艰难的血运重建历程反复支架内再狭窄1例.ppt

艰难的血运重建历程 反复支架内再狭窄1例,新乡医学院第三附属医院心内科 孙海燕 河南省人民医院心内科 陈岩,病例摘要,刘xx，男性，61岁 间断心前区不适4年，再发并加重10天，于2011年10月12日入院。 既往有陈旧性脑梗死3年，无遗留肢体活动障碍；无EH、DM病史，吸烟40余年，2包/天。戒1年。 体检：无明显阳性体征 血脂：LDL 1.59mml/L 心脏彩超：左室舒张末期内径55mm，EF 值51%，室壁运动未见明显异常 ECG：III、avF qR型,艰难的血运重建历程,在4年中先后4次行CA，4次PCI，并在10月前行CABG术,第一次CA+PCI（2007-11-21）,4年前休息时突发胸骨后疼痛，呈压榨性，伴大汗，持续不缓解，诊断为急性下壁MI，行急诊PCI,Lcx近段以远100%闭塞，LAD中段及D1开口有约50%-60%狭窄,RCA中段有约60-70%狭窄，PDA有约90%狭窄,对LCX行急诊PCI术,EXCEL:2.5*28mm,第二次PCI：RCA中段和PLA（2007-11-25）,PLA: EXCEL 2.5*18mm,RCA: EXCEL 4.0*28mm,术后规律服用双联抗血小板药物，仍吸烟，每天1-2支，10个月后再发胸痛，当地医院给予药物治疗，症状有所改善，但仍有间断胸痛，间隔3年后复查造影,第三次CA+PCI：（2010-9-29）,LCX支架完全闭塞，LAD及D1病变无明显变化,RCA中段支架两端及节段弥漫型再狭窄80%-90%，PLA支架完全闭塞,下一步怎么办？,1、单纯药物治疗？ 2、CABG? 3、再次PCI？,球囊扩张后在RCA中远段及近段分别植入垠艺支架4.0*28mm,4.0*18mm,未干预PDA（2010-10-9）,最后影像,术后症状消失，规律服药； 意想不到的是： 3个月后再发胸痛,第四次CA（2011-1-20）,RCA支架内及支架远端再次再狭窄,2011-1-29日行CABG术,LIMALAD（2.26：2.0mm） L SVGD1PLA（3.75：1.75：1.5mm） 不幸的是，10个月后，胸痛症状再发，以胸骨后疼痛为主，体力活动明显受限，休息时亦有发作,第五次CA（2011-10-19）,LIMA-LAD桥血管闭塞,第五次CA（2011-10-19）,LSVG-D1桥血管通畅 D1-PDA桥血管闭塞,第五次CA（2011-10-19）,RCA支架近段、中段节段内再狭窄较前加重 PLA仍闭塞,第五次CA（2011-10-19）,LCX闭塞 LAD中段病变无进展，D1竞争性血流,幸运的是：,左室造影：室壁运动无明显异常，心脏收缩功能大致正常,怎么办？怎么办？,1、单纯药物治疗？ 2、再次CABG? 3、再次PCI？,支架内再狭窄 （in-stent restenosis，ISR）,血管造影再狭窄（angiographic restenosis） PCI术后冠脉造影证实靶血管腔内直径狭窄程度50%伴或不伴临床缺血证据 临床再狭窄（clinical restenosis） 临床出现心肌缺血的证据，如AP复发，AMI或死亡，需要再次血运重建 药物支架时代，ISR发生率为5-10%,ISR的危险因素,ISR,病变因素,病人因素,支架因素,操作因素,病人因素,糖尿病 UAP 术后持续吸烟 男性,Left Main 14.1% * Bifurcation 18.7-28%* SVG 10% (Secure) VBT failure 47.8 (Secure) Multivessel Taxus 12% (Taxus V) Multivessel Cypher 11% (WHC registry),* Cieffo et al. Circulation; 111:791-795, 2005 * Provisional stenting versus double stenting . Colombo Circulation; 109:1244-1249, 2004,TLR 10% of DES,病变因素,支架两端血管损伤 支架膨胀不全 涂层撕裂或药物分布不均匀 支架断裂与结构破坏 药物无作用或抵抗 药物载体导致的炎症反应,操作因素,ISR病变特征及分型-Mahran分型,局限型（10mm）,弥漫型 （10mm）,Mehran et al. Circulation 19999:100:1872-1878 Costantino et al. Am J Cardiol 2001；92:1214-1217,ISR类型的发生率及靶病变血运重建率,ISR的处理策略,PTCA 普通球囊扩张 切割球囊扩张 药物洗脱球囊扩张 DES 不同类型药物涂层 覆盖再狭窄病变? 覆盖原DES? CABG,下一步怎么办？,1、单纯药物治疗 2、再次CABG 3、再次PCI 采取什么PCI策略？,我们的策略,GC: JR4.0 GW: Runthrungh Cutting Balloon: 3.0*10mm 扩张RCA近段（10-14atm）,最终影像,RCA近段有约50%的残余狭窄，中