农医妇产科第11章异常妊娠.ppt

第九章 异常分娩,产力异常 （宫缩乏力/过强）,骨产道 软产道异常,胎位胎 儿发育异常,难产,胎儿,产力,产道,目录,第一节 产力异常,第二节 产道异常,第三节 胎儿异常,第一节 产力异常,第一节 产力异常,在分娩过程中，子宫收缩的节律性、对称性、极性不正常或频率、强度发生改变，称为子宫收缩力异常，简称为产力异常。,【概述】,1.定义,2.产力异常的分类,一、子宫收缩乏力,（一）原因,1.产道与胎儿因素 头盆不称或胎位异常使胎先露部下降受阻，不能紧贴子宫下段及子宫颈内口，反射性地引起有效子宫收缩，是导致继发性宫缩乏力最常见原因。,2.子宫因素 子宫发育不良、畸形、子宫肌瘤子宫收缩失去正常特点； 子宫壁过度膨胀（双胎、巨大胎儿、羊水过多）子宫肌纤维过度伸展； 经产妇或子宫的急慢性炎症子宫肌纤维变性。这些均能影响子宫的收缩力。,一、子宫收缩乏力,（一）原因,一、子宫收缩乏力,（一）原因,3.精神因素 多见于初产妇，尤其是高龄初产妇，恐惧分娩，精神过度紧张，干扰了中枢神经系统的正常功能。,5.药物影响 临产后不恰当地使用大剂量镇静剂、镇痛剂及麻醉剂（如吗啡、哌替啶、硫酸镁及苯巴比妥等），使子宫收缩受到抑制。,6.其它 营养不良、贫血等慢性疾病导致体质虚弱者；临产后过多的体力消耗、疲劳，进食与睡眠不足；膀胱直肠充盈；前置胎盘影响胎先露下降；过早使用腹压等均可导致宫缩乏力。内分泌失调 体内激素分泌紊乱，电解质失衡等影响子宫正常收缩。 注意评估有无上述引起子宫收缩乏力的因素存在、影响程度、使用过的药物、曾做过何种处理及效果。,（二）身体状况 1.协调性子宫收缩乏力（低张性子宫收缩乏力） 子宫收缩具有正常的节律性、对称性和极性，但收缩力弱，持续时间短而间歇期长。力度小！ 即使宫缩最强时，宫体隆起亦不明显，用手压宫底部肌壁仍有凹陷。,依据其在产程中出现时期不同分为 （1）原发性：自分娩开始宫缩就微弱无力，致宫口扩张及胎先露下降缓慢，产程延长； （2）继发性：临产早期子宫收缩正常，但至活跃期或第二产程宫缩减弱，多见于中骨盆及出口平面狭窄、持续性枕横位或枕后位等头盆不称时。,2.不协调性子宫收缩乏力（高张性子宫收缩乏力） 子宫收缩失去正常的节律性、对称性和极性。宫缩的兴奋点来自子宫下段的一处或多处，宫缩时宫底部不强，而是子宫下段强，宫缩间歇期子宫肌不能完全松弛。 这种宫缩属无效宫缩。产妇自觉下腹部持续疼痛、拒按，紧张，烦躁。产科检查时下腹部有压痛，宫缩间歇期不明显，胎位触不清，胎心不规则，产程进展异常。,3.产程曲线异常,潜伏期延长16h 活跃期延长8h 活跃期停滞2h 第二产程延长2h 第二产程停滞 胎头下降延缓 胎头下降停滞,总产程超过24h称滞产,4.对母儿的影响 （1）对产妇的影响： 1）产后出血：宫缩乏力，影响胎盘剥离娩出和子宫壁的血窦关闭，容易引起产后出血。 2）产后感染：产程延长使肛查或阴道检查次数增加、胎膜早破、产后出血等均使感染机会增加。,3）产伤：由于第二产程延长，膀胱较长时间被压迫于胎先露(特别是胎头)与耻骨联合之间，可导致局部组织缺血、水肿和坏死，形成膀胱阴道瘘或尿道阴道瘘。 4）体力消耗：由于产程延长，产妇休息不好，进食少，体力消耗大，精神疲惫，可出现肠胀气、尿潴留等，加重宫缩乏力，严重时可引起脱水、酸中毒等使产妇衰竭。,（2）对胎儿的影响： 产程延长，宫缩不协调可致胎儿-胎盘循环障碍，胎儿供氧不足。若合并胎膜早破更易造成脐带受压或脱垂，导致胎儿窘迫甚至死亡；由于产程异常，增加手术产机会，新生儿产伤增加。,（四）预防,由于产程长，产妇及家属表现出过度焦虑、恐惧，担心母儿安危，对经阴道分娩失去信心，请求医护人员帮助，尽快结束分娩。 加强产前教育、正确认识分娩。 临产前后鼓励孕妇进食，静养。 加强产时监护，避免过多使用镇静药物，及时发现异常情况。,（五）处理 1.有明显头盆不称者_剖宫产术。 2.协调性宫缩乏力者，1.改善产妇全身状况，加强宫缩，2.若产程仍无进展或出现胎儿宫内窘迫应行剖宫产或阴道助产术。 3.不协调性宫缩乏力者，先调节子宫收缩，恢复宫缩的节律性和极性。,协调性宫缩乏力：应加强宫缩 有指征的产妇人工破膜术+缩宫素静脉滴注（慢速）,协调性子宫收缩乏力 1.一般处理： （1）指导产妇安静休息，消除精神紧张，保存体力；过度疲劳或烦躁不安者遵医嘱缓慢静脉 注射地西泮10mg或肌内注射哌替啶100mg。 （2）鼓励产妇进食进水，必要时静脉补充液体10葡萄糖溶液500ml加维生素C2.0g静注和能量。,协调性宫缩乏力： （3）及时纠正酸中毒及电解质紊乱 （4）排空充盈的膀胱和直肠,初产妇宫颈口开大不足4cm、胎膜未破者可给予温肥皂水灌肠 （5）不能自行排尿者必要时行导尿术，刺激乳头；针刺合谷、三阴交、关元等穴位，用强刺激手法留30min；,合谷、三阴交、关元等穴位,（1）协调性宫缩乏力：应加强宫缩 人工破膜：宫颈口扩张3cm或3cm以上、无头盆不称，胎头已衔接者。使先露部紧贴子宫下段及宫颈内口，反射性加强子宫收缩，加快产程进展。 Bishop评分3分人工破膜失败 4-6分成功率50% 7-9分成功率80% 9分均成功,地西泮的应用 适用于宫颈扩张缓慢、宫颈水肿，地西泮能软化宫颈。 同时加用缩宫素效果更好。地西泮10mg静脉缓推，间隔4-6小时课重复应用。 2、第二产程：助产 3、第三产程：预防产后出血，预防感染,静脉滴注缩宫素： 注意： 1、仅用于协调性宫缩乏力，宫口扩张3cm、胎心良好、胎位正常、无明显头盆不称，无胎儿宫内窘迫。 2、必须专人监护，严密观察宫缩、胎心及血压。 3、如出现宫缩持续1min以上或胎心率有变化，应立即停止滴注。 4、胎儿前肩娩出前禁止肌内注射缩宫素。,静脉滴注缩宫素： 先用5%葡萄糖液500ml静脉滴注，调节为45滴/分，然后加入缩宫素2.55IU摇匀，根据宫缩调整滴速，通常不超过30-45滴/分，以宫缩维持在间隔23min，持续4060s为宜。,协调性宫缩乏力：,遵医嘱给予镇静剂哌替啶100mg，吗啡10-15mg肌注或地西泮10mg静脉推注。产妇充分休息后多可恢复为协调性宫缩。 在宫缩未恢复协调之前，严禁用缩宫素。 上述措施无效或头盆不称则剖宫产,（2）不协调性宫缩乏力：调节宫缩,收缩强度或频率增加,二、子宫收缩过强,临床表现 子宫收缩的对称性、节律性和极性正常，但子宫收缩力过强、过频。若无头盆不称及胎位异常，分娩会在短时间内结束。 总产程不足3h称为急产，经产妇多见。 若有产道梗阻先兆子宫破裂。,二、子宫收缩过强,2、对母儿的影响： 由于宫缩过强过频，产程过快，可导致产妇软产道裂伤，产褥感染机会增加；影响子宫胎盘血液循环，易发生胎儿宫内窘迫和新生儿颅内出血；新生儿娩出过快易发生坠地外伤。 若有产道梗阻先兆子宫破裂。,二、子宫收缩过强,（二）不协调性子宫收缩过强 （1）强直性子宫收缩： 几乎均是外界因素（分娩受阻、缩宫素使用不当）引起。 宫颈内口以上部分的子宫肌层出现强直性痉挛性收缩，间歇期短或无间歇期。 产妇烦躁不安，持续性腹痛。 胎心、胎位不清。,2.不协调性子宫收缩过强 （1）强直性子宫收缩： 有时子宫下段被拉长，形成一明显环状凹陷，并随宫缩上升达脐部或脐上，为病理性缩复环，腹部呈葫芦状，子宫下段有压痛，并有血尿。,（2）子宫痉挛性狭窄环： 子宫壁局部肌肉呈痉挛性不协调性收缩形成环状狭窄，持续不放松，称子宫痉挛性狭窄环。 狭窄环可发生在宫颈、宫体的任何部分，多在子宫上下段交界处，也可在胎体某一狭窄部，以胎颈、胎腰处常见。,狭窄环绕胎颈,狭窄环容易发生的部位,产妇出现持续性腹痛，烦躁，宫颈扩张缓慢，胎先露下降停滞，胎心不规则。 阴道检查时在宫腔内可触及狭窄环，两者的区别是：不随宫缩上升。,产妇疼痛难忍，常表现出烦躁不安、恐惧。,2、处理,1、确诊后及时应用宫缩抑制剂 2、梗阻的原因时：立即剖宫产 3、胎死宫内：乙醚麻醉后，剖宫产,2、处理,消除诱因 停止产科操作，停用缩宫素 无胎儿窘迫，解痉镇静剂 终止妊娠选择： 1、缩窄环不松解，宫口未开全，先露位置较高或出现胎儿窘迫的立即剖宫产 2、胎死宫内：宫口开全的乙醚麻醉后，阴道分娩,痉挛性狭窄环,第二节 产道异常,定义,产道任何形态或径线异常均可使胎儿娩出受阻，称为产道异常 临床上以骨产道异常多见,产道异常,骨盆狭窄,骨盆狭窄： 骨盆径线过短或形态异常，使骨盆腔小于胎先露可通过的限度，阻碍胎先露下降，影响产程顺利进展。 骨盆狭窄可一条径线过短，也可多条径线过短，可一个平面狭窄也可多个平面狭窄。,骨产道异常,入口平面(横椭圆形）,中骨盆（纵椭圆形）,出口平面（菱形）,1.狭窄骨盆的分类,入口平面狭窄 中骨盆及出口平面狭窄 骨盆三个平面狭窄 畸形骨盆,（一）狭窄骨盆的分类,骶耻外径,入口狭窄的常见骨盆,单纯扁平骨盆 佝偻病性扁平骨盆,入口狭窄的临床表现,影响入盆 胎膜早破 胎头入盆不均 跨耻征阳性 产程延长,后不均倾,坐骨棘间径10cm，坐骨结节间径7.5 包括漏斗骨盆和横泾狭窄骨盆。,（二）中骨盆及出口平面狭窄,(三）三个平面狭窄 均小骨盆：外型属女性骨盆，但各个平面的经线较正常小2cm或更多 见于体形矮小，匀称的女性 （四）畸形骨盆：骨软化症骨盆,均小骨盆,骨软化症骨盆,3.产科检查,（1）估计头盆关系： 若已临产，胎头仍未入盆，应做跨耻征检查。估计头盆关系，检查头盆是否相称。,目的：检查头盆是否相称 时间： 初产妇：预产期前2周 经产妇：临产胎头未入盆 结果判断： 阴性：胎头低于耻骨联合平面 阳性：胎头高于耻骨联合平面 可疑：胎头与耻骨联合平面在同一水平,跨耻征检查,3.产科检查,（2）骨盆测量： 骨盆外测量 骶耻外径18cm扁平骨盆 坐骨结节间径8cm，耻骨弓角度90 漏斗骨盆 各径线值小于正常值2cm或以上均小骨盆 骨盆内测量 对角泾11.5扁平骨盆 坐骨棘间径10cm中骨盆平面狭窄 坐骨结节间径8cm+出口后矢状径15cm骨盆出口平面狭窄,重要！,骨盆狭窄对母儿的影响有哪些？,母体 入口狭窄：影响衔接、继发宫缩乏力、胎膜早破、病理缩复环 中骨盆狭窄：持续性枕后枕横位；软组织水肿；胎膜早破、感染、产后出血,胎儿或新生儿： 胎位异常 胎儿窘迫 新生儿窒息 颅内出血 新生儿产伤 感染 死亡率高,（四）狭窄骨盆分娩时的处理原则,明确狭窄骨盆的类型和程度，了解胎方位、胎儿大小、胎心、宫缩强弱、宫口扩张程度、胎先露下降程度等综合判断、选择合适的分娩方式。,明显头盆不称剖宫产 轻度头盆不称试产 试产时间：24小时 试产过程中不用镇静、镇痛药物 胎膜未破在宫口扩张3cm行人工破膜加强宫缩，促 进产程进展 少肛门检查、禁忌灌肠 出现胎儿窘迫、产程无进展剖宫产,5、骨盆三个平面狭窄的处理,主要是均小骨盆。 顾及胎儿不大、胎位正常、头盆相称、宫缩好试产 胎儿较大，明显头盆不称、胎儿不能通过产道剖宫产,第三节 胎位异常,分娩时，枕前位为正常胎位，其余均为异常胎位。 造成难产原因之一！,1.持续性枕后位,胎位异常,原因,骨盆异常 胎头俯屈不良 子宫收缩乏力 头盆不称 前壁胎盘等,胎位异常,诊断,临床表现： 胎头衔接较晚及俯屈不良协调性宫缩乏力产程延长、 枕骨持续位于骨盆后方压迫直肠肛门坠胀及排便感、 产妇在宫口未全开时过早使用腹压宫颈前唇水肿和产妇疲劳,胎位异常,诊断,腹部检查：胎背偏向母体后方，前囟在骨盆前方 内诊：枕后位的胎先露部不易紧贴宫颈及子宫下段盆腔后部空虚 B超检查：可明确胎位,胎位异常,（二）处理,（1）第一产程： 产程长，应保证产妇充分营养与休息。 让产妇向胎腹方向侧卧，以利胎头枕部转向前方。 宫口开全之前，嘱产妇不要过早屏气用力以免宫颈前唇水肿。 宫缩欠佳应尽早静脉滴注缩宫素。 试产出现胎儿窘迫、产程无进展剖宫产。 宫口开3-4cm无头盆不称 人工破膜，加速产程。,（二）处理,（2）第二产程： 初产妇已近2小时，经产妇已近1小时阴道检查。 胎头双顶径达坐骨棘平面或更低徒手将胎头枕部转向前方，或自然分娩，或阴道助产（低位产钳术或胎头吸引术）。 胎头位置较高疑有头盆不称剖宫产。,（二）处理,（3）第三产程： 产程延长产后出血。 有软产道裂伤及时修补。 产后给予抗生素预防感染。,处理,自然旋转：胎腹方向侧卧70%枕后位可自然转为枕前位 人为旋转：枕后位转为枕前位 直接枕后位助产分娩 剖宫产,胎位异常,最常见的一种异常胎位 发生率：占分娩总数3%4% 特点：娩出困难、脐带脱垂、围产儿死亡率,（二）臀先露臀位难产,胎位异常,原因： 胎儿在宫腔内活动范围过大羊水过多 胎儿在宫腔内活动范围受限子宫畸形、胎儿畸形、双胎妊娠及羊水过少等， 胎头衔接受阻狭窄骨盆、前置胎盘、肿瘤阻塞骨盆腔及巨大胎儿等 。,臀先露的分类,诊 断,临床表现： 肋下有圆而硬的胎头，导致宫缩乏力；宫口扩张缓慢，产程延长。 腹部检查： 胎体纵轴与母体纵轴一致 ；宫底部可触及到圆而硬，按压 时有浮球感的胎头；在耻骨联合 上方可触到胎臀，胎心在脐左 （或右）上方听得最清楚。,肛门检查及阴道检查： 若为胎臀：可触及肛 门与两坐骨结节连在 一条直线上。 若为颜面：口与两颧骨 突出点呈三形。 胎手与胎足鉴别：B超检查,（三）对母儿的影响,对产妇的影响: 胎膜早破 继发行宫缩乏力 产后出血 产褥感染 宫口未开全强行牵拉软产道撕裂,对胎儿及新生儿的影响,常致胎膜早破 脐带脱垂 胎儿窘迫甚至死亡 早产儿及体重儿增多 新生儿窒息 臀丛神经损伤及颅内出血 围生儿的发病率与死亡率均增高,（四）处 理,妊娠期：妊娠30周前,多能自行转为头先露不需处理。 若妊娠30周后仍为臀先露矫正。 常用的矫正法: 胸膝卧位 激光照射或艾灸至阴穴,外转胎位术：孕32-34周 适应症：单胎臀位、羊水适量、腹壁不紧 禁忌症：骨盆狭窄、前置胎盘、先兆早产、子痫前期 术前半小时口服沙丁胺醇4.8mg B超监测下进行 出现剧烈腹痛、胎心音改变停止操作,分娩期,择期剖宫产的指征: 狭窄骨盆,软产道异常,胎儿体重大于3500克,胎儿窘迫,高龄 初产,有难产史,不完全臀先露等,均应行剖宫产术结束分娩。,决定经阴道分娩的处理第一产程,侧卧；少作肛查，不灌肠，少走动避免胎膜破裂； 一旦破膜应立即听胎心； 胎心有改变应行阴道检查脐带脱垂,决定经阴道分娩的处理第一产程,若有脐带脱垂，胎心尚好、宫口未开剖宫产； 若无脐带脱垂严密观察产程 若出现宫缩乏力加强宫缩； 宫口未开全，宫缩时看到胎足 、胎臀使用“堵”外阴方法， 等待至宫口全开。,第二产程,接产前，应导尿排空膀胱； 初产妇应作会阴侧切术。 有3种分娩方式： 自然分娩不做任何牵拉 臀助产术 臀牵引术。,臀位分娩时注意：,脐部外露后要求在23分内娩出头， 最迟不8分钟！ 胎头娩出时不可猛力牵拉,第三产程,使用缩宫素 缝合软产道裂伤 抗生素预防感染,三、肩先露,三、肩先露,三、肩先露,胎体纵轴与母体纵轴相垂直，胎体横卧于骨盆入口之上，先露为肩，称为肩先露。 除死胎及早产儿胎体可折叠娩出外，足月活胎不能经阴道娩出。是对母儿最不利的胎位，若不及时处理子宫破裂母儿死亡。,三、肩先露,（一）诊断 1.临床表现 易发生宫缩乏力、胎膜早破。破膜后易形成嵌顿性（忽略性）肩先露（图11-15），还易形成病理性缩复环子宫破裂的先兆，若不及时处理，将发生子宫破裂。,图11-15 忽略性肩先露,三、肩先露,（一）诊断 2.腹部检查 子宫