刘为军损伤控制性外科在腹部严重创伤救治.ppt

云南省第一人民医院普外一科 昆明医学院附属昆华医院,损伤控制性外科在腹部严重创伤救治中应用体会,目的 探讨损伤控制性外科（DCS）治疗严重腹部创伤的临床价值,以总结手术经验,方法 本文对2002年7月2008年7月我们采用损伤控制性外科原则治疗51例严重腹部创伤患者，综合手术资料和后续治疗的情况进行回顾性分析,控制出血是DCS 的首要任务，控制污染是DCS的第2个主要目的，简化手术完成后患者送ICU，并立即开始继续复苏,所有病人72h内均接受相应形式的再次确定性手术,结果 51例病人均经损伤控制性手术治疗.治愈42(82.3%),再次手术术后出现腹腔脓肿2例（3.9%）、粘连性不全肠梗阻3例(5.9%),经保守治疗痊愈;死亡4例(7.8%),死亡原因与手术无明显关系,结论 符合DCS指征的严重腹部创伤的病人,应严格遵循损伤控制性外科原则，积极选择适宜的手术治疗方式,极力挽救患者生命.,“损伤控制性外科( damage control surgery，DCS) ”又称损伤控制性手术( damage control operation,DCO),主要是为救治严重创伤病人,改变以往在早期进行复杂、完整手术的策略,而采用快捷、简单的操作,但又能控制伤情的进一步恶化,保留进一步处理的条件,使病人获得复苏的时间,有机会再进行完整、合理的再次或分期手术,严重创伤,尤其是多发性创伤,病人常出现严重酸血症、低温、凝血障碍与高分解代谢,这时再进行复杂创伤大的手术,其结果是加重机体的生理紊乱,增加复苏的难度,但内脏出血、肠道损破等,又不得不立即处理,否则,这些损伤更加重污染、休克,损伤控制性处理是指暂时的或简单的方式,不进一步增加过多损伤来控制创伤部位,使之不再进一步发展,有利于复苏,也有利于后期的确定性处理,2002年7月2008年7月我们采用该原则治疗了51例严重腹部创伤的患者，取得满意疗效，现总结报道如下,资料与方法,1.1 一般资料 本组共51例，均采用损伤控制外科原则分期手术，男42例，女9例，年龄1573岁，平均45.8岁。车祸伤36例、高处坠落伤8例、群殴伤4例，爆炸伤3例,采用 ISS法进行创伤评分 ：1555分，腹部创伤情况如下,闭合性损伤39例，开放性损伤12例，其中肝损伤+空腔脏器破裂11例，肝损伤+脾损伤19例，肝损伤+空腔脏器破裂+脾破裂4例,肝损伤+门静脉损伤+胰腺损伤3例，肾损伤+肠系膜血管损伤+脾破裂6例，后腹膜巨大血肿+膀胱破裂5例，胰腺损伤+十二指肠损伤3例,所有病例基本符合Moore等提出的损伤控制纳入条件,严重代酸pH10s、 APTT50s； 复苏中循环不稳定； 出血量超过2 000ml； 创伤部位：严重肝损伤，胰十二指肠损伤，腹部大血管损伤,住院时间4999天，平均46.3天,1.2治疗 1.2.1 DCS适应证的选择：并非所有创伤病人都需施行损伤控制手术，对是否采取损伤控制外科技术，我们按简明损伤分级(abbreviated injury scale，AIS),至少有一部位伤的AIS4级，ISS评分17分，预计手术时间2小时的患者，严格按“损伤控制”纳入条件进行选择,1.2.2 术前评估及准备 评价患者意识状态；确定气道是否通畅，开放气道；判断有无自主呼吸，呼吸频率，给氧；评价心跳与脉搏，给予输液，抗休克治疗,1.2.3 急诊剖腹探查 开腹后迅速对受损器官进行止血，包括结扎、填塞、重要血管侧壁修补等,清除腹腔内污染包括空腔脏器破裂修补、造瘘、引流等。采用减张缝合单纯缝合皮肤快速关腹,1.2.4 术后ICU复苏 术后送ICU监护治疗，待生命体征基本平稳，上述指标接近正常范围后行计划性再手术,1.2.5 再次手术 47例患者再次手术，其中45例患者为48-72h内计划性确定性手术，取出填塞，重建胃肠道，包括肝叶部分切除，结肠、膀胱造瘘，小肠切除、修补吻合，胰体尾联合脾脏切除等,3例患者术后出现腹腔间室综合症（abdominal compartment syndrome, ACS），1例经保守治疗后痊愈，2例行急诊开腹减压+计划外确定性手术,结 果,经损伤控制性手术后存活患者47例，1例门静脉损伤患者ICU复苏过程中大出血死亡，3例重度感染+DIC+ARDS死亡,术后并发症68%，切口裂开4例，伤口感染13例，粘连性不全肠梗阻3例，膈下及盆腔脓肿形成3例，胆瘘5例，肠瘘2例，顽固性呃逆2例，均经治疗痊愈或好转平稳后转外院继续治疗,讨 论,损伤控制性外科(damage control surgery，DCS)是近20年来创伤外科领域中提出来的一个极有实用价值的外科原则,DCS雏形始于19世纪末肝伤填塞止血,上世纪80年代初开始,有的外科医师注意到,对严重创伤大失血患者采用分期手术,与初期剖腹即完成确定性手术相比较,前者可明显提高生存率,1993年Rotondo正式提出了损伤控制的概念,并建议了治疗程序.损伤控制外科认为，多发伤病人的预后应由病人本身的生理极限决定，生理的恢复是患者成功获救的基础，而并非单纯靠外科医师为病人解剖上的修复来达到目的,外科手术只是复苏过程中的一部分或一个环节，而非抢救工作的终结。早期简略手术，解决患者主要矛盾，有计划选择再次手术，有利于提高患者生存率,国外研究证实，原来临床上认为已无法挽救的许多多发伤病人，能得到成功救治,本次研究的体会是患者处于濒死状态，低体温（T34）,低pH值（pH7.2）,低血压（持续，难以纠正的BP90mmHg）就可主动实施损伤控制手术,损伤控制性手术治疗方案分为三个阶段进行,第一阶段即初始简化手术 也就是所谓的救命手术，控制腹腔大出血为关键所在，开腹后短期内决定是否需要实施损伤控制，迅速关腹是一期简化手术的最后步骤,第二阶段ICU复苏 复苏是为了提高二次手术的存活率。ICU治疗阶段的一个重要目标是对致死三联征的积极处理,第三阶段确定性修复重建手术 经复苏治疗好转后，再次进入手术室，移除填塞物重建胃肠道，探查忽略的较次要损伤，正式关腹,严重创伤，尤其是严重多发伤，并非一个学科做1次应急手术就能获救，往往涉及多个学科，组织多学科协作，共同抢救，实施确定性手术,总之，损伤控制理念对严重多发伤的救治提供了新思路，是创伤外科发展过程中的一个里程碑,它试图使患者受到“第一次打击”后的“持续打击”最小化，强调的是避免伤员发生不可逆的生理学损害，而不是修复损伤,准确合理地选择适应证、积极有效地ICU支持和恰当无延误地实施再手术是DCS成功的关键,我们在临床工作中不仅要把损伤