范玲高危妊娠的诊断与处理.pps

,高危妊娠的管理 诊断与治疗 首都医科大学附属北京妇产医院 范 玲,围产保健定义,是围产医学临床部分的重要组成部分 运用围产医学的理论、适宜技术和工作方法 以孕产妇和胎婴儿为主体 以保障母子健康，促进二代人的生命质量为目标 提供以生理、心理、社会适应为目标的综合保健服务,围产保健目标,初期目标 降低孕产妇和围产儿死亡率最低的目标 中期目标 降低母婴发病率和远期致残率 预防医学角度：一级、二级、三级预防 降低危害母婴死亡的主要疾病：子痫前期、产科出血、极早产、新生儿窒息、畸形等 最终目标 提高人口素质。20世纪80年代WHO提出的健康新标准,生殖健康定义,在生命所有阶段的生殖功能和过程中的身体、心理和社会适应的完好状态，而不是没有疾病和功能失调 三维、全方位的健康标准，跨出医学范畴，而是以人为中心的社会定义 医学模式的发展：机械医学（治疗医学）生物医学（预防医学）生态医学（保健医学）,母亲安全,关系到人人健康 是生殖健康的核心 1998年，WHO,妊娠人生大事，务使母婴平安,影响孕产妇死亡的因素,直接因素： 就诊时间的延误：34%-41% 转运途中的延误：12%-20% 诊断与治疗的延误：49.3%，逐年增加 潜在因素：社会经济地位、受教育程度、多产、非计划妊娠 相关因素：国民经济水平（人均收入、高福利）,降低孕产妇死亡的关键,加强围产期保健：三级网络 加强高危管理：围产期保健的核心 提高保健人员的业务素质：知识技能的培训 提高产科服务质量,高危妊娠,出现一个或多个高危因素或指标时，母亲和胎儿发生不良后果的概率增加或超过一般怀孕妇女的基础风险 风险：反应在一定时间内特定人群中不良后果的发生率,高危妊娠分类,第一类：完全可以干预的疾病 （complete-intervention-disease, CID） 第二类：部分可干预性疾病 （ part-intervention-disease, PID） 第二类：无法干预性疾病 （ not-intervention-disease, NID） 分类不是固定不变的，可互变,高危管理,门诊 高危妊娠系统管理电脑登记系统 专人追访及上报 普通门诊高危转诊（每人每次5个转诊号） 副主任医师以上出诊高危门诊,高危管理,病房 专病病房 专病研究小组 系统监护、治疗 出院追访（孕期、产后）,妊娠合并症及并发症,妊娠期高血压、子痫前期、子痫 HELLP综合症 妊娠急性脂肪肝 妊娠合并心功能不全,妊娠期高血压疾病,妊娠期高血压（Gestational hypertension，含以往的pregnancy-induced hypertension or transient hypertension） 子痫前期（Preeclampsia） 子痫（Eclampsia） 慢性高血压并子痫前期（Preeclampsia superimposed on chronic hypertension） 慢性高血压并妊娠（chronic hypertension）,实验室检查意义,血色素及血球压积：血液浓缩是疾病严重程度的指标。若合并有溶血，数值也可能会下降 血小板计数：血小板减少提示重症先兆子痫 尿蛋白定量：（+）提示先兆子痫（单纯性的或是叠加的），除非证实是由其它原因造成 血清肌酐：异常或升高，尤其是合并少尿时，提示重度先兆子痫,实验室检查意义,血清尿酸：升高提示先兆子痫的诊断 血清转氨酶：升高提示有肝脏的累及 对于重症患者，以下指标说明 - 内皮细胞受损的程度（低蛋白血症） - 是否存在溶血（乳酸脱氢酶升高、有细胞碎片及球形红细胞症） - 是否存在凝血功能异常（血小板减少症）,认识子痫前期临床表现,复杂性问题 不平行性问题 不典型性问题,临床防范和监控要点,重视体重的异常增加问题 重视孕妇血压变化-收缩压130-139mmHg/舒张压81-89mmHg问题 注意子痫前期亚临床阶段的潜在水肿、尿蛋白变化问题 注意妊娠期低蛋白血症的亚临床阶段问题 超声多普勒的监测,早警觉 早识别 早阻断 避免和延缓重度子痫前期发生时间,孕妇的评估与监测孕早期,重视基础血压测量 130/80mmHg，严密监测动态观察 两次间隔4小时 血压140/90mmHg 诊断 重视尿蛋白监测，晨尿、中段尿 尿蛋白0.3g24小时 或随机尿蛋白30mgdl 或定性（+）,孕妇的评估与监测孕中、晚期,施行个体化原则 高危孕妇： 24-32周 每2周一次，32周后每周一次 孕22-24周，脐血流S/D比值测定 每次监测内容： 血压、尿蛋白、肝、肾功能、血常规、凝血功能,重度子痫前期住院监测,重度子痫前期应住院监测病情变化 临床症状：有无头痛、视觉异常、上腹部不适 每4小时测量血压一次 每2天测尿蛋白一次 每周12次检查血小板计数、血细胞容积、肝肾功能、凝血功能 每周1次胎心监护，异常时酌情增加 定期超声检查胎儿大小、成熟度及羊水量,胎儿的评估与监测,妊娠期高血压 （仅有高血压无蛋白尿，实验室检查正常，无症状） 诊断时评估胎儿的生长情况及羊水量 诊断时应行NST，如NST为无反应型，行BPP 如正常，只在母亲情况发生明显改变时重复检查,胎儿的评估与监测,轻度子痫前期 （轻度高血压、血小板及肝功正常，无症状） 诊断时评估胎儿的生长情况及羊水量，如结果正常，每3-4周重复检查 诊断时应NST和/或BPP；如果NST为反应型，或BPP 8分，每周重复检查 根据超声估计胎儿体重小于第10百分位或有羊水偏少（AFI8cm），应至少每周两次进行检查,胎儿的评估与监测,重度先兆子痫 胎心监护：每日一次，异常时增加 羊水量：每1-2周一次，异常时增加 S/D比值：如增高或B=0 高度重视！,治疗原则,* 解痉、镇静、降压等住院治疗 * 最终选择对母儿损害最小情况下终止妊娠,硫酸镁用量,依照血液中镁离子浓度 四个治疗方案,硫酸镁监测,正常肾功能者毒性少见 以下情况需核对硫酸镁的水平 尿量30ml/小时 血清肌酐上升 发生有毒性的症状:如呼吸减慢深沉 葡萄糖酸钙1g缓慢（3分钟）静脉注射,降压,舒张压110mmHg时 理想的药物 能够快速地降压、控制血压 不影响心脏输出量、肾血流量 能够逆转子宫胎盘的血管收缩 不会给母胎造成不利的影响,降压药物,硝苯地平：10mg 口服 3次/日 若同时使用了硫酸镁应注意，有药物协同作用 拉贝洛尔：100mgGS 250-500ml 静点 20-40滴分 血压稳定后改口服 100mg 2-3次日,降压药物,硝酸甘油 5-10mg+5%GS100-250ml中静滴,或用泵 开始10g/min,每5min增加5-10g,至症状缓解 硝普钠 50mg+5%GS100ml内静滴, 10g/min 开始速度可略快,血压下降后渐减慢 用药不宜超过72小时,降颅压,脑水肿 20%甘露醇 250ml/静脉点滴 脑水肿加肺水肿 地塞米松10mg 静脉小壶 速尿20mg 静脉小壶,利尿,不主张理由： 孕晚期出现的水肿70%属生理性水肿 血液浓缩、血容量减少不宜利尿 过度利尿导致电解质平衡紊乱 应用指征：全身水肿 潜在肺水肿、心功能不全,扩容,严格掌握扩容指征： 血球压积3537% 尿比重1.020 心率100次分,终止妊娠指征,*终止妊娠是治疗先兆子痫唯一明确有效方法 *需综合考虑母亲和胎儿的情况及孕周大小,分娩时机,所有诊断为先兆子痫者均在孕40周前分娩 宫颈条件成熟者也可在孕38周时进行引产 重度先兆子痫，可在3234周后终止妊娠 使用皮质激素胎儿可能会受益,分娩方式,阴道分娩较剖宫产佳，可避免手术应激对生理产生的影响。处理得当，等待数小时不会增加母亲危险 一旦决定终止妊娠，通常要在24小时内，大多专家推荐无论宫颈条件如何，可先尝试引产 如引产失败或有其它产科指征或重度子痫前期，行剖宫产,产后管理,产后48-72小时甚至1周内病情可反复甚至加重，加强监护 硫酸镁继续应用24-48小时,转运,评估母婴状况，权衡利弊 急诊处理后病情稳定 与接受单位紧密协作 有条件的三级医院 有新生儿救治能力,妊娠合并症及并发症,妊娠期高血压、子痫前期、子痫 HELLP综合症 妊娠急性脂肪肝 妊娠合并心功能不全,发生率,罕见的严重并发症，可发生在产前产后 重度PE子痫并发HELLP为412 病死率 14 死胎死产 105 % 新生儿死亡 2025 % 围产儿死亡率 5.636.7 并发DIC约 438 ,临床表现,周身不适、全身乏力(90) 胃部及右上腹部痛(65) 恶心呕吐、头痛(30%50) 高血压(重50，轻30) 黄疸(5-19)、出血(9-15) 重症出现抽搐 2/3在产前，1/3产后,往往病情较重,预后会更差,实验室,血胆红素20.5umol(12mg/d1) 网织红细胞0.5%-1.5% 重度外周血涂片可见异型红细胞 LDH 600Iu/L 转氨酶轻-中度升高 血小板10万/mm3(100*109/L),LDH升高出现最早，是诊断早期溶血的敏感指标 溶血在最后才表现出来 肝酶升高多在血小板下降之前，与其减少程度有关 血小板计数和LDH水平与该病的严重程度关系密切 D二聚体是亚临床凝血功能障碍的敏感指标，如子痫前期患者D二聚体阳性，发生 HELLP综合征的可能性较大,注意！,分型及分级,不完全型 无溶血表现 血小板计数 I级 50109/L II级 50100109/L III级 100150109/L,处理,积极治疗子痫前期子痫 应用肾上腺皮质激素： 地塞米松10mg，12h重复，总量20-30mg 控制出血、纠正贫血、增加血容量 输新鲜血，补充凝血因子，输血小板 低右: 既能扩容，又能覆盖在血管内皮细胞表面，使内膜光滑减少血小板聚集,终止妊娠时机及分娩方式,孕周34周而病情相对稳定者，严密观察促胎肺成熟；若病情加重则终止妊娠 孕周34周确诊者立即终止妊娠 分娩方式： 阴道分娩：病情允许，短期内可结束者 宫颈不成熟者以剖宫产为宜 剖宫产宜选择全身麻醉,妊娠合并症及并发症,妊娠期高血压、子痫前期、子痫 HELLP综合症 妊娠期急性脂肪肝 妊娠合并心功能不全,妊娠期急性脂肪肝（AFLP）,发生率：1/7000-16000妊娠 死亡率： 过去：高达80% 现在：小于15%,临床表现,常发生于孕晚期 呕吐：71%-75% 上腹痛：43%-50% 食欲不振：31% 黄疸：28%-37% 随疾病进展出现：肝衰竭、凝血功能障碍、肝性脑病和昏迷；腹腔积液,AFLP实验室诊断,低血糖：50%发生 AST升高，但常500IU/L 胆红素升高，但常5mg/dl 凝血酶及凝血酶原时间延长，纤维蛋白原减少 抗凝血酶水平显著下降 肝活检可诊断，但很少做,AFLP治疗,最重要的治疗分娩 避免具有肝毒性的全麻 输注抗凝血酶：不能改善临床预后，但可纠正凝血障碍 输注10%GS，必要时50%GS纠正低血糖,妊娠合并症及并发症,妊娠期高血压、子痫前期、子痫 HELLP综合症 妊娠急性脂肪肝 妊娠合并心功能不全,诱因和病因,全身小动脉痉挛心肌缺血缺氧 贫血和低蛋白血症，加重心脏负担和心肌缺血 不恰当的扩容血容量快速增加 呼吸道感染肺循环阻力诱发,早期心衰的诊断,休息时呼吸困难，R20次/分 休息时HR100110次/分 夜间不能平卧，需坐起 背部肺底可闻湿罗音 体重增长快，下肢浮肿重 坐位时颈静脉怒张,治疗原则,镇静、吸氧、利尿、扩血管、强心 控制每日总液量及输液速度,吸氧,鼻导管 面罩 加压给氧 抗泡沫氧吸入 FiO2=21+4氧流量 氧合指数(PaO2/FiO2) 300不缺氧 高流量吸氧：保证SaO2 在正常范围（95-98%）,吸氧浓度？,能否改善缺氧？,缺氧分类及其氧浓度选择,225299 轻度缺氧 40%O2常压吸氧 17522 中度缺氧 60%O2面罩吸氧 100174 重度缺氧 80%O2加压给氧 或呼吸机给氧 100 极重度缺氧 同上,镇静,吗啡：5mg静脉小壶，必要时5mg重复 缓解烦躁不安、减慢呼吸-改善肺换气功能-减轻氧耗； 扩张静脉-减少回流-左房压-小动脉阻力-心脏前后负荷 可通过胎盘 致胎儿窒息 杜冷丁：50-100mg 肌肉注射,降低交感神经兴奋性 肺功能不全者禁用,利尿,速尿 20-80mg/次 5min起效，30min达高峰，维持2h 每日查血钾，警惕电解质紊乱 持续滴注达到靶剂量比单独大剂量应用更有效( 5-40 mg/h ) 联合应用多巴酚丁胺、多巴胺更有效、较少副作用,减低前负荷,降低肺毛细血管楔压,扩血管,瑞吉停（酚妥拉明）：扩张小动脉 0.1mg/min起，可加至0.3mg/min，最大剂量2mg/min 硝酸甘油：扩张小静脉 10ug/min,可增至50ug/min，最大剂量200ug/min 硝普钠： 60%扩静脉，40%扩动脉 12.5ug/min，每5-15分钟增加5-10ug/min 最大300ug/min 避光、氰化物中毒、低血压：停药10分钟可恢复,减低心脏前、后负荷,正性肌力药,西地兰 首剂0.4mg 2小时重复0.2mg/次 总量1.0-1.2mg/日,其他,氨茶碱： 改善心肌收缩力，解除支气管痉挛，降低肺动脉压，利尿 250mg+10%GS100ml 静脉点滴 地塞米松： 降低肺毛细血管通透性 10-20mg 静脉注射 预防感染： 合理使用抗生素,终止妊娠,时机： 34周，心衰控制后24小时 难治性心衰纠正一般状况后征得家属同意 32周，积极治疗后情况好转