抑郁与血管疾病.ppt

抑郁与血管疾病,南阳医专一附院 王国庆,脑血管病与抑郁,历史背景 1843 Durland-Fardel (转引自 Post 1962) - 易激惹和抑郁是卒中的常见结果 1948 Bumke 提示血管硬化背景下发生情感性精神病的不良后果 1960 Mayer-Gross, Roth & Slater 支持抑郁症状在动脉硬化的病人中较常见 现在 神经影像技术揭示了脑结构损伤的定位,解释模型 脑血管病与抑郁的关系,把抑郁看作对脑血管病致残的可理解的心理反应 把抑郁看作脑缺血或局部脑损伤的直接结果 前两种情况同时存在 4. 把抑郁看作一种“危险因素” (Lavretsky and Kumar 2002),卒中后抑郁,重性抑郁 0-25% 轻性抑郁 10-30% (Chemerinski and Robinson 2000, Robinson 1997),卒中后抑郁的相关因素,临床病史与精神检查 较年轻 功能缺陷 社交缺陷 病前人格神经质 有精神障碍家族史,神经系统检查 非流利性失语 认知损害 脑室-脑比例增大 (Morris & Robinson (1995),卒中后抑郁的现象 (1),临床表现 与“内源性”抑郁相似，只是卒中后抑郁“迟缓”更常见，内源性抑郁兴趣丧失，注意不能集中更常见 (Lipsey et al 1986) 抑郁情绪较轻，快感缺失和自杀观念少见 (Gainotti et al 1999) 症状似与损伤的定位和额叶皮质下回路受损有关 (Vataja et al 2001),卒中后抑郁现象 (2),神经病学 注意力下降 记忆力受损 精神运动速度减慢 非言语性解决问题能力受损 (Kauhanen 1999),抑郁对卒中患者的影响,抑郁与以下情况有关: 日常生活能力（ADL）评估：依赖性增加和残障更重 (Parikh et al 1990) 死亡率3.5倍于非抑郁者 (Morris et al 1993) 随访10年, 控制了人口学因素、共患躯体疾病、用药、躯体及认知损害、病灶部位数量等因素,抑郁增加患脑血管病的危险吗? (1),高血压病人 伴抑郁者罹患卒中的可能性上升2.3-2.7倍 ，抑郁显然是血管病患者发生卒中的一个协同危险因素 (Ramasubbu 2000) 对6,676 名卒中成人随访29年 (Everson et al 1988) 抑郁症状与卒中死亡率的增加有关,抑郁增加患脑血管病的危险吗?(2),抑郁增加： 1.血小板凝集 2.胆固醇和低密度脂蛋白 3.与心梗无关的心衰增加2倍 4.抑郁增加患脑血管病的危险 (Musselman et al 1996),抑郁和相关精神综合征与脑血管损伤定位的关系,综合征 患病率 与定位的关系 重性抑郁 20% 左额叶和左侧基底节 轻性抑郁 10-40% 右侧或左侧顶叶后部，或枕叶 病理性哭泣 20% 双侧半球损伤 抑郁相关的情感淡漠 11% 内囊后部 没有抑郁的情感淡漠 22% 内囊后部 焦虑 27% 左侧皮质损伤，常是额叶背外侧,有意思的发现,左侧基底节损伤比右侧和丘脑损伤与抑郁的关系密切 尾核头对情感淡漠及自发言语和动作行为减少的作用较明显 右侧损伤相关抑郁可能机制有不同（5HT2受体, 催乳素反应） 损伤与额叶顶部越近，越有可能影响儿茶酚胺介导的脑活动 （严重程度与距额叶顶部距离呈反向关系）,“血管性抑郁”的概念 (1),晚年抑郁的部分病人，存在血管性因素影响 脑影像 (CT/MRI) 提示高度相关 随年龄出现的心脏缺血与 CV危险因素有关 心脏缺血；65%老年抑郁者有“静寂心梗” 心脏缺血与其他缺血性改变、脱髓鞘、胶质瘤等神经病理改变相关 (Kumar et al 2000, Sackheina 2001),“血管性抑郁”的概念 (2),老年抑郁者与正常对照及其他神经精神障碍者相比，核磁共振检查异常率高 经平衡、T2加权的液体减弱反转恢复影像(Fluid-Attenuated Inversion Recovery ;FLAIR) ，明区的信号增强 发现了三种类型的强度过高： 脑室周围强度过高 (PVHs) 皮质下深层白质单一斑块或汇流灶 (DWMHs) 深层灰质的强度过高 基底节、丘脑、脑桥 (Kumar et al 2000, Coffey et al 1993, Erkinjuntti et al 1994, Sackheim 2001),“血管性抑郁”的概念 (3),Alexopoulos (1997) and Krishnan (1997) 提出了“血管性抑郁”的概念 血管性抑郁可能在病因学上与老年抑郁综合征有关 血管性抑郁的病人认知功能障碍、残疾和迟滞更明显 但较少激越、自罪感，较多情感淡漠 年纪越大/发作越晚者，家族史越罕见 多属难治性抑郁,抑郁症患者中躯体症状很常见,1146名抑郁症患者中69%的患者向医生的主诉中只有躯体症状 抑郁症患者比非抑郁症患者更易诉说不明原因的躯体症状,西酞普兰 (左旋西酞普兰) 氟西汀 氟伏沙明 帕罗西汀 舍曲林,TCA,MAOI,RIMA,SARI,SNRI,文拉法新 度洛西汀,NDRI,安非他酮,米氮平, 米那普仑,NaSSA,吗氯贝胺,奈法唑酮,经典,选择性,非选择性,苯乙肼 反苯环丙胺,Kennedy S. et al. CANMAT Guidelines,SSRI,NRI,瑞波西汀,抗抑郁药物,抗抑郁药物的药理特性,Stahl S. Essential Psychopharmacology, 2000,H1,SRI,SNRI,DRI,a,NRI,TCA,M1,NRI,NDRI,DRI,NRI,5HT3,a2,H1,NaSSA,5HT2C,5HT2A,不良反应 与神经递质活性和受体结合特性,口干 尿潴留 激活作用 震颤,Richelson E. Current Psychiatric Therapy. 1993;232-239,大量的临床经验和研究 对急性期和长期治疗的疗效 与 TCAs比较具有高度安全性和耐受性 心血管系统的安全性高 对焦虑症状的疗效 对老年患者的疗效、耐受性和安全性 在全球范围公认的一线抗抑郁药物,Stahl SM. J Affect Disord 1998;51:215-235 Joubert A, Stein DJ. Reviews in Contemporary Pharmacotherapy;10: 79-13,一线抗抑郁药物SSRIs,Stephen Stahl. J Clin Psychiatry, 1998,SSRIs之间的差别,对5HT选择性不同 对非作用靶点受体作用不同 对肝脏P450酶的作用不同,药理学特征: 米氮平,临床优势 较少的性功能障碍 抗焦虑疗效 帮助睡眠,临床劣势 体重增加 镇静,5HT3,a2,H1,NaSSA 米氮平,5HT2C,5HT2A,NaSSA = 去甲肾上腺素能和特异性5HT能抗抑郁药物,Adapted from Stahl SM. J Clin Psychiatry 59:12, 1998,药理学特征: 万拉法新,临床优势 较轻的镇静作用 可改善认知功能,临床劣势 恶心 高血压 兴奋激越 撤药综合征 两个剂量 ?,SRI,万拉法新,DRI,NRI,NOTE: 改善认知 DRI / 高血压 - NRI,Adapted from Stahl SM. J Clin Psychiatry 59:12, 1998,SSRI的药理学特征,SRI,NRI,氟西汀,CYP 2D6,5HT2C,CYP 3A4,临床优势 治疗贪食暴食 对睡眠过多有效 改善精神运动性迟滞,临床劣势 引起焦虑 (短期) 导致惊恐 (治疗初期) 加重失眠 (短期) 激越 (短期) 与通过2D6和3A4代谢的药物合用有明显的药物相互作用,Adapted from Stahl SM. J Clin Psychiatry 59:12, 1998,SSRI药理学特征,临床优势 抗焦虑(短期) 适合儿童和青少年 (安全性) 有较好治疗强迫症的研究,临床劣势 胃肠道不良反应 镇静作用 与通过1A2和3A4代谢的药物合用有明显的药物相互作用,CYP3A4,SRI,氟伏沙明,CYP 1A2,Adapted from Stahl SM. J Clin Psychiatry 59:12, 1998,SSRI 药理学特征,临床优势 抗焦虑 (短期) 上市焦虑谱系障碍适应症 (panic, OCD, social phobia, PTSD) 对失眠有效 治疗早泄,临床劣势 阿尔采默氏症 认知损伤 与通过2D6代谢的药物合用有明显的药物相互作用 撤药综合征,CYP2D6,SRI,NRI,m-ACh,NOS,帕罗西汀,Adapted from Stahl SM. J Clin Psychiatry 59:12, 1998,SSRI 药理学特征,临床优势 对认知功能/注意力缺陷/阴性症状有效 适合女性病人 (对催乳素水平影响不大) 适合儿童和青少年 (安全),临床劣势 焦虑 (短期) 惊恐障碍 (需要逐渐增加剂量),DRI,SRI,舍曲林,Adapted from Stahl SM. J Clin Psychiatry 59:12, 1998,SSRI的药理学特征,OCD, panic, social anxiety没有在中国批准适应症 对儿童和青少年的安全性目前缺乏资料,临床优势 纯净的SSRI 没有显著的药物相互作用 没有显著的激活焦虑失眠(短期) 胃肠系统的耐受性 较好/治疗激惹性肠炎,西酞普兰,SRI,S,Adapted from Stahl SM. J Clin Psychiatry 59:12, 1998,SSRI对中枢系统的作用 镇静作用vs.激活作用,镇静作用,激活作用,氟伏沙明,帕罗西汀,西酞普兰,氟西汀,舍曲林,以上结果来自加拿大抑郁症诊断和药物治疗指南以及药物制造厂家关于不良反应发生率的报告,Reesal R. Diagnosis 2001,失眠的处理,等待一段时间，逐渐会耐受 改变服药的时间（如：白天服药） 减少剂量 (但可能会影响疗效) 换用其他抗抑郁剂 辅助药物: 苯二氮 类 佐匹克隆 曲唑酮 色氨酸,过度睡眠 / 疲乏 / 情感淡漠的处理,等待一段时间，逐渐会耐受 睡前服药 减少剂量 (但可能会影响疗效) 换用其他抗抑郁剂（无过度镇静作用的药物，如：喜普妙 ） 如果嗜睡/过度睡眠/疲乏/情感淡漠 是因为睡眠质量差导致的，可以按照失眠的方式处理,Dewan 187: 96-101.,西酞普兰,氟西汀,帕罗西汀,舍曲林,氟伏沙明,SSRI的胃肠道反应,不良反应发生率（）,0,10,20,40,30,50,60,Placebo - Adjusted Rates,恶心的处理策略,减少剂量 等待一段时间，逐渐会耐受 对症处理 茶苯海明 西沙比利 SSRI出现恶心的可能性 氟伏沙明 舍曲林 帕罗西汀 氟西汀 西酞普兰 换用其他类型的抗抑郁剂,性功能障碍的处理策略,减量 可能的药物处理 勃起药物，如： 伟哥 5羟色胺拮抗剂，如： 赛庚啶 多巴胺激动剂，如：金刚脘胺 -肾上腺素能阻断剂，如：氢化麦角新碱 换用其他抗抑郁剂,关于服用SSRI引起的体重增加 服用各种SSRIs 6个月后，体重增加 7% 的患者比例,4%,7%,26%,4%,0,10,20,30,氟西汀,舍曲林,帕罗西汀,Fava M. J Clin Psychiatry 2000;61 Suppl 11:37-41,体重增加 7的患者比例（% ）,西酞普兰,Adapted from Fava M. J Clin Psychiatry 2000:61 (suppl 11),体重增加的处理策略,增加热量的消耗; 降低食物热量的摄入 换用其他抗抑郁剂（如：喜普妙） 可能的药物处理 西布曲明 H2 拮抗剂,SSRIs之间换药是有效的策略,从一种SSRI换用另外一种SSRI的有效率,因为前一个SSRI不耐受换用另外一个SSRI的有效率为66% 因为前一个SSRI无效而换用另一个SSRI的有效率为48% (about the same as for other antidepressant switches),Adapted from CANMAT Guidelines, June 2001,66%,48%,SSRI不耐受,SSRI无效,抗抑郁药物的药物相互作用,包括抗抑郁药物在内的许多药物在内，是通过肝脏的细胞色素P450酶系统进行代谢。 细胞色素CYP450酶系统是一组相关的酶 所有药物, 包括每个SSRI, 对CYP450的抑制和影响的强度都是不同的 抑制药物代谢会影响药物的血浆浓度水平 CYP450有基因差异,1A2 2C19 2D6 3A4 茶碱 苯妥英 可待因 钙离子通道 华法林 华法林 万拉法新 阻滞剂 奥氮平 阿米替林 曲唑酮 卡马西平 氯氮平 氯丙咪嗪 利培酮 西沙比利 苯二氮卓类 奥美拉唑 氟哌啶醇 皮质激素 氟伏沙明 -阻滞剂 克拉霉素 咖啡因 阿米替林 芬太尼 去甲替林 蛋白酶抑制剂 丙咪嗪 他汀类药物 去甲咪嗪 喹硫平 昔多芬,Common Drugs Affected by Inhibition of the CYP450 Enzyme System,Michalets, Pharmacotherapy. 1998, Cupp & Tracy. Am Fam Physician, 1998,轻微和通常无意义,中度和可能有临床意义,Adapted from DeVane 1998, Citalopram Product Monograph,不同的SSRIs对细胞色素P450酶系统抑制强度的对照,无和极小作用,中度和通常由临床意义,重度（括号内是指代谢产物对 CYP酶的影响）,抗抑郁药物,西酞普兰,0,+,+,0,氟西汀,0,+,+ (+),+ (+),氟伏沙明,+,+,0,+,帕罗西汀,0,0,+,0,舍曲林,0,+ (+),+ (+),+ (+),细胞色素P450酶,1A2,2C19,2D6,3A4,药物相互作用和CYP450的关系,三环抗抑郁剂 氟哌啶醇 利培酮 可待