黄世林教授治疗再生障碍性贫血的经验.ppt

黄 世 林,再生障碍性贫血（aplastic anemia, AA ）是一组 由各种原因导致的造血组织功能减退或衰竭，外周血全 血细胞减少，临床表现为贫血、出血和感染等症状的疾 病。AA是血液系统较常见的疾病，严重威胁患者的健康 及生命。,采用中医药主治、中西医结合、辨证分型、分期论治的方法治疗AA30余年，积累了一些的经验。,在统计的149例 AA 患者中：,中医学中并无“再生障碍性贫血”一词，但其临床表现 与中医的“虚劳”、“血虚”与“干血劳”等相近。,一、病 名,血虚是指营血不足而出现虚弱的病理改变，病因可有 失血过多、脏腑虚损、化生精血功能不良或障碍等，临床 表现为贫血症状。,虚劳是五脏诸虚而产生多种疾病的概括，多因先天不 足、后天失调、病久失养、正气损伤和久虚不复所致，虚 损日久，积渐而成“劳” 。,干血劳是虚劳的证候之一，是在虚劳基础上由于血枯 血热、积久不愈、肾阴亏损、肾阳耗竭而致的新血难生、 髓干血枯。,经大量的文献查阅，我认为，AA在中医学可归属于“血虚劳”的范畴，血虚劳是“血虚”与“干血劳”的合称，可将血虚劳 定义为一种由多种不同致病因素引起肾或脾的病理性亏损，导致生血功能障碍的病证；以血虚劳命名AA能较直观反映疾 病的发病脏腑、病因、病理与病之本质等。,一、病 名,二、辨证分型论治与兼证的治疗,我将AA辨证分为3个基本证型，即肾阴虚、肾阳虚及肾阴阳两虚型，辨证分型论治，并以基础治疗（雄性激素、糖皮质激素等）为伍。,1、辨证分型论治,二、辨证分型论治与兼证的治疗,1、辨证分型论治,(1)肾阴虚型,主证：贫血、出血，并可见手足心热、低热、盗汗、 腰酸膝软、头晕、耳鸣、口渴思饮、便干、舌 质淡或舌尖红、苔薄黄、脉滑数。,治则：滋肾阴、养肾精、益气生血。,基础方剂组成：生地20g、熟地20g、何首乌15g 、阿 胶15g、鸡血藤25g、丹参25g、当归20g、荷叶 10g，太子参25g、茯苓15g、甘草5g、蒲公英 20g。,二、辨证分型论治与兼证的治疗,1、辨证分型论治,(2)肾阳虚型,主证：贫血、出血较轻，并可见手足发冷、畏寒肢 冷、喜热自汗、阳痿、便溏、夜尿频、舌质 胖淡有齿痕、苔薄白、脉虚大或沉细。,治则：温补肾阳、化瘀生血。,基础方剂组成：菟丝子30g、人参5g、补骨脂20g、 肉苁蓉15g、仙灵脾30g、鹿角胶10g、枸杞 子20g、麦冬15g、黄芪30g、赤白芍各20g。,二、辨证分型论治与兼证的治疗,1、辨证分型论治,(3)肾阴阳两虚型,主证：具有肾阴虚和肾阳虚的证候特征，或阴虚阳 虚证候不明显。,治则：补肾阳、滋肾阴、益气生血。,基础方剂组成：菟丝子30g、仙灵脾15g、枸杞子20g、 生熟地各20g、党参30g、茯苓20g、白术20g、 丹参30g、当归20g、荷叶15g、蒲公英30g、甘 草5g。,二、辨证分型论治与兼证的治疗,1、辨证分型论治,上述方剂均为水煎剂，早、晚饭后各服半副。病情 达到稳定期，可每周服6剂或5剂；病情达到缓解期，可 每周服4剂或3剂，直至基本治愈。,二、辨证分型论治与兼证的治疗,AA在临床上的表现复杂多样，常在基本证型基础上 兼有心气不足、脾气虚弱和心脾两虚等证及崩漏症状， 中医药治疗可发挥重要作用。,、兼证（症）的治疗,二、辨证分型论治与兼证的治疗,、兼证（症）的治疗,(1)心气不足,主证：心悸气短、胸闷、心前区痛，甚则咳嗽、躁 烦不得平卧，脉细数；听诊二尖瓣区可有III 级以上吹风样杂音；心电图有缺血改变；胸 片可见心界扩大。,治疗应在辨证分型论治基础方中加用补心阳、养心 血的药物，如人参35g，制附子1015g ， 桂圆肉15g。同时注意适量输注红细胞悬液等 对症支持治疗。,二、辨证分型论治与兼证的治疗,、兼证（症）的治疗,(2)脾气虚弱,除主证之外，可兼见食纳不佳、腹胀、腹泻等，且 易于外感发热，脉滑数，舌质淡、苔厚腻或 薄黄。,治疗原则：健脾利湿、解毒生血。方用党参30g、 紫苏20g，滑石20g，甘草10g，焦山楂20g、 黄连3g。,二、辨证分型论治与兼证的治疗,、兼证（症）的治疗,(3)心脾两虚,临床上心气不足及脾气虚弱常并见，治疗可 以归脾汤化裁。,二、辨证分型论治与兼证的治疗,、兼证（症）的治疗,(4)崩漏,主证：阴道出血不止，有血块；脉滑数，舌质淡， 苔厚腻或薄黄。,治疗原则：益气、凉血、化瘀、止血。,药用：崩漏以气虚者多见，在基础方中重用党参， 加用黄芪40g、当归40g、川芎5g、陈皮10g、 仙鹤草30g。三七粉0.9g装入胶囊中口服， 3次/d。崩漏由血热而致者在基础方中加入 黄柏20g和丹皮20g。,三、分 期 论 治,依据病情的轻重，将AA的病程分为进展期、 稳定期与缓解期，据此进行分期论治。,三、分 期 论 治,病情呈进行性发展、恶化，全血细胞进行性降低， 急、重型AA每周白细胞下降0.5109/L，血红蛋白下 降10 g/L，血小板下降10109/L以上，或者网织红细 胞1.0%或其绝对值15109/L，中性粒细胞绝对值 0.5109/L，血小板20109/L。常继发出血或（ 和）感染发热。,1、进展期,治疗原则：标本兼治，治标为主。,三、分 期 论 治,1、进展期,(1) 基础治疗,严格消毒隔离病人，加强口腔、皮肤、外阴、 肛周护理；积极应用肾上腺皮质激素、雄性激素、 能量合剂、丙种球蛋白、免疫抑制剂等治疗，并给 予成分输血、抗感染等对症支持治疗。,三、分 期 论 治,1、进展期,(2) 辅助治疗,在辨证分型论治的基础上，重用蒲公英、金银 花、连翘、黄芩、板蓝根、野菊花等清热解毒药物。,三、分 期 论 治,2、稳定期,病情稳定，不输血，病人血红蛋白维持在 50 g/L以上，白细胞维持在2.0109/L，血小板维持 在20109/L以上，无明显出血和感染表现。治疗 原则以治本为主，兼以治标。肾上腺皮质激素可逐 渐减量直至停服。,三、分 期 论 治,3、缓解期,贫血及出血症状消失，血红蛋白男120 g/L， 女105 g/L；白细胞3.0109/L，血小板有一定 程度的恢复，按疗效标准判定已达缓解指标。,治疗原则：补肾固本。继续常规基础治疗达半 年以上。雄性激素的应用逐渐减量至停用。,四、结 语,肾为先天之本，肾藏精，主骨，生髓。先天不足或 后天失养，则肾亏精减，精血不生，终成虚劳。因此我 临证时，以肾为本，将具有补肾生血功能的中药生血片 与可刺激骨髓造血的康力龙有机结合成基础 治疗，同时辨证分型施治，在补肾同时，或重于滋 阴益髓，或施予温阳化瘀，获得了减毒增效的作用。,四、结 语,分期论治，治则中的重点，依据临床表现的不同， 将其病程分为进展期、稳定期及缓解期，治疗全程权 衡标本缓急，缓则治本，急则治标，防治未病。进展 期的治疗是整个治疗的关键，采用标本兼治，治标为 主的 治疗原则，在中医主治的基础上，可酌情