陈可冀院士在冠心病中医治疗方法学方面的创新和发展.ppt

陈可冀院士在冠心病中医治疗方法学方面的创新和发展,中国中医科学院西苑医院心血管中心 史大卓,一、血瘀证概述 二、治疗心绞痛从宣痹通阳到活血化瘀 三、治疗心梗从益气活血到益气活血、化浊通腑 四、病证结合，活血化瘀干预PCI后再狭窄 五、活血解毒和稳定AS斑块、减少心血管病事件 六、其他心血管病治疗的创新发展,“血瘀”的传统认识,血瘀常和其他病因间夹：如气虚血瘀、气滞血瘀、痰阻血瘀、寒凝血瘀、阳虚血瘀、毒瘀互结等。,“脉者，血之府也”，脉以通为顺。心脑血管病病变主在血脉。无论虚实，血瘀、血脉不畅，总是病机的一个主要方面： 在脑：中风、眩晕、痴呆等 在心脉：胸痹心痛、心悸等,血瘀和心脑血管病,血瘀证现代病理基础： 血液微循环障碍 炎症(免疫)反应 结缔组织增生等,血脉瘀滞和血脉凝结临床表征,血脉瘀滞： 舌质暗红或紫暗 面部、口唇、皮肤、爪甲青、暗红 肢体麻木、瘙痒 出血，血色紫暗 脉细涩，结代不齐,血脉凝结： 皮肤、粘膜、舌质瘀斑、瘀点 面黧黑，肌肤甲错 疼痛、肿块 出血有瘀块 脉沉弦,血瘀证病史和病理变化,外伤或有手术病史； 影像病理检查有血管硬化、血流减慢、血管或肌肉痉挛、组织细胞异常增生、局部组织充血、炎症浸润等； 久治不愈的痼疾； 奇异神态。,一、血瘀证概述 二、治疗心绞痛从宣痹通阳到活血化瘀 三、治疗心梗从益气活血到益气活血、化浊通腑 四、病证结合，活血化瘀干预PCI后再狭窄 五、活血解毒和稳定AS斑块、减少心血管病事件 六、其他心血管病治疗的创新发展,阳微阴弦，即胸痹而痛，所以然者，责其极虚故也。今阳虚知其在上焦，所以胸痹、心痛者，以其阴弦故也,阳虚 痰浊 胸阳痹阻,栝蒌薤白白酒汤、栝蒌薤白半夏汤、枳实薤白桂枝汤等栝蒌薤白剂成为百世效仿的治法,微观 血管狭窄 血小板活化、凝聚 血栓形成 内膜增厚 脂质沉积,宏观 舌暗、瘀点、瘀斑舌下脉曲张、唇紫暗 胸痛-“不通则痛”,病证结合 辨证：血脉瘀滞 治疗：活血化瘀,冠心号类活血药的临床应用,创制系列活血化瘀有效方药,冠心号方、抗心梗合剂、愈梗通瘀汤、愈心痛方、川芎嗪、元胡索素、赤芍801、芎芍胶囊等10余种有效方药 现多数被临床普遍应用，在冠心病新药研发领域起到了学术引领作用。,1.注重气血相关、丰富活血化瘀治法,陈可冀中华内科杂志1980，19(5)：375-376,在活血化瘀基础上，注重气血互用、脏腑相关，以虚实为纲进行辨证分类，形成了理气活血、化痰活血、益气活血、温阳活血等冠心病治法，并对其主症、次症、方药等进行了规范,主持召开“全国中西医结合冠心病、心律失常座谈会” ，制定冠心病诊断及疗效评价标准, (1979年，上海）,2.病证结合的冠心病诊断和疗效标准,和郭士魁老大夫等共同主持召开“全国冠心病辨证论治研讨会”，制定了冠心病中医诊断分型标准，（陈可冀院士前右6，广东新会，1980年）,冠心病辨证标准、疗效评价标准，成为国家行业标准和新药疗效评价标准，得到国内外的普遍认可，推动了学术进步,一、血瘀证概述 二、治疗心绞痛从宣痹通阳到活血化瘀 三、治疗心梗从益气活血到益气活血、化浊通腑 四、病证结合，活血化瘀干预PCI后再狭窄 五、活血解毒和稳定AS斑块、减少心血管病事件 六、其他心血管病治疗的创新发展,1.益气活血的抗心梗合剂,组成：黄耆、丹参各30克，党参、黄精、郁金、赤芍各15克 功效：益气活血 主治：冠心病心肌梗死 主症：气虚、胸闷气短，动则喘憋、胸痛，舌体胖大、齿痕，舌质紫黯，脉细涩或虚弱,上世纪7080年代，联合西医治疗证明可降低住院并发症和死亡发生率,2.益气活血、化浊通腑的愈梗通瘀汤,愈梗通瘀汤： 生晒人参1015g，生黄芪15g，紫丹参15g，全当归10g，延胡索10g，川芎10g，广藿香12g，佩兰10g，陈皮10g，半夏10g，生大黄610g 加强了活血化瘀作用，增加了化浊通腑的作用,舌苔厚腻、垢浊 口气秽臭、大便秘结 心功能损伤 病情危重、多变 病机：正虚较重、邪邪实较甚，痰瘀互结，秽浊蕴积,药理研究：增加冠状动脉血流量、改善心肌供血、修复损伤心肌、缩小梗死面积。 小样本临床观察：在西医常规治疗基础上，采用此方治疗AMI梗死患者，证实可降低AMI患者住院病死率(死亡率4.5%)，减少早期并发症，改善心功能等。,一、血瘀证概述 二、治疗心绞痛从宣痹通阳到活血化瘀 三、治疗心梗从益气活血到益气活血、化浊通腑 四、病证结合，活血化瘀干预PCI后再狭窄 五、活血解毒和稳定AS斑块、减少心血管病事件 六、其他心血管病治疗的创新发展,介入治疗后再狭窄，是冠心病介入治疗开展以来一直存在的问题。上世纪90年代，30%左右；目前10 %左右。 冠心病治疗领域普遍关注的焦点和难点。,介入治疗后再狭窄,“血瘀”相关,经典活血化瘀方 血府逐瘀制剂,有 效,简化方药,精制血府胶囊,芎芍胶囊,选芎芍最佳剂量配比，提有效部位,八五攻关,九五攻关,血小板活化 内膜VSMC增生 血栓形成,335 cases enrolled 335例入选,Control group对照组 169 cases,Treatment group治疗组 166 cases,308 cases completed with 145 repeat angiography 308例完成试验，145例重复冠脉造影,Randomize随机,3 cases lost 脱落,12 cases exclude 剔除,3 cases lost 脱落,9 cases exclude 剔除,154 cases,154 cases,(47.08%),活血化瘀中药预防PCI后再狭窄的研究 国家十五攻关,Note: Compared with control group，*P0.05,两组冠脉造影结果比较（随访6个月）,注: 与对照组比较，*P0.05,Comparison of recurrent angina (RA) 两组复发心绞痛的比较,*,*,Comparison of clinical end-point event 两组临床终点事件的比较,Note: There was significant difference between the two groups(p0.05).,活血化瘀中药制剂可预防冠心病介入治疗后再狭窄形成和心绞痛复发，改善患者长期预后。为再狭窄的预防提供了一个有效的中药途径。,一、血瘀证概述 二、治疗心绞痛从宣痹通阳到活血化瘀 三、治疗心梗从益气活血到益气活血、化浊通腑 四、病证结合，活血化瘀干预PCI后再狭窄 五、活血解毒和稳定AS斑块、减少心血管病事件 六、其他心血管病治疗的创新发展,1、心血管血栓性疾病“瘀毒”病因病机的发展创新,病理：组织坏死、过氧化应激损伤、炎症反应等,病理：血小板活化、粘附聚集、血栓形成等,“血瘀”特性,“毒”的特点,表征：胸痛、舌暗、瘀斑、舌下静脉曲张等,表征：病情凶险、疼痛剧烈、舌苔垢浊、舌质紫绛、口气秽臭,心血管血栓性疾病,“毒瘀” 互结，坏血损脉，贯穿心血管血栓疾病的整个过程。,实验研究证明，活血药和解毒药皆有一定的稳定AS斑块的作用，但： 活血解毒中药作用优于单纯活血药或解毒药 活血和解毒配伍可提高稳定斑块的效果,从实验水平，验证了瘀毒病因的正确性,1000余例临床前瞻性队列研究： 规范了瘀毒互结临床表征和微观病理改变 发现活血化瘀和活血解毒在血小板和炎症反应方面作用的蛋白靶向有许多差异 发现瘀毒互结表征重者和临床事件有一定的关联 为瘀毒病因理论提供了临床依据,2.注重循证，开展中药防治ACS研究,针对ACS这一心血管事件高发人群，进行中药干预介入后ACS的多中心、大样本、随机对照的临床研究。 客观评价中医药在ACS中的有效性和安全性 构建包括中医证候的ACS高危人群辨识体系 为现代ACS的中医治疗，提供科学依据,一、血瘀证概述 二、治疗心绞痛从宣痹通阳到活血化瘀 三、治疗心梗从益气活血到益气活血、化浊通腑 四、病证结合，活血化瘀干预PCI后再狭窄 五、活血解毒和稳定AS斑块、减少心血管病事件 六、其他心血管病治疗的创新发展,益气温阳、活血通脉治疗缓慢性心律失常和SSS（温阳复脉汤） 党参、黄芪、柴胡、干姜、升麻、肉桂、白术、陈皮、制附子（另包）、净麻黄、细辛、炙甘草。,益气温阳、活血利水治疗心功