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,一例食管癌术后并发吻合口瘘的护理,章富莲 陈凯 方玲艳 陈冠杰,目的,了解食管癌的病理生理及治疗方式,现病史,患者,周雪坤，男,63岁，因“胸闷伴进行性吞咽困难2月余”于2011年6月10日收住消化科。胸部CT示：食道下段占位性病变，经胸外科会诊有手术指征于6月16日转入胸外科，完善术前准备于6月24日在全麻下行“行左胸食管下段癌根治切除术+胃食管弓上口吻合术”，术后入胸外科，予抗炎止血等治疗，查B超示：双侧胸腔积液，7月8日食管照影证实：吻合口瘘，即于加强营养、抗炎，于7月18日上午在硬膜外麻醉下行“空肠造瘘术”，术后入ICU。既往否认高血压、冠心病、糖尿病史，否认外伤手术输血史，否认长期药物服用史。,入科时，患者神志清，鼻塞吸氧，RR：24次/分 SPO2:100% HR：130次/分 有创BP:153/81mmHg 测CVP：11mmHg ，带入右胸腔ARROW置管、一根空肠造瘘管，均封管中，右侧胸管接水封瓶，水柱波动存在。入科后给予抗炎、补液、营养支持治疗及加强生命体征的监测 7.19患者 氧饱和下降，最低降至65%给予气管插管 。7.25复查血气，具有撤机指征，给予撤机，成功拔出气管插管，改鼻导管吸氧。 7.27患者出现寒战、高热、氧合下降查血气分析示氧分压下降、代谢性酸中毒、无氧代谢增加，给予气管插管，接呼吸机支持。 7.28给予气管切开接呼吸机支持,7.27日下午肾功能示肌酐74umol/l , 次日凌晨复查肌酐203umol/l，在48小时内肌酐升高绝对值为129umol/l, 7.24日24小时尿量为450，于7.29日下午行血液滤过。 入科后：7.21为鲍曼不动，抗生素由特治星改为舒普深。大便培养为大量热带念珠菌；胸水培养为少量光滑念珠菌、少量嗜麦芽窄食单胞菌；洁尿培养为大量白念珠菌考虑真菌感染给予卡泊酚净使用,入科前五天胸管引流量平均150ml左右,后逐渐减少，至 8.15号已无明显液体引出，给予拔除胸管。 7.19空肠造瘘开放，给予5%GNS250ml,空肠内灌入，7.21给予瑞能加5%GNS250ml空肠内灌入，后予瑞能使用.近日患者腹部膨隆明显，给予加强胃肠动力药及中药加能全力空肠造瘘内缓慢滴入 目前患者神志清，气切处吸氧，生命体征平稳，给予抗炎、加强营养支持治疗，予8.23号经胸外科会诊，转入胸外科。,食道癌是世界一些国家和地区常见的恶性肿瘤。中国是世界上食道癌的高发国家，也是世界上食道癌高死亡率的国家之一，年平均死亡率为1.390.9/10万，而世界人口标化死亡率为2.7110.6/10万。食道癌在中国有明显的地理聚集现象，高发病率及高病死率地区相当集中。其发病率在河北、河南、江苏、山西、陕西、安徽、湖北,食道癌的病理,一）病因学 1饮食习惯 2致癌物质 3遗传因素 4癌前病变及其他疾病因素 5营养和微量元素,（二）病理 1临床病理分期及分型 根据病变长度病变范围转移情况可分为 0级 肿瘤限于粘膜层无转移 1级 长度 5 cm侵透肌层或外层局部淋巴结转移 4级 长度 5 cm有明显外侵远处淋巴结或器官转移。,2病理形态分型 （1）早期食管癌的病理形态分型：隐伏型、糜烂型、斑块型和乳头型。其中以斑块型为最多见，占早期食管癌的 1/ 2左右，此型癌细胞分化较好。糜烂型占 1/ 3左右，癌细胞的分化较差 （2）中、晚期食管癌的病理形态分型：可分为髓质型、蕈伞型、溃疡型、缩窄型、腔内型和未定型。其中髓质型恶性程度最高，并占中、晚期食管癌的1/2以上,3组织学分型 （1）鳞状细胞癌：最多见 （2）腺癌：较少见，又可分为单纯腺癌、腺鳞癌、粘液表皮样癌和腺样囊性癌 （3）未分化癌：较少见，但恶性程度高 食管上、中段癌肿绝大多数为鳞状细胞癌，食管下段癌肿则多为腺癌。,食道癌的临床表现和体征,一、食道癌早中期症状 1.咽下梗噎感最多见，可自行消失和复发，不影响进食。常在病人情绪波动时发生，故易被误认为功能性症状。 2.胸骨后和剑突下疼痛较多见。咽下食物时有胸骨后或剑突下痛，其性质可呈烧灼样、针刺样或牵拉样，以咽下粗糙、灼热或有刺激性食物为著。初时呈间歇性，当癌肿侵及附近组织或有穿透时，就可有剧烈而持续的疼痛。疼痛部位常不完全与食管内病变部位一致。疼痛多可被解痉剂暂时缓解。 3.食物滞留感染和异物感咽下食物或饮水时，有食物下行缓慢并滞留的感觉，以及胸骨后紧缩感或食物粘附 于食管壁等感觉，食毕消失。症状发生的部位多与食管内病变部位一致。 4.咽喉部干燥和紧缩感咽下干燥粗糙食物尤为明显，此症状的发生也常与病人的情绪波动有关。 5.其他症状少数病人可有胸骨后闷胀不适、前痛和喛气等症状,三、食道癌晚期症状 1.咽下困难进行性咽下困难是绝大多数患者就诊时的主要症状，但却是本病的较晚期表现。因为食管壁富有弹性和扩张能力，只有当约2/3的食管周径被癌肿浸润时，才出现咽下困难。因此，在上述早期症状出现后，在数月内病情逐渐加重，由不能咽下固体食物发展至液体食物亦不能咽下。如癌肿伴有食管壁炎症、水肿、痉挛等，可加重咽下困难。阻塞感的位置往往符合手癌肿部位。 2.食物反应常在咽下困难加重时出现，反流量不大，内含食物与粘液，也可含血液与脓液。 3.其他症状 当癌肿压迫喉返神经可致声音嘶哑；侵犯膈神经可引起呃逆或膈神经麻痹；压迫气管或支气管可出现气急和干咳；侵蚀主动脉则可产生致命性出血。并发食管-气管或食管-支气管瘘或癌肿位于食管上段时，吞咽液体时常可产生颈交感神经麻痹征群。,食道癌体征 早期体征要缺如。晚期可出现打呃、吞咽困难。并且由于患者进食困难可导致营养不良而出现消瘦、贫血、失水或恶病质等体征。当癌肿转移时，可触及肿大而坚硬的浅表淋巴结，或肿大而有结节的肝脏。还可出现黄疸、腹水等。其他少见的体征尚有皮肤、腹白线处结节，腹股沟淋巴结肿大,食道癌诊断方法,1.纤维内窥镜检查：自上个世纪70年代纤维光学镜逐步取代金属硬管镜以来，由于其可弯曲，照明好，视觉广，安全准确，已成为检查上消化道疾病(食管癌、 胃癌 等)常规的临床诊断、术后随访、疗效观察的可靠方法。在早期食管癌中，纤维内窥镜的检出率可达85%以上。 2.食管内镜超声检查：近年来，食管内超声内镜检查逐渐应用于临床。其优点是可以比较精确测定病变在食管壁内浸润的深度;可以测量出壁外异常肿大淋巴结;可以比较容易地区别病变在食管的壁部位。,3.食管脱落细胞学检查：该方法简便，受检查痛苦小，假阳性率低，经过实践证明在 食管癌 高发区进行大面积普查切实可行，总的阳性率可达90%以上，是食管癌早期诊断的首选方法 . 4.X线钡餐造影：该方法除极早期食管癌不易显示外，有经验的放射科医师充分调好钡剂，令病人分次小口吞咽，多方位仔细观察和气钡双重造影，大多能发现食管黏膜增粗、迂曲或虚线状中断;或食管边缘发毛;或小的充盈缺损;或小的龛影;或局限性管壁发僵;或有钡滞留等较早癌的征像。 5.胸部CT扫描：在诊断食管癌中的作用众说不一，但对食管癌的分期、切除可能的判断、预后的估计有帮助。,食道癌治疗,食管癌早期的治疗应该是应该采用手术、放化疗、中医药治疗相结合的综合治疗方式，中晚期就要采用中医保守治疗。 一、手术治疗 1.大型手术治疗：手术是治疗早期食管癌的首选方法。食管癌患者一经确诊，身体条件允许即应采取手术治疗。根据病情可分姑息手术和根治手术两种。姑息手术主要对晚期不能根治或放疗后的病人，为解决进食困难而采用 食管胃转流术、胃造瘘术、食管腔内置管术等。根治性手术根据病变部位和病人具体情况而定 2.小型手术治疗：一般临床建议晚期患者（几乎不能进食的患者或者仅能极少量流质的患者）进行食管支架置入术，把狭窄的食管撑开,二、放射治疗 食管癌放射治疗的适应症较宽，除了食管穿孔形成食管瘘，远处转移，明显恶液质，严重的心、肺、肝等疾病外，均可行放射治疗，包括根治性放疗和姑息放疗。 三、中医药治疗方法 中医认为，食道癌病机之根本为阳气虚弱，机体功能下降，主强治疗宜温阳益气，扶助正气，提高机体功能，所以治疗主方要体现这一中医治疗原则。,并发症,1.恶液质 2.出血或呕血 3.器官转移 4.交感神经节受压 5.水、电解质紊乱 6.吸入性肺炎 7.食管穿孔,食管癌术后并发症 （1）吻合口瘘：这是食管癌手术后严重的并发症 。吻合口瘘发生率与手术方式、方法有一定关系。吻合口瘘多在手术后4-6天发生，瘘发生在胸内，则可有体温增高、心跳加快、胸痛及呼吸困难等症状，严重者可有面色苍白、多汗、脉搏微弱，烦躁或冷漠等休克症状。而颈部吻合口瘘则多数仅表现为低热，颈部有气体、唾液或食物残渣从颈部伤口溢出。一般颈部吻合口瘘经切开引流后多数可以愈合。胸内吻合口瘘则需根据病人体质情况，吻合口瘘发生的时间，原先吻合方式等情况采用胸腔闭式引流、重新开胸吻合、吻合口瘘修补术及食管外置术等方式。同时应给予病人充分的营养，并保持水、电解质平衡。,（2）吻合口狭窄：一般吻合口直径小于1厘米为吻合口狭窄，是食管癌手术后另一并发症，病人会有不同程度吞咽困难表现。手术后吻合口狭窄多在手术后23周发生，也有迟至23个月后开始出现吞咽困难，多与吻合技术、吻合口感染、吻合口瘘及病人本身体质等因素有关。如经检查确诊是吻合口狭窄，可进行食管扩张，多可治愈。少数食管扩张失败者，可行食管内支架术及吻合口狭窄处切除，重新吻合等方法。,（3）肺部并发症：手术中由于手术操作的需要，对肺要作较长时间的挤压和牵拉。手术后因胃放人胸腔，压迫肺，又因切口疼痛，病人不敢作有力的咳嗽排痰，因而可造成痰液在气管内潴留。加上麻醉过程中麻醉药物刺缴及气管插管对气管粘膜的损伤，容易引起支气管炎、支气管肺炎、肺不张等肺部并发症。这些肺部并发症多在手术后2472小时发生。为防止发生肺部并发症，对于有慢性支气管炎、肺气肿的老年患者，手术前应作预防性治疗，可给予肌内注射抗生素及予以平喘化痰等治疗。吸烟病人入院后即应嘱其戒烟,（4）乳糜胸：正常人在食管中、下段位置附近有引流淋巴液的胸导管伴行，手术中在分离食管时有将它损伤的可能，如果食管癌向周围组织外侵严重，则手术中发生胸导管损伤的可能性更大。 （5）单纯脓胸：单纯脓胸是指在没有吻合口瘘存在的情况下发生的脓胸。由于正常情况下食管腔内有细菌存在，因此食管手术属污染手术，手术后有发生脓胸的可能。,食道癌护理,术前护理 术后护理 并发症吻合口瘘护理,术前护理,1心理护理:消除恐惧争取配合治疗. 2营养支持:给与高热量高蛋白丰富维生素食物. 3保持口腔卫生. 4呼吸道准备：戒烟，指导有效咳痰和腹式深呼吸. 5肠道准备: 术前一周口服抗生素溶液,术前3天进食流质,术前1日禁食.,术后护理,1病情观察及生命体征检测严密观察患者的神智、面色、呼吸、血压、心电图的变化. 2加强基础护理病室要保持安静、舒适、清洁口腔护理2 3 次/d，以保持口腔清洁，以减少口咽部细菌定植和上呼吸道细菌进入食道及下呼呼吸道患者高热时，及时给予对症处理如物理降温，必要时遵医嘱给予药物降温。 3引流管的护理胃肠减压的护理:固定好胃管及营养管并保持通畅，防止引流管打折、弯曲、和受压。准确记录24 h 引流物的颜色、量和性质以随时了解病情的变化。保证胃肠减压有效，抽出上消化道的气体和胃内容物，以免胃液腐蚀吻合口阴阳胸腔引流管的护理:妥善固定胸腔闭式引流管，防止折叠、牵拉，以保持引流的通畅，定时挤压引流管，切观察引流液的颜色、性质、量的变化。严格执行无菌操作，防止空气进入胸膜腔，防止患者术后早期吻合口瘘，延长放置引流管的时间，待吞钡后无吻合口瘘再拔除引流管。 4饮食护理术后3-4日需禁食,其间持续胃肠减压经静脉营养术后3-4日肛门排气胃肠减压量减少后拔除胃管停止胃肠减压24小时后无不适可开始进食.,吻合口瘘原因,1食管无浆膜层，肌纤维纵形走向，易撕裂。 2血液供应来自不同的动脉， 上端有甲状腺下动脉的降支， 气管分叉处有支动脉的分支，尽管这些动脉间有交通支，但不丰富。 3食术后存在不同程度的胃- 食管返流， 酸性胃液影响吻合口的愈合术后易发生吻合口瘘。 4术后胃蠕动排空功能差, 胃潴留导致吻合口处张力增加。 5感染，营养不良，贫血，低蛋白血症。,吻合口瘘护理,1 心理护理 2 病情观察. 3 严格呼吸道管理 4 心功能监测 5 心功能监测 6 胸腔闭式引流管的护理 7 加强营养支持 8 基础护理,心理护理,吻合口瘘发病急,病情重,患者常有紧张焦虑,有不同程度的心 理障碍, 要对患者慰解释,讲明术后发吻合口瘘是正常治疗中可能发生的并发症,且吻合口瘘容易治愈,不至于发生生命危险。从而消除患者的紧张、恐惧心理,积极配合治疗. （1）耐心倾听患者的感受,理解他们的痛苦. （2）以亲人般的姿态,语言采用直接针对性或多样化形式,将良好的信息和疾病相关知识告知患者及家属,增强患者信心,使之积极配合治疗,病情观察,要严密观察体温、脉搏、呼吸、血压、心电图的变化,有无胸背部疼痛及引流液性质、量、颜色的变化.该患者7月18号入科7月19号出现呼吸急促SPO2下降至88%立即予行经口气管插管接机械通气.,严格呼吸道管理,肺部感染是吻合口瘘最基本的并发症，严重程度直接关系到病情愈合，鼓励患者深呼吸，督促患者咳嗽、排痰。该患者因抵抗力差,感染重,咳痰无力,入我科先口插管,7月29气管切开接机械通气我们应严格呼吸道管理 （1）管道妥善固定，防止管道滑脱。 （2）保持呼吸道通畅。呼吸道适宜的温湿度，呼吸机湿化器水温保持在3237 防止气道灼伤和气道痉挛。湿化液选择不含电解质的无菌蒸馏水，防止晶体析出肺泡表面，影响肺泡的表面张力；使用封闭式吸痰管，减少吸痰期间氧饱和度的下降,及时吸尽气管内痰液， 吸痰严格执行无菌技术操作，每吸痰动作要轻柔做到充分吸净；定期监测血气分析，根据结果调整呼吸机参数；根据胸片 结果加强体位引流及胸部物理治疗，该患者7月22日胸片示右上肺感染即要加强右肺的扣背体外振动排痰。 （3）呼吸肌的锻炼.缩唇式或腹式呼吸锻炼,指导患者深吸气后做咯痰动作.以协助训练呼吸肌，为脱机做准备。 （4）监测痰培养根据结果选择合适抗生素.该患者7.21痰培养白色念珠菌予科塞斯使用.7.21痰培养鲍曼不动耐药菌予舒普深使用并加强床边隔离.床边隔离,床边隔离,1根据监测结果,及时采取防范床边隔离措施,隔离标志放于床号牌上,限制、减少人员出入. 2在进行诊疗、护理操作时,按非感染者在先、感染者在后的原则,以减少交叉感染机会.加强手卫生,操作前后、穿脱隔离衣前后要洗手.对感染者操作时要穿隔离衣. 3病房要严格消毒,其感染者物品要专用,对物体表面、各种设备设施表面,每天进行清洁并1：100施康擦拭消毒;使用后的呼吸机管道、湿化器、呼吸活瓣、螺旋管等送供应室进行彻底消毒. 4对医疗废物要严格执行有关规定与非感染者分开放置.并有感染者医疗废物明黄黄色塑料袋包扎后贴上感染标志放置污物箱.,心功能监测,1 卧位；半卧位或床头抬高30-40度，减轻心脏负荷。 2 严密观察患者神志，出汗，心率心律，呼吸，咳痰（性质、量、有无泡沫及咯血）血压，尿量，末梢循环等情况。 3 合理安排各项治疗，监测CVP，严格控制进出量。 4 遵医嘱给予利尿镇静扩血管等药物并观察其疗效及反应。,肾功能监测,1.密切观察尿量及尿比重的变化。患者从7月24日开始尿量减少，24小尿量50-450毫升。 2.血尿素、血肌酐的监测。 3.严密观察水与电解质平衡，每日监测血气血、常规、生化，特别是要高度警惕高血钾和水中毒情况。该患者根据生化肾功能及全身情况于7月28 行CRRT治疗。,CRRT期间护理,1血压、脉搏、心率、CVP是治疗中需观察的有效循环指标，尤其是治疗开始的15分钟，应根据其变化，随时调整置换液补液量和滤出液的速度。 2治疗过程中严密监测血滤中的各参数包括血流量、动脉压、静脉压、跨膜压、血滤器颜色的变化以及静脉壶内是否有血凝块、以判断是否有凝血现象。发现报警及时处理，减少血泵停转时间。 3及时更换置换液，防止空气中断治疗。 4严格无菌操作，无菌敷贴固定置管处，置管处有渗血及时更换敷料。该患者置管均在股静脉置管，未发生置管处出血、皮肤发红现象。,5治疗期间应避免置管侧肢体屈曲，以导致CRRT机动脉压负值增大，中断治疗。适当约束置管侧肢体，清醒患者做好宣教及相应的指导，配合治疗。 6封管护理：血滤结束后，用生理盐水冲管直至双管透明，再注入肝素稀释液23 mL 18ml生理盐水2 mL（12 500 U）肝素，边注射边关闭导管夹，推注量应在管腔容积量的基础上增加0.1 mL，确保正压封管，防止血液反流至导管内，发生导管内凝血。拧紧肝素帽，防止空气进入及血液。 7由于配方原因，CRRT治疗期间患者血糖升高，及时给予胰岛素泵（NS50ml+胰岛素50u）使用，每2小时监测手指血糖，调节胰岛素速度，血糖需控制在8.3-11.2 mmol/l。需要特别注意的是，CRRT治疗结束半小时后一定要监测血糖，防止低血糖的发生。,胸腔闭式引流管的护理,1保持管道密封性：水封瓶保持直立，搬动病人或更换要双重夹管。 2严格无菌操作，防止逆行感染：引流口敷料清洁干燥更换引流瓶严格无菌操作流，引流瓶低于胸壁引流口平面60-100厘米。 3保持引流管的通畅：取半卧位，妥善固定胸腔闭式引流管，防止折叠、牵拉、定时挤压引流管，鼓励患者做深呼吸及变换体位、给予拍背、咳嗽、排痰、有利于胸腔内液体排出。 4密切观察有无水柱波动引流液的颜色、性质、 量的变化。 5拔管：24小时引流液小于50毫升，脓液小于10毫升，X线胸片肺膨胀良好无漏气，病人无呼吸困难即可。拔管时嘱病人深吸一口气在吸气末迅速拔除，立即用凡士林纱布和厚敷料封闭伤口，外加包扎固定。观擦病人有无胸闷、呼吸