血管认知功能障碍.ppt

血管性认知功能障碍,吉林大学第二医院神经内科 于 挺 敏,我国是全球卒中的第一大国,中国3个城市的卒中发病率,年龄校正的发病率（10万/年）,我国每年新发脑卒中200万人 ，卒中死亡人数165万人,每年因卒中死亡的人数（万）,World Health Organization. Atlas of Heart Disease and Stroke. Stroke,2006,37:63- 68.,3个国家每年卒中死亡人数,北京,上海,长沙,0,中国,印度,俄罗斯,非躯体功能康复,躯体功能康复,卒中后：非躯体 VS 躯体,认知功能损害,抑郁,肢体残疾,孰轻孰重,卒中后认知功能损害发生率明显增高,Demographic and CT scan features related to cognitive impairment in the first year after stroke Journal of Neurology Neurosurgery and Psychiatry 2004;75:1562-1567,Rasquin研究,认知损害增加卒中患者的死亡危险,卒中后产生认知功能损害的患者死亡危险增加2.8倍 卒中后产生痴呆的患者死亡危险增加8.5倍,1.Gale CR,et al. BMJ 1996 Mar 9;312(7031):608-11. 2.Barba R,et al. Stroke 2002 Aug;33(8):1993-8.,死亡相对危险度,2.8,8.5,95% CI: 1.4-5.5,95% CI: 3.4-20.9,相关概念介绍,认知： 是人类心理活动的一种，指个体认识 和理解事物的心理过程。 （包括对自己与周围环境的确定、感知、注意、 学习、记忆、思维和语言等。） 认知功能：由多个认知域组成，包括记忆、 计算、时间及空间定向、结构能力、 执行功能、语言理解、表达和运用 等方面。,相关概念介绍,认知功能障碍：指各种原因导致的各种程度的认知功能损害。 轻度认知功能障碍（MCI)：指有记忆障碍或（和）其它认 知功能损害，但程度轻， 其社会职业和日常生活功能不受影响。,相关概念介绍,痴呆：是一种由进行性、器质性脑功能障碍所致的获得性、 持续性认知功能损害综合症。 诊断条件包括： 记忆障碍并伴下列障碍的三项或一项突出： 注意、定向、视空间、理解、概括、推理、 判断、抽象思维、语言、执行功能等可伴人 格、性格改变和情绪控制、社会行为或动机 障碍等精神症状 障碍。不能用其他精神性 或性能性疾病解释的。 上述障碍程度影响到个人的日常生活、社会职业 和社交活动。 历时四个月以上.,相关概念介绍,血管性认知功能障碍(VCI):由血管因素导致 的或与之伴随的认知功能损害,可单独 发生或与AD伴发. 包括: 血管性非痴呆的认知功能障碍(VIND) 血管性痴呆（VaD） VaD+AD,哪些卒中患者是VCI的高危人群？,隐匿性脑梗死,隐匿性脑梗死使患者发生认知障碍和痴呆的风险至少增加2倍,腔隙性脑梗死,短暂性脑缺血发作(TIA),脑白质疏松症(LA),Stroke. 2004;35:742-746.,1-2个腔隙性梗死灶即可使痴呆风险增加20倍,JAMA. 1997 Mar 12;277(10):813-817,44%的TIA患者弥散加权成像(DWI)在早期可显示梗死灶,Neurology. 2004 Feb 10;62(3):376-80,LA发生率在痴呆患者中为62.5%,在脑血管病患者中为34.17%,Chinese Journal of Neuroimmunology and Neurology,1996;3(2):107-110,卒中引起VCI的可能机制,缺血缺氧,脑组织损伤,坏死、软化,慢性缺血 致白质损伤,功能组织丢失和损伤,认知障碍,轴突运输受损,信息传递损害,卒中患者认知功能的下降 与脑出血、脑梗死引起的脑组织损伤关系密切,Large cortico-subcortical lesions,皮 质 特 定 区 域 的 梗 死,皮层性痴呆,Source: A. Kurz, Mnchen, Germany,顶叶,失读 失写,血管性认知功能损害的病变部位和认知域,皮 质 下特 定 区 域 的 梗 死,特异性和非特异性投射系统传导中断,丘脑、 尾状核, 内囊,人格改变,注意力不集中,情感淡漠,执行机能不良,皮层下痴呆,Source: A. Kurz, Mnchen, Germany,Small-vessel Disease Subcortical VaD,血管性认知功能损害的病变部位和认知域,血管性认知障碍的临床表现,血管性认知功能损害的临床表现,VCI临床表现与病损部位、大小和次数有关 其临床表现有很大的差异 主要特征有： (一)神经系统表现 (二)神经心理学表现 (三)精神行为异常,(一)神经系统表现,感觉障碍,偏瘫,视物模糊,吐字不清,吞咽困难,活动障碍,l常见局部症状和体征：,血管性认知功能损害的临床表现,（二）神经心理学表现 VCI的神经心理学表现多变，个体间差异大， 常见认知功能障碍域： 记忆障碍 失语、失认、失用 视空间技能障 情感人格变化 社会生活能力下降,血管性认知功能损害的临床表现,（二）神经心理学表现,遗忘： 记住新知识困难 大脑皮层功能受损（灰质）,健忘：远记忆缺陷皮层下功能受损（白质）,（二）神经心理学表现,记忆缺陷其它表现,今年是1903年,我跟你说过呀！,你没跟我说过！,（二）神经心理学表现,模仿语言,在痴呆中、晚期，患者有重复说话障碍，患者经常会出现模仿语言，也就是别人说什么，病人就重复说什么。,（二）神经心理学表现,失语、失认、失用 重语症,我有三兄弟，老大叫大毛， 我有三兄弟，老大叫大毛，,在痴呆中、晚期，患者反复重复自己说的话，叫重语症；这种重语到晚期会出现构音障碍，不能正常发音，,（二）神经心理学表现,面貌失认,我是你的邻居呀,对不起 我不认识你！,周围熟识的人(如家人)都不认识了，甚至连镜子中的自己也不认识了。,（二）神经心理学表现,视觉失认,钢笔就在眼前却不知道是自己想要的，不认识钢笔等常见物品。,（二）神经心理学表现,地理失定向,我的家在哪？,对于地理位置、方向不太清楚，最典型的症状就是经常迷路,（二）神经心理学表现,穿衣失用,病人早期出现穿衣服系错扣子，穿错鞋一类的错误，到晚期就完全不会穿衣服了。,（二）神经心理学表现,结构失用,患者表现为对物体前后位置判断不清、定位不准。最常见的表现就是东西放错地方，比如把镜子放到鱼缸里，把熨斗放到冰箱里等等。,皮质下缺血性（SIVD）突出表现为执行功能差(目标形成、起始、计划、组织、顺序、转移、保持、抽象等能力)、信息处理速度慢和注意损害,（二）神经心理学表现,视空间技能障碍 不能临摹图形 不能做结构性作业： 连线测验 摆积木 拼图,患者不能完成一系列的动作。比如一个简单的沏茶，患者就很有可能不知所措不能完成。先拿壶？杯子？,视空间技能 计算能力 运用能力,皮质下缺血性（SIVD）突出表现为执行能差,（二）神经心理学表现,血管性认知功能损害的临床表现,（三）精神行为改变 出现各种精神行为异常 突出表现为抑郁（达60%）、淡漠、 人格改变、精神运动迟缓、情感失控、 行为异常（无抑制和反常行为）。,（三）精神行为改变,情感人格变化，顽固、固执 自私、计较钱财 情感粗暴，易怒、易激惹 欣快,不就晚点而已,至于吗?,还不 开饭 !,病人会出现许多反常行为，比如有些家属讲原来病人以前对家人如何如何好，可最近脾气却越来越坏。这也是一种病态的表现。,（三）精神行为改变,情感反应减弱 不轨的性行为 放弃爱好，在社会生活中退缩 无目的的多动,表现为原来的许多兴趣爱好都不再喜欢了，胆小，犹豫不决。出现一些反常行为，比如随地大小便、自我暴露等。,（三）精神行为改变,患者在社会生活中退缩，比如和别人约会，购物等社会生活能力减退，人际交往能力也下降。,我不玩,老伙计，杀盘象棋？,神经心理学量表检查：,可选用蒙特利尔认知评估量观表(MoCA)、简易智能状态检查(MMSE)、纸牌分类、连线测查、Stroop测查、画钟测查、词语流畅性和数字跨度、神经精神问卷(NPl)、流行病学研究小心抑郁量表 (CES-D)及汉密匀；顿世抑郁及焦虑量表；,VCI的诊断,VCI代表着不同病因、发病机制、病理改变和临床表现的情况，自然也就不能建立一个诊断标准 目前按照分型分别制定了诊断标准； 下面是三种不同类型VCI诊断标准：,(1)Hachinski缺血量表，主要依据临床表现，对MID敏感； (2)美国精神病协会的诊断和统计手册（DSM-）标准和国际疾病统计分类-10（ICD-10）标准，均缺乏临床可操作性； (3)国立神经疾患与卒中研究所的NINDS-AIREN标准，要求严格，敏感性低； (4)美国加州AD病诊断和治疗中心（ADDTC）的标准，不强求记忆损害和局灶体征，敏感性高。,血管性认知功能损害的诊断,VaD的诊断标准：,目前推荐的VaD诊断标准是共识性的，常用标准包括：,1、认知功能障碍表现在以下两个方面： （1） 记忆力障碍（包括近和远记忆力障碍） 1）近记忆障碍：表现为基础记忆障碍，通过数字广度测验至少三位数字表现为辅助记忆障碍，间隔5分钟后不能复述三个词或三件物品名称 2）远记忆障碍：表现可以是不能回忆本人的经历或一些常识 （2）认知功能损害至少具备下列一项 1）失语：除经典的各类失语症外，还包括找词困难，表现为缺乏名词和动词的空洞语言，类比性命名困难表现在一分钟内能说出动物的名称数，痴呆病人常少于十个，且常有重复 2）失用：包括观念运动性失用及运动性失用 3）失认：包括视觉和触觉性失认 4）抽象思维或判断力损害：包括计划、组织、程序及思维能力损害 2、 损害不能用其他的精神及情感性疾病来解释（如：抑郁症、精神分裂症等）,美国精神病学会精神障碍诊断和统计手册（DSM-R）诊断标准,血管性认知功能损害的诊断,V-CIND的诊断标准：,(1) 不符合痴呆标准；,(2) 认知损害被认为是血管性 有突然起病、阶梯样病程、认知损害 的证据 有血管性危险因素，有动脉粥样硬化证据、局灶体征和影像学证据,1 隐匿起病，逐渐进展的病程 2 神经症状表现为走路不稳、尿失禁、假性球麻 痹、锥体外路症状等 3 认知功能障碍以执行功能减退突出，并常有抑 郁、淡漠、人格改变等精神行为异常 4 影像学检查可见深部脑灰质的腔隙性梗塞和广泛 的白质疏松。,血管性认知功能损害的诊断,SIVD的诊断要点:,重视血管性认知障碍的防治,大多数卒中患者会发生认知功能损害，应将VCI的防治工作提前到卒中发生时、甚至卒中发生前，以最大程度地降低认知损害发生的危险,操作简便可行 减少临床诊断负担 使卒中患者得到及时治疗，在认知方面可尽早获益 应将VCI的防治纳入卒中的二级预防,以卒中作为防治VCI的切入点,血管性认知障碍的预防,脑血管病危险因素的干预 对高血压人群血压的干预，可以降低白质的损伤 他汀类降脂药可以减少简易精神状态测评量表评分的下降 尼莫地平治疗组与安慰剂组相比无统计学差异，但评分下降更少，提示可能有效。,现行治疗认知功能损害的药物,兴奋性氨基酸拮抗剂,具有循证医