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运行病历质量控制评价要点 与 经 验 交 流,建兴医院内科 孙拥军,医疗质量的重要性,医疗 质量,重 要 性,2. 一切医疗工作的中心,1. 医院生存和发展的基础,医疗文 书质量,关键环节,病历的作用及其重要性,我院病历质量控制的现状,2010年我院依据病历书写基本规范（2010年版）、电子病历基本规范（试行）、针对终末病历、运行病历、病历内涵质量不同的质量控制特点，分别制定了相应的评价标准。将评价结果，以绩效考核的形式，与科室经济利益挂钩。,我院病历质量控制的现状,实行电子病历后运行病历质量控制必要性的分析,存 现 的 问 题,运行病历质量控制要点,完 整,及 时,规 范,真 实,客 观,准 确,控制要点一：客观 真实 准确,医务人员要“写我所做的，做我所写的”。,病历的根本属性和要求,客 观,真 实,准 确,控制要点一：客观 真实 准确,一、询问到的情况要如实记载，但不是简单再现患方陈述，医师应有加工，应当作规范技术处理。检查获得的信息要真实，不能保证检查方法绝对正确，也不能保证观察到的结果绝对准确，但应当在确实实施的前提下获得相应结果，才能予以记录。,控制要点一：客观 真实 准确,二、医务人员不能伪造、篡改病历、不得“随意”完善病历 。,1,2,2,3,三大硬伤,（1）采用刮、粘、涂、贴、描的方法修改病历。 （2）病历缺页、缺资料。 （3）重抄病历、“完善”病历。,案例一,永远打不赢的官司,1,2,3,4,控制要点二：及时,“及时”无法用“一个”具体的时间来要求，依据病历书写规范中对具体文书书写的时间要求来完成相应的文书即可。特定文件制作时间的要求：对入院记录、首次病程记录、术前讨论、手术记录、抢救记录等各项记录的书写均有时限要求。,控制要点三：完整,病历文件种类齐全，疾病过程、医疗行为过程的各环节及相关内容记录要齐备。,1,2,3,4,案例二,患者看病、医保保障、医院买单,近日我院发生一起医保拒赔案例，当时患者因醉酒后不慎跌倒致伤住院，但是病历中均未体现“醉酒后”，患者按医保结算后，社保局核实发现该患者发病情况不符合医保保障政策，因病历记录不完整，拒绝向医院支付统筹资金。,控制要点四：规范,病历质量控制存在的问题,运行病历质量控制方面拟开展工作,医疗质量监控工作任重而道远,医疗质量监控是一项长期而艰巨的工作, 必须长抓不懈。加强运行病历的质量监控, 及时发现和纠正存在问题。根据不同阶段, 存在不同缺陷, 采取相应的管理办法, 落实监控措施。重点检
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