落患者的过程中，应考虑有本病或合并本病的可能，既使临床诊断尚未明确，只要有剖腹控查指征必须及早手术探查；十二指肠损伤的患者，早期症状及体征较轻，有的患者数小时后腹膜炎体征才逐渐加重，甚至在剖腹探查中只见到在上腹巨大腹膜后血肿，如不切开后腹膜血肿仍会漏诊；如疑为本病，术前口服水溶性造影剂，如发现造影剂渗出破口周围，即可确诊。有学者报道，腹部平片如在肾周显示积气或散在小气泡对早期诊断很有帮助。本组病例中，采用此法检查9例，7例为阳性，占检查率78% 。此法简便易行，基层医院亦便于开展，在处理闭合性腹部外伤时应为首选；在剖腹探查中，对小肠系膜根部、结肠、十二指肠及胰腺后之血肿，不管血肿大小，尤其是经穿刺发现胆汁、混浊液或气泡，均要打开血肿探查。必要时采用Kocher 切口并松弛屈氏韧带探查十二指肠全部，以免漏诊。3.2 治疗：闭合性十二指肠损伤，多伴有其他脏器伤，在救治过程中，除积极处理复合伤外，还必须根据十二指肠受伤部位、伤口类型的特点来设计各种力求简单、安全的不同术式1： 十二指肠穿孔破裂修补：破口小，占肠管周径20%30% ，且于12 h 内就诊者，可仅作十二指肠破裂修补术，并将鼻胃管放入十二指肠破口修补处。本组9例，用此法效果满意，术后无1例发生肠瘘。对于破口虽小，但局部炎性反应反应严重者，除行破裂修补术外，另加十二指肠造口减压术，以预防肠瘘；改道手术：十二指肠破口较大，其周径30% ，应行十二指肠旷置术，行B-式胃切除术，将胃窦部切除，行胃空肠吻合术，使十二指肠憩室化或行近端十二指肠与空肠端端吻合术，并行空肠上段逆行造口十二指肠减压术。以促进十二指肠壁的创口愈合。对于降部裂伤缺损者，采用带蒂空肠全层瓣膜转位修补术，并行十二指肠上段逆行造口减压术。如为十二指肠第四段损伤可将此切除，然后做十二指肠空肠管端端吻合术。无论采用哪种术式，均应在十二指肠损伤附近放置有效的腹腔或腹膜后间隙引流；支持疗法：对于十二指肠损伤的患者，均要禁食并行胃肠减压12周，行全静脉胃肠外营养，维持水、电解质平衡，以及使用有效抗生素防止感染。3.3 十二指肠损伤并发十二指肠瘘的预防：十二指肠瘘容易形成的原因主要是由于肠壁损伤后，组织缺血、水肿、肠蠕动功能障碍，排空延长，肠内压增高，极易使肠壁的吻合口或缝合处裂开形成肠瘘。预防肠瘘的方法主要是十二指肠腔减压及胃肠道内容转流。常用的方法是术中将鼻胃管送到十二指肠内，并放在十二指肠壁修补处或吻合口的远端。手术能否成功，主要取决于其损伤及合并损伤的严重程度，是否及时诊断及合理治疗。应根据其独特解剖及生理特点，选用适当的治疗方法，以减少并发症及病死率。4 参考文献1 潘林祥,朱泰来,董家云,等. 十二指肠损伤处理方法探讨J. 实用外科杂志,1985,3(2):137. 收稿日期：2010-04-16 编校：周浩 . 2889 . 放射介入治疗中晚期肝癌46例临床观察罗小聪（江西省宜春市人民医院放射科，江西宜春336000） 摘要目的：观察动脉化疗(栓塞)术治疗中晚期原发性肝癌（无手术指症）的疗效。方法：采用Seldinger 技术，肝动脉灌注化疗及栓塞治疗中晚期肝癌。结果：全部经治疗的患者症状改善，疼痛减轻或消除；肿瘤缩小，AFP 、r-GT 、AKP 含量均有不同程度下降，15 例得以实施介入后再手术。本组完全缓解（CR ）率为39%（18/46 ），部分缓解（PR ）率为50%（23/46 ），病情稳定（S）者占10.9%（5/46 ），继续发展（P）者占4%（2/46），CR 与PR 合计达89.1%（41/46 ）。患者全部生存3个月以上，生存半年者95.7%（44/46 ），生存1年者达69.6%（32/46 ）。结论：选择性肝动脉化疗栓塞治疗中晚期肝癌是首选疗法，创造条件使患者有介入后再手术的机会。关键词 原发性肝癌；肝动脉灌注化疗；肝动脉栓塞对2002 年12 月2007 年12 月46 例临床检查确认为手术有困难或患者拒绝手术或不能切除的中晚期肝癌住院患者进行治疗分析，现报告如下。1 资料与方法1.1 一般资料：选择2002 年12 月2007 年12 月临床检查确认为手术有困难或患者拒绝手术或不能切除的中晚期肝癌住院患者46 例。其中男38 例，女8例；平均年龄45 岁。病程10 d1年，其中期29 例，期17 例；AFP 阳性43 例，阴性3例（经病理学确诊）；治疗前肿瘤最大直径平均为10 cm 。1.2 方法：采用股动脉穿刺插管技术，置管至腹腔动脉或肠系膜上动脉造影，选择进入肝总动脉或肝固有动脉，再行导管灌注化疗药物及栓塞剂。术后常规行支持抗炎补液、碱化尿液等对症处理。7d 后复查血常规，肝肾功能及AFP 等，1个月左右重复栓塞化疗1次。治疗1次者16 例；2次12 例；3次12 例；4次3例；5次1例；6次2例。共105 次，平均每例为2.8 次。化疗方案：5-Fu 1.0 g、丝裂霉素1620 mg （或表阿霉素50 mg ）、顺铂80 mg 。先行灌注化疗，再用40% 碘化油515 ml 缓慢进行肝动脉灌注，最后用明胶海绵颗粒栓塞供应肿瘤动脉的主干或分支，如造影显示有来自膈动脉的供应肿瘤的血管同时进行栓塞。对巨大肿瘤者，分期行动脉栓塞。如肺转移灶，术中作支气管动脉化疗灌注，并进行超选择性化疗或栓塞。化疗栓塞并发症：18 例体温39，24 例体温38 ，最长持续4d 。所有例均有腹痛或腹胀，食欲下降及呕吐，多数患者都能耐受，经支持治疗3 21 d ，绝大部分患者症状减轻至消失。有56% 患者WBC 增多，3 例股动脉穿刺伤口渗血，出现血肿，2例有巩膜黄疸。2 结果经过治疗后15 例有手术适应证，除1例拒绝手术外，接受介入后手术者14 例。治疗后完全缓解（CR ）者18 例，占39.1%（18/46 ），部分缓解（PR）23 例，占50%（23/46 ），稳定（S）5例，占10.9%（5/46 ），病情继续发展（P）者2例，占4.3%（2/46）；CR 与PR 合计为89.1（41/46 ）。肝脏肿瘤体积的变化：根据B超、摄片、CT 显示的肝区病灶，测量大小，治疗2次以上的31 例中，癌肿大小与疗前时相比，肿瘤缩小50% 者17 例，缩小25%50% 的9例，缩小25% 者5例；平均缩小率为46.8% 。按肿瘤最大径测量的平均值；由治疗前的12.3 cm 缩小为7.24 cm；AFP 及酶学变化：治疗2次以上的患者中有29 例中阳性，其中24 例下降明显，3例转阴，2例无变化。生存期：本组46 例，随访至2007 年10 月，有31 例存活。随访率为100% 。生存3个月以上100%（46/46 ）；半年存活率为78.2%（36/46）；1年者为39.1%（18/46）；1.5 年以上者为15.2%（7/46 ）。3 讨论采用血管介入治疗的方法治疗恶性肿瘤的理论基础：根据肿瘤生物学特性，由导管直接向肿瘤动脉直接灌注化疗药物，约2/3 以上有药量在靶器官，1/3 物剂量在全身其他部位1； 肝脏肿瘤病灶血管灌注后其组织药物浓度明显高于正常肝组织浓度，是全身药物浓度的10 000 倍1 ；肿瘤病灶药物浓度每增加1倍，其杀灭癌细胞疗效就增加10100 倍2 ；肝肿瘤的供血95%99% 来自肝动脉，而肝组织血供的70%75% 来源于静脉，肝动脉供血仅占25%30% ，肝动脉栓塞可阻断肿瘤血供，肝组织血供影响小1 。日本肝癌协会统计的2 500 例肝癌手术病例，1年存活率为28% ，肝动脉结扎术1年存活率7%3 。余宏超等报告全身非计划化疗肝癌642 例，平均生存期为2.8 个月，存活半年占18.7%，1年者6.5%4 。选择性肝动脉化疗栓塞治疗中晚期肝癌是首选疗法，创造条件使患者有介入后再手术的机会。4 参考文献1 王建华.腹部介入放射学M. 上海:医科大学出版社,1998:58. 2 贾雨辰.肝癌介入治疗进展J. 实用外科杂志,2006,11(5):271. 3 杨学良.肝癌导管灌注化疗和栓塞疗法的初步探讨J. 解放军医学杂志,2005,15(1):54. 4 余宏超.原发性肝癌非计划治疗例的临床分析J. 中华肿瘤杂志,1998,10(1):397. 收稿日期：2010-04-11 编校：周瑾 . 2890 . 不同方法处理感染性手术切口的疗效比较王瑞业（湖北省枣阳市太平镇中心卫生院，湖北枣阳441206） 摘要目的：探讨不同方法处理感染性手术切口的疗效比较。方法：选取50 例腹部感染切口的患者，随机分为两组，治疗组25 例，给予改良式处理；对照组25 例，给予传统式处理；比较两组临床疗效。结果：治疗组切口愈合时间、腹部切口瘢痕与对照组比较差异均有统计学意义（P0.05 ），具有可比性。1.2 方法：对照组未I期愈合切口给予传统方法处理：拆开缝线，将切口敞开并给予冲洗，依据切口的大小放置相应引流条与换药；治疗组未I期愈合切口给予改良方法处理：拆开缝线，将切口敞开并给予冲洗，直接将切口缝合，依据切口的长度与深度放置相应的皮下引流管，依据切口长度对引流管剪侧孔，引流管多从切口旁正常组织引出并给予按负压吸引。1.3 统计学处理：采用SPSS 软件对数据进行统计学分析，采用2检验与t检验，以P0.05 为差异有统计学意义。2 结果2.1 两组切口愈合时间比较：对照组25 例，切口愈合时间10 d 者12 例，10 d 者13 例；治疗组25 例，切口愈合时间10 d 者22 例，10 d 者3例，25 例切口愈合时间均15 d 。两组切口愈合时间比较差异具有统计学意义（2=20.32，P0.01 ）。2.2 两组腹部切口瘢痕比较：对照组25 例，瘢痕扩大者19 例，瘢痕无扩大者6例；治疗组25 例，瘢痕扩大者8例，瘢痕无扩大者17 例；两组腹部切口瘢痕经比较差异具有统计学意义（2=21.05，P0.01 ）。3 讨论临床上影响切口愈合的局部因素有：切口的选择，一般行正中切口比腹直肌旁切口或经腹直肌切口的愈合能力好，主要是因腹直肌旁或经腹直肌切口切断结扎神经与血管较多，易影响血供；切口裂开情况，切口裂开较长、全层裂开或局部感染严重者其切口的愈合能力则较缓慢2 ；缝合技术与止血方法，手术时的操作、缝合不当，会引起张力过大及死腔的残存3-4 ，导致血供差及区域组织的缺氧，而术中异物的存留，线结的松脱等均能影响切口的愈合。切口愈合也与术后切口的内血肿及肌层止血的不当等有关。腹部手术切口感染，皮下脂肪液化为外科中常碰到的临床问题，故在对腹部手术切口进行有效的处理时减少感染率的必要条件，尤其是手术切口的I期愈合能力直接影响到整个手术治疗的效果，为了取得良好的治愈率，对2001 年2009 年50 例腹部感染切口的患者分别给予改良式处理与传统式处理，结果经比较分析表明改良式的手术切口处理其切口愈合时间与切口瘢痕均明显优于传统式处理，比较差异具有统计学意义（P0.01 ）。改良式切口处理主要能对积液进行充分引流，且在进行引流时可根据切口的长度与深度来选择相应的皮下引流管，避免了因软组织的进入而导致引流管的阻塞。改良式切口处理较传统式切口处理主要有以下优点：缩短了切口的愈合时间，从本文研究中可知，改良式切口处理其愈合时间大多数10 d 且25 例切口愈合时间均15 d ，与传统式比较差异有统计学意义。从而减轻了患者来自经济与身体上的压力；改良式切口处理务须频繁换药，从而减轻了因换药导致患者身体上的疼痛感；切口不易形成瘢痕，本组中改良式组的瘢痕扩大者仅8例，明显优于传统式组的19 例。综上所述，对感染性手术切口给予改良式处理明显优于给予传统式处理，因其具有切口愈合时间短、经济负担少且切口不易形成瘢痕，故值得临床推广使用。4 参考文献1 何瑾玢,李卿,江金燕.101 例普外科手术切口感染调查及分析J. 中华医院感染学杂志,2002,12(2):110. 2 王灵,张曲娣.普通外科手术切口感染的多因素分析J. 实用医药杂志,2007,24(5):521. 3 郭志晨,叶竹梅,黄樟生,等.外科腹部手术后切口感染的危险因素J. 中华医院感染学杂志,2006,16(7):761. 4 贸丰,白雪峰.使用抗生素在普外手术中预防切口感染的价值J. 齐齐哈尔医学院学报,2008,29(13):1559. 收稿日期：2010-04-18 编校：周浩 . 2891 . 颈动脉体瘤的临床诊断张彦龙（吉林省四平市第二荣复军人医院外二科，吉林四平136502） 摘要目的：探讨颈动脉体瘤的临床诊断方法。方法：分析21 例颈动脉体瘤患者临床资料。结果：细针穿刺细胞学检查3例，2 例抽出血性液体，1例误诊；血池扫描检查4例，2例（50% ）诊断为颈动脉体瘤，2例不能确诊；DSA 检查7例，均诊断为颈动脉体瘤；B超检查13 例，12 例（92% ）诊断为劲动脉体瘤，1例误诊为神经源性肿瘤；CT 检查8例，6例（75% ）诊断为劲动脉体瘤，2例不能确诊；MRI 检查7例，均诊断为劲动脉动体瘤，其中MRA 2 例。21 例均行手术治疗，2例手术后接受放射治疗，随诊期间肿瘤无复发。结论：B超检查足以诊断颈动脉体瘤，MRI/MRA 检查可为手术提供良好临床资料，利于拟订手术方案。关键词颈动脉体瘤；临床诊断颈动脉体瘤（副神经节瘤）是一种少见的起源于颈总动脉分叉处外膜中化学感受器的肿瘤。该肿瘤临床特征不典型，术前诊断常借助于影像检查。该肿瘤是一种良性肿瘤，但其恶性发生率为6.4%15% ，其转率为2%9%1 。为进一步提高颈动脉体瘤的临床诊断水平，对21 例颈动脉体瘤患者的临床诊断经验进行分析，以选取最佳诊断措施，提高临床诊断率。现报告如下。1 资料与方法1.1 一般资料：1979 年2009 年21 例行颈动脉体瘤手术患者，男6例，女15 例，年龄2269 岁，平均35 岁。病史36120 个月，平均56 个月。左侧颈动脉体瘤12 例，右侧8例，双侧1例。声嘶1 例，合并面神经麻痹1例，同侧头痛4例，3例可听到肿块周围血管杂音，有家族病史者1例，术后复发1例。肿块直径111 cm， 平均直径4.5 cm 。1.2 方法：21 例颈动脉体瘤患者分别给予行细针穿刺细胞学检查、血池扫描、数字或减影血管造影（DSA ）、B超及彩色多普勒超声、CT 、磁共振成像/磁共振血管造影（MRI/MRA ）等检查。2 结果 2.1 误诊误治：1例患者误诊为神经源性肿瘤，1例误诊为淋巴结转移癌，1例误诊淋巴结核，细胞穿刺学误诊1例，活检误诊1 例。2.2 诊断措施：细针穿刺细胞学：3例患者行细胞学检查，2 例抽出物为血液，1例误诊。如穿刺正确，抽出一般应为血液，穿刺不当，将导致误诊；血池扫描：4例患者行血池扫描检查，2例诊断为颈动脉体瘤或血管丰富的肿瘤，2例不能确诊；数字或减影血管造影（DSA）：7例患者行DSA 检查，均诊断为颈动脉体瘤。颈动脉体瘤典型的DSA 表现为肿物位于颈动脉分叉处，血供丰富，颈内外动脉夹角变宽，颈总动脉和颈内动脉受压变窄，有时呈不规则状，颈外动脉分支有时消失；B超、彩色多普勒超声检查：13 例患者行B超检查，12 例诊断为颈动脉体瘤，1例误诊为神经源性肿瘤。劲动脉体瘤典型的B超表现为劲动脉分叉分平回声不均的圆形实性肿物，边界清，颈内外动脉夹角增宽，肿物内可见不规则的条索状无回声区，为淤曲扩张的血管，血管丰富，动脉内血流转快，阻力较低，肿物与血管关系密切。多普勒超声特征：富含血管、边界清、低回声的实性肿块，推移颈内外动脉，动脉波形呈低阻、快血流；CT 检查：8例患者行CT 检查，6例诊断为颈动脉体瘤，2例不能确诊。颈动脉体瘤典型CT 表现为颈动脉分叉水平边界规整、密度不均、明显强化的实性肿物，推压周围的血管，颈内外动脉夹角变宽；磁共振成像/磁共振血管造影（MRI/MRA）：7例患者行MRI 检查，均诊断为颈动脉体瘤，其中MRA 2 例。颈动脉体瘤典型的MRI/ MRA 表现为肿物骑跨于颈总动脉分叉，呈抱球样改变，内有丰富的血管影，推压周围的血管，颈内外动脉夹角增宽，MRI 显示颈动脉壁是否光整。3 讨论颈动脉体瘤是通常缓慢生长的上颈部或下颌角下方或咽方肿块，左右可推动，而上下不能推动，有时具有压缩感及搏动感，部分患者可听到血管杂音。颈动脉体瘤属血管瘤的一种，有大量微动静脉瘘，富于血管性，可双侧发病，可有家族史，可恶变，可发生远处转移，可复发。在临床中，颈动脉体瘤常常与淋巴结增生、淋巴结核、淋巴结转移癌及神经源性肿瘤等相区别。Muhm 等认为1 ，多普勒超声检查因诊断颈动脉体瘤的特意性和敏感性均较高，因此，被认为目前确诊颈动脉体瘤最好的非创伤性检查措施。确诊的颈动脉体瘤，仍然需要行DSA/CT 或MRI/MRA 检查。DSA 检查一直是诊断颈动脉体瘤的主要方法，不仅诊断准确率高，且可用于术前栓塞治疗，但有创伤性。MRI 和CT 相比，虽均无损伤性，但MRI 检查无放射性损伤，无需使用碘对比剂，可多轴向成像及三维血管成像，可清楚显示肿瘤与血管的关系，不仅诊断准确率高，且通过MRA 可清楚显示颈动脉壁轮廓是否光整，利于拟定手术方案。故应用细胞学穿刺、血池扫描检查诊断颈动脉体瘤已成为过去，磁共振成像/磁共振血管造影（MRI/MRA ）检查已成为现代临床诊断颈动脉体瘤的有效措施。4 参考文献1 Muhm M,Polterauer P,Gstottner W,et al.Diagnostjc and therapeutie apprdaches to carotid body tumorsJ.Arch Surg,1997,132(1):279. 收稿日期：2010-04-13 编校：朱建梅 . 2892 . 人工流产术中临床麻醉效果分析与研究王晓庆（广东省深圳市北京大学深圳医院麻醉科，广东深圳518036） 摘 要 目的：分析人工流产术中不同麻醉方法的效果。方法：将90 例患者随机分为三组，即组（异丙酚麻醉组）、组（异丙酚加芬太尼组）、组（米索前列醇组），每组30 例，然后观察手术中的麻醉效果。结果：麻醉起效时间、手术时间、苏醒时间、镇痛效果组均比组效果好，但其呼吸抑制作用较组强；组比、组在临床在镇痛及宫颈扩张度、离开医院时间上均较好。结论：合理使用麻醉方法至关重要。关键词人工流产；麻醉；效果；分析人工流产术具有操作简单、手术时间短等特点，但该手术对妇女的身体和心理都会带来了一定危害，例如术中扩张子宫颈和刮吸子宫内膜时往往给患者带来难以忍受的疼痛以及引起人工流产综合征1 （指迷走神经兴奋引起患者心动过缓、心律紊乱，造成患者血压下降、面色苍白、汗出、头晕、胸闷、恶心、呕吐，甚至发生晕厥或抽搐等症状）。对该类患者进行相关分析与研究，现报告如下。1 资料与方法1.1 一般资料：选取90 例人工流产者，年龄1835 岁、孕周69周，所有患者符合美国麻醉医师协会（ASA ）级、体质指数1824 kg/m2条件，无人工流产史及麻醉药品禁忌证、心肺肝肾功能无明显异常以及无近期上呼吸道感染者。将90 例患者随机分为三组，即组（异丙酚麻醉组）、组（异丙酚加芬太尼组）、组（米索前列醇组），每组30 例，三组患者年龄、孕周及体重等基本资料比较差异无统计学意义（P0.05 ）。1.2 研究方法：手术前三组患者均予以禁食水46h 左右，所有患者均开放静脉通路，鼻导管吸氧，进行生命体征的监测。待常规外阴消毒铺巾时组静脉缓慢推注异丙酚12 mg/kg ，组则静脉推注芬太尼1.5 g/kg，5 min 后推注异丙酚11.5 mg/kg 、组则在患者放置米索前列醇23h 后，静脉推注芬太尼1.0 g/kg, 然后给予异丙酚1.0 mg/kg 。在三组患者睫毛反射消失后，生命体征平稳时手术开始。1.3 疗效标准1.3.1 镇痛效果标准：镇痛效果标准参考疼痛的分级标准，即0 级2 ：无腹痛、表情自然、全身无不良反应，始终保持安静合作；1级：为轻度疼痛，表现为下腹隐痛或坠胀，微汗或不出汗，全身不良反应轻，易耐受、能合作；2级为中度疼痛，下腹疼明显，伴有微汗，但能忍受，尚能合作；3级为重度疼痛，腹痛剧烈，不能忍受，叫喊，不能保持合作。1.3.2 宫颈扩张程度标准2 ：显效：无需扩张宫颈即可手术；有效：可直接使用5.5 号扩张器扩张宫颈；无效：需用5.5 号扩宫器扩张宫颈。1.4 统计学方法：所有数据采用SPSS 13.0 进行分析。2 结果2.1 患者镇痛效果：组0级4例，1级7例，2级7例，3级12 例；组0级7例，1级9例，2级8例，3级6例；组0级23 例，1级5 例，2级2例，3级0例。宫颈扩张程度：组显效8例，有效12 例，无效10 例；组显效10 例，有效12 例，无效8例；组显效23 例，有效6例，无效1例。2.2 患者麻醉情况：组麻醉起效时间（6227）s，手术时间（6.33.7）min ，苏醒时间（8.64.6）min ，离开医院时间（6315）min ；组麻醉起效时间（5519）s，手术时间（5.81.7）min ，苏醒时间（6.41.8）min ，离开医院时间（5816）min ；组麻醉起效时间（5323）s，手术时间（4.72.3）min ，苏醒时间（5.81.7）min ，离开医院时间（4612）min 。2.3 患者不良反应结果：组呼吸抑制1例，头晕2例，恶心呕吐4例；组呼吸抑制4例，头晕3例，恶心呕吐5例；组呼吸抑制3例；头晕3例；恶心呕吐4例。3 讨论研究所采取的异丙酚是一种快速短效的静脉麻醉药，具有麻醉诱导和唤醒时间短、麻醉过程舒适和术后不良反应小等特点，尤其适用于门诊小手术的麻醉3 。虽然异丙酚具有以上优点，但是镇痛作用较弱，应用时的剂量较难把握，因此，降低了安全系数。鉴于此种情况，本次研究中在组加用了芬太尼，该药为人工合成的强效麻醉性镇痛药，能够减少伤害性刺激的传导，同时还具有作用迅速的特点，但维持时间短4 。两者的联合应用不仅可以缩短麻醉的诱导时间，而且患者的苏醒时间也并不延长，然而最大的缺点则是对呼吸循环的抑制作用较大。因为异丙酚及芬太尼虽镇痛作用较好，但在松弛宫颈方面较差，所以组加用了米索前列醇，该药不仅可促进子宫收缩，还能促使宫颈成熟、软化扩张宫颈，因此，降低了手术风险、缩短了手术时间，同时也减少了并发症（如宫颈裂伤），满足了人工流产手术的要求，所以更适合人工流产术中的麻醉应用。4 参考文献1 乐杰.妇产科学M. 第5版.北京:人民卫生出版社,2002:436. 2 王光英.三种人工流产镇痛方法的临床观察J. 中国误诊学杂志,2008,8(22):5384. 3 王敏,王慈英,徐伯章.异丙酚复合芬太尼在人工流产中的疗效观察J. 实用临床医学,2006,7(9):130. 4 王育华,王波.无痛人工流产术的临床应用J. 中国实用妇科与产科杂志,2003,19(10):589. 收稿日期：2010-04-18 编校：朱建梅 . 2893 . 肝胆结石术后再次手术的原因分析及防范策略熊懿（湖北省武汉市商业职工医院外一科，湖北武汉430021） 摘要目的：探讨肝胆管结石患者术后再次手术的原因及防范策略。方法：回顾分析110 例肝胆管结石术后再次手术患者的临床资料。结果：再次手术原因主要为未处理肝内病灶、肝内病灶清除不彻底、术式选择不当等。再次手术患者的术后12 例发生并发症，发生率为10.91% ；所有患者经积极治疗后均治愈出院。所有患者均获得8个月4年的随访，无结石再复发。结论：术前对患者病情的准确判断、详尽的术前检查、充分的术前准备、合理选择手术方法与行引流方式以及术后的综合治疗等都是降低肝胆管结石再手术率的关键所在。关键词肝胆管结石；再次手术；原因分析；防范策略回顾性分析2006 年3月2009 年9月110 例肝胆管结石术后再次手术患者的临床资料，探讨分析肝胆管结石患者手术后再手术的原因及防范策略，现报告如下。1 资料与方法1.1 一般资料：本组110 例肝胆管结石术后再次手术的患者中，男64 例，女46 例；年龄3475 岁，平均（48.39.8 ）岁。首次手术在本院进行的患者24 例（21.82% ），外院手术后患者86 例（78.18% ）。首次手术的原因所有患者均为肝、胆管结石，其中65 例患者有1次手术史（59.09%），31 例患者有2次手术史者（28.18%），14 例患者有3次及以上手术史（12.73% ）；平均手术次数为1.8 次。1.2 再次手术的原因：肝内病灶清除不彻底、肝内病灶未处理、术式选择不当等是再次手术的主要原因。包括：76 例患者为肝胆管残留结石及狭窄（69.09%），24 例患者为胆肠吻合口狭窄合并结石复发（21.82%），8例患者为反流性胆管炎并胆道感染（7.27%），1例患者为医源性胆管损伤（0.91%），1例患者为绞窄性腹内疝并空肠袢坏死（0.91% ）。1.3 再次手术的方式：再次手术的方式包括40 例患者的手术方式为肝外胆管切开取石加肝左（外）叶切除加T管引流术；27 例患者的手术方式为肝外胆管切开取石加肝右叶部分切除加T管引流术；23 例患者的手术方式为肝胆管空肠Roux-en-Y 式内引流；18 例患者的手术方式为肝胆管切开取石加T管引流术；1例患者的手术方式为小肠及空肠袢坏死段切除及肠吻合术；1例患者的手术方式为胆总管十二指肠吻合改胆总管空肠Roux-Y 端侧吻合。2 结果 全组所有患者经再次手术治疗后均获得满意疗效，无围术期死亡病例发生。再次手术时12 例患者发生术后并发症，并发症发生率为10.91% ；主要的术后并发症为切口感染、上消化道出血、肺部感染、肝脓肿、膈下感染、胆瘘等；所有患者经积极治疗后均治愈出院。所有患者出院后均获得8个月4年的随访，复查B 超、CT 、胆管造影示胆肠吻合口通畅，肝胆管内无残余结石，无肝胆管狭窄；无结石再复发。3 讨论胆管结石是肝内、外胆管内有结石形成，胆管结石是胆道系统最常见的疾病。研究表明，尽可能的取尽结石、清除肝内外病灶、解除狭窄，建立通畅的胆道引流以及防止结石的复发是肝胆管结石的治疗原则1 。术式的选择取决于肝脏的损害程度以及病变的范围，手术时应尽量保留胆道的生理通道。手术方式应根据肝胆管结石的分布范围、数量、肝胆管的狭窄程度与部位以及患者全身情况来选择合理的术式2 。研究结果表明，肝内的病灶未处理是肝胆管结石再次手术的主要原因3 。由于部分患者肝内胆管结石位置较深，术前未行详尽的影像学检查，术者术中仅满足肝外肝管结石而遗漏肝内病灶，未行肝内探查或胆道镜检查，造成肝内的病灶未进行处理。因此，术前进行详细的影像学检查、术中仔细探查或行胆道镜检查，可明显降低遗漏肝内病灶的可能性；同时胆道镜检查还可以了解有无胆管狭窄等情况。胆道镜检查应先从胆总管下段开始进行，按照一定的顺序（胆总管下段、肝总管、左右肝管及其分支）进行检查，以避免遗漏4 ；胆道镜检查时须保持视野清晰，操作动作须轻柔避免胆道损伤的发生；冲洗时避免冲洗液冲洗压力过大。手术方式选择的不当同样影响手术治疗的效果。避免肝胆结石术后再次手术，正确全面了解患者的病情、确定正确的手术方式、作好充分的术前准备，做到上述几点可以明显降低再次手术的几率。术前了解患者的详细病史、既往手术方式等，遵循个体化的原则来制定周密的手术方案、选择最适当的手术时机。术前对患者病情的准确判断、加强规范化手术的实施和医师基本素质的培训、术前详尽的检查与充分的准备、选择合理的手术方法与行引流方式以及术后的综合治疗等都是降低肝胆管结石再手术的关键。4 参考文献1 吴金术,田秉璋,杨平洲,等.肝胆管结石再手术原因及处理(附81 例报告)J. 中国普通外科杂志,2004,13(7):492. 2 顾奇云,俞冬,盛林林.217 例肝胆管结石治疗体会J. 肝胆外科杂志,2006,14(1):32. 3 朱淼,宛江峰,许剑钊,等.胆道再手术原因及手术方式J. 安徽医学,2008,29(4):456. 4 卢绮萍,史陈让,张兆林.肝胆管结石术后择期再手术58 例原因分析J. 中华肝胆外科杂志,2003,9(12):723. 收稿日期：2010-04-18 编校：周浩 . 2894 . 腹部闭合性损伤126例诊治体会张峰伟，左云芳（山西省同煤集团总医院，山西大同037000） 摘 要 目的：探讨腹部闭合性损伤的早期诊断和治疗方法。方法：回顾性分析126 例腹部闭合性损伤患者的临床资料。结果：126 例中保守治疗29 例均痊愈；手术治疗97 例，治愈86 例，死亡11 例，因时间延误，手术中或术后抢救无效死亡。结论：快速、准确、有序地应用病史、体征及辅助检查结果以明确诊断对腹部闭合性损伤患者的愈后至关重要；尽早积极救治，适时、恰当的手术治疗，是提高救治成功的关键因素。关键词腹部闭合性损伤；诊断；治疗腹部闭合性损伤具有病情危急，一旦延误，危害极大。故能及早正确诊断、合理治疗是一个迫切而棘手的问题。2006 年1月2009 年12 月共收治腹部闭合性损伤患者126 例，现报告如下。1 资料与方法1.1 一般资料：本组126 例，男96 例，女30 例，年龄674 岁，平均34.2 岁。致伤原因以车祸占首位共82 例，撞击伤23 例，高空坠落伤11 例，挤压伤10 例。入院时间12 h 有105 例，12 h 有19 例。本组患者均有腹部体征，伴有休克者87 例，占69% ；单一脏器损伤78 例，两个及两个以上脏器损伤36 例，腹壁伤12 例。1.2 治疗方法：保守治疗29 例，其余均行手术治疗。手术切口为腹正中切口或根据受伤部位作相应的延长。其中单纯肝修补术及部分切除32 例，单纯脾切除25 例，肠修补及肠切除12 例，胰体尾切除5例，结肠修补及造瘘3例，十二指肠修补1例。肝修补加脾切除19 例，肝修补加小肠修补7例，脾切除加小肠修补5例，小肠修补加肾修补3例。肝修补加脾切除加胃修补1例，脾切除加胃修补加小肠修补1例。2 结果 本组126 例，12 例腹壁伤及17 例单一脏器伤经保守治疗痊愈；97 例行剖腹探查手术，86 例痊愈，11 例因入院晚及诊治时间延误，手术中或术后抢救无效死亡。3 讨论3.1 腹部闭合性损伤诊断中的几点体会3.1.1 腹部外伤史的治疗：凡有腹部外伤史，症状及体征不典型者，应留院观察，并首选腹腔穿刺、B超、X线简便易行的方法，排除内脏损伤的可能。对幼儿、乙醇中毒或合并有颅脑等多脏器损伤者，力争在抗休克的同时尽早行CT 检查。3.1.2 密切动态观察病情变化：尤其是对于合并颅脑损伤更应仔细观察腹部体征的变化；Chao RNW 报道了327 例多发性损伤1 ， 有12% 的患者在1次检查中不能完全正确地做出诊断。3.1.3 积极进行腹腔穿刺是检查内脏损伤简便、安全、有效的方法：通过穿刺液肉眼观察及实验室检查，对不同脏器的损伤提供依据。余雄权等报道其准确率达94.1%2 。然而对于穿刺阴性的患者，必须结合资料综合分析。3.1.4 必要的辅助检查：除腹腔穿刺、B超、腹部平片外，血尿便常规及生化检查可提供必要的诊断依据。增强CT 、诊断性腹腔灌洗、腹腔镜是常见的诊断方法。腹腔灌洗液中血细胞计数、淀粉酶、胆红素定量可提示不同脏器的损伤。黄延年等报道腹腔镜应用于腹部损伤的早期诊断3 ，其准确率可达100% 。3.2 治疗体会3.2.1 早期治疗：早期积极抗休克，纠正酸中毒，维护脏器功能，为手术及术后恢复创造良好的条件。3.2.2 适时手术治疗：对诊断困难，腹部体征明显，保守治疗休克不易纠正、白细胞计数升高，尽早进行手术探查。尤其怀疑存在肠道损伤者，力争在12 h 内进行手术，减少手术死亡率。本组1例患者因车祸致腹部损伤，保守治疗24 h 后，症状不能改善，行手术探查发现十二指肠裂伤，手术后发生肠瘘，腹腔感染，继发多脏器功能衰竭死亡。对于合并有骨盆骨折，后腹膜血肿，可能渗入腹腔致穿刺出不凝血，在保守治疗休克难以控制，腹部体征不缓解，宁可更多考虑合并腹腔脏器损伤，积极行探查手术。3.2.3 手术中应注意的几个问题：术中决策，当机立断。力争保证生命安全的前提下行迅速、有效的处理；仔细探查，忙而不乱。按顺序常规探查，探查中视情况突出重点。结合病因，综合分析。力争做到不遗漏病变。例如腹膜后组织有血肿、胆汁染色、积气等情况，特别警惕十二指肠损伤；彻底引流，便于观察。处理病变后，放置合适的引流很有必要。一方面便于及时观察病情变化。另一方面，可减少感染机会，促进术后恢复。4 参考文献1 Chao rnw.Diagnosis failures in the multiple myurdeJ.J Trauma,1980,20(8):684. 2 余雄权,赵志,翟志伟,等.腹部损伤腹腔穿刺712 例临床应用体会J. 中外医疗,2009,18(1):51. 3 黄延年,徐润强,姚金科.47 例闭合性腹部外伤腹腔镜手术的临床应用J. 腹腔镜外科杂志,2007,12(3):224. 收稿日期：2010-04-18 编校：高山 . 2895 . 18例创伤性膈疝的诊治体会郑崇乐，陈亮，汪平，谢刚，皮启飞，程卫（贵州省安顺市人民医院胸外科，贵州安顺561000） 摘 要 目的：探讨创伤性膈疝的治疗疗效。方法：回顾分析18 例创伤性膈疝的救治结果，对创伤性膈疝的病因、诊断和治疗进行分析。结果：手术治疗后，17 例痊愈出院，1例因重度颅脑外伤死亡。结论：治疗要同时兼顾合并伤的诊断处理。术后要注意防治肺部感染及ARDS ，并要注意腹部并发症如胃肠动力紊乱、粘连性肠梗阻等的防治。关键词 创伤性；膈疝；体会膈肌创伤性破裂后，腹腔脏器疝入胸腔称为创伤性膈疝。占胸腹部创伤的5% 左右1 。胸部闭合性创伤产生膈肌破裂或受锐器直接创伤，均可致创伤性膈疝。急性型病情重，多伴有胸腹脏器的严重损伤，常因大出血或呼吸系统循环紊乱而掩盖膈肌损伤，导致误诊。2000 年1月2009 年12 月共收治创伤性膈疝18 例，现报告如下。1 临床资料1.1 病因及创伤情况：回顾分析病例18 例，男15 例，女3例；年龄1564 岁。损伤原因：车祸伤9例，占50% ，锐器伤7例，占38.9% ，挤压1例，占5.6% ，坠落伤1例，占5.6% 。其中右膈疝3例，占16.7% ，左膈疝15 例，占83.3% 。急性16 例，占88.9%， 陈旧性2例，占11.1% 。合并伤：肋骨骨折12 例，占66.7% ，血气胸10 例，占55.6% ，肺裂伤3例，占16.7% ，四肢、骨盆及脊柱骨折7例，占38.9% ，肝脾破裂8例，占44.4% ，胃肠破裂3例，占16.7% ，颅脑损伤2例，占11.1% ，休克10 例，占55.6% 。1.2 临床表现：除合并伤的表现外，创伤性膈疝主要表现为胸闷、胸痛、气促、呼吸困难。可合并恶心、呕吐、腹痛，腹痛以上腹部疼痛为主，向同侧肩部放射。患侧胸部活动受限，心脏及气管向健侧移位，患侧呼吸音减弱或消失，可闻及肠鸣音。2 结果本组病例均手术治疗。经腹手术12 例，占66.7% ，经胸手术3例，占16.7% ，胸腹联合切口3例，占16.7% 。膈肌裂口315 cm 。膈肌破口直接修补16 例，涤纶补片修补2例。疝入胸腔内脏器中胃底13 例，大网膜10 例，小肠5例，结肠3例，右肝3例，脾2例。17 例痊愈出院，1例因重度颅脑外伤死亡。3 讨论3.1 病因及死亡原因：本组病因依次为车祸伤、锐器伤、挤压伤、坠落伤。闭合性损伤12 例，开放性损伤7例。闭合性损伤引起膈肌破裂除因肋骨骨折直接损伤膈肌外，一般认为是在创伤时声门未关闭，肺组织缺乏抵抗，胸腹压力差突然增加，达73.68 mm Hg（1 mm Hg=0.1333 kPa ）时即可造成膈肌薄弱区破裂，引起膈疝2 。开发性损伤即为直接损伤导致，本组3例右膈疝均为右胸刀刺伤刺破膈肌导致，均合并肝脏损伤及血气胸。单纯性膈肌损伤少见，绝大多数合并其他组织器官损伤，膈疝治疗及时很难导致死亡，合并伤多为死亡原因。本组1例死亡原因为合并的重度颅脑外伤。3.2 诊断：创伤性膈疝多合并其他组织器官损伤，易因合并伤的伤情掩盖而导致延迟诊断或误诊。因此，对可能引起胸腹腔压力差突然增加的胸腹部闭合伤、乳头至脐平面的胸腹开放性锐器伤的患者，均要考虑膈疝可能。除根据创伤性膈疝主要临床表现诊断外，膈疝患者常喜欢患侧高坡卧位，腹部微曲，以减轻疝内容物对纵隔的挤压及引起的牵拉痛。若病情许可，常规行X线胸片检查。有75% 患者X线可发现异常3 ，胸部X线表现有：膈上见含水液气平面囊影或致密影；膈面升高、不规则或模糊，且活动受限；患侧下肺野肿块状、片状模糊阴影，肋膈角钝；纵膈、心脏和气管向健侧移位。如不能确诊，可行CT 或B超检查。CT 检查多可见胸腔内疝入组织的阴影。B超可见膈肌连续性中断。较小的膈疝，上述检查未发现异常，可行消化道钡餐检查。取头低足高位，见钡影进入膈肌以上水平可确诊。较小膈疝易致延迟诊治，本组1例陈旧性膈疝原为胸部刀伤血气胸治愈出院，1年多后以急性肠梗阻入院，确诊膈疝后手术治愈。故对难以明确诊断又高度怀疑创伤性膈疝者，可行胸腔镜或腹腔镜探查。3.3 治疗：膈疝诊断明确后均需及时手术治疗。应同时纠正休克，胃管减压，手术进路应根据其合并伤情况选择，一般采用经腹手术，右膈疝多以右胸切口或右侧胸腹联合切口为宜。对陈旧性膈疝，以经胸切口为宜。当疝内容物较多时，经胸切口取侧卧位可导致心脏受压致心跳骤停，故摆侧卧位时应警惕。对膈肌破口，用粗线间断直接缝合，当膈肌紧张缝合困难时可对该侧膈神经行2% 利多卡因封闭，松弛膈肌以利修补缝合。对陈旧性膈疝缺损较大的，可用涤纶补片修补。创伤性膈疝只要早期诊治，一般不会危及生命，其合并伤往往是死亡原因。故治疗要同时兼顾合并伤的诊断处理。术后要注意防治肺部感染及ARDS ，并要注意腹部并发症如胃肠动力紊乱、粘连性肠梗阻等的防治。4 参考文献1 孙德魁.顾恺时胸心外科手术学M. 上海:科学技术出版社,2003:1007. 2 Rajesh.Traumatic rupture of diaphragmJ.Ann Thorac Surg,1995,60(50):1444. 3 石万亮.膈肌破裂与创伤性膈疝的诊治体会J. 中国实用外科杂志,2001,21(12):738. 收稿日期：2010-04-10 编校：朱建梅 . 2896 . 鼻内镜手术治疗鼻窦炎鼻息肉70例效果观察胡