医学信息学论文：病历书写与ICD编码的关系.ppt

病历书写与ICD编码的关系,深圳市人民医院 陈彩霞 2015年5月,1,疾病和有关健康问题的国际统计分类（以下简称：ICD-） 、国际疾病分类第九次临床修订本（ICD-CM-）是一项技术性较强的工作。 疾病分类有发生部位、发病时期、病因、病理、临床表现等多项分类轴心和手术的术式、部位、入路、是否有辅助器械等 临床医师习惯书写与疾病诊断、手术名称存在较大的差异，给病案编码造成一定困难。,2,1、疾病发生的部位对分类的影响,3,各种影像检查对疾病分类的影响,胃腺癌 左肺鳞癌（X光、CT） 鼻咽癌 乳腺癌 膀胱移行细胞癌,4,1、疾病发生的部位对分类的影响,I21.0 前壁急性透壁性心肌梗死 I21.1 下壁急性透壁性心肌梗死 I21.2 其他部位的急性透壁心肌梗死 I21.4急性心内膜下心肌梗死 非透壁性心肌梗死 I21.9未特指的急性心肌梗死,5,1、疾病发生的部位对分类的影响,如；医生诊断为肺腺癌，而肺癌的分类轴心是解剖部位，病损部位不同亚目编码各异。 上叶C34.1 、 中叶为C34.2 下叶为C34.3 ； 这些一般在CT 报告中都有详细的描述。,6,1、疾病发生的部位对分类的影响,2、疾病发生的发病时期对分类的影响,7,起病时间对分类的影响,如：医师在病案首页诊断为： 胎膜早破，编码为O42.9，这是一个较笼统的编码， 若病人胎膜早破，在24小时之内产程开始，编码为: O42.0； 若病人胎膜早破，在24小时以后产程开始，编码为：O42.1； 若病人胎膜早破，由于治疗而使产程延迟，编码为：O42.2。 一般情况下医生会在主诉中描述阴道流液几小时。编码员在分类时一定要查阅主诉与产程开始的时间，才能准确分类。,8,2、疾病发生的发病时期对分类的影响,编码分析：O42.0,胎膜早破4小时内产程开始 胎膜早破，在24小时之内产程开始 O42.0,9,2、疾病发生的发病时期对分类的影响,编码分析：O42.2,胎膜早破5天才生产 胎膜早破，由于治疗而使产程延迟 O42.2,10,2、疾病发生的发病时期对分类的影响,如：医师在病案首页诊断为均小骨盆 若在有规律的宫缩之前，进行剖腹产手术，则编码为O33.1 ； 若在有规律的宫缩之后，不能自然分娩，进行剖腹产手术，则为梗阻性分娩，编码为O65.1。 如：医师在病案首页诊断为“胎儿宫内窘迫” 病程记录中描述“胎儿宫内窘迫” 发生在产程开始前编码为O36.3 ； 发生在产程开始后则编码为O68,11,2、疾病发生的发病时期对分类的影响,发病的经过对ICD- 的影响,医师诊断为“腰椎间盘突出” 而“腰椎间盘突出”的分类轴心是否伴随并发症，如现病史中有记录患者下肢有疼痛.表示有神经根的压迫症状，就要编码到M51.1，否则就只能分类到M51.9，未特指的腰椎间盘突出。 M51.0+ G99.2* 腰椎间盘疾病伴有脊髓病 M51.1+ G55.1* 腰椎间盘疾病伴有神经根病 M51.9 未特指的椎间盘疾病,12,2、疾病发生的发病时期对分类的影响,3、病因对分类的影响,13,疾病的起始对编码的影响，,妊娠高血压，有妊娠伴原有高血压与妊娠引起的高血压两种情况 现病史中有描述妊娠 周前血压升高，一般认为妊娠伴原发性高血压分类到O10-O11中； 妊娠 周后血压才升高，一般认为是 妊娠引起的高血压，要分类到O13 O14 中。,14,3、病因对分类的影响,妊娠、分娩和产褥期的水肿、蛋白尿和高血压疾患 O10-O16,3、病因对分类的影响,3、病因对分类的影响,（2）损伤与中毒的外部原因，医师在病案首页一般都描述简单为“车祸” ，而“车祸”的分类原则是按发生地点、受伤人的身份、交通车的种类等等进行分类。 行人在与脚踏车碰撞中的损伤编码为V ； 行人在与二轮或三轮车摩托车碰撞中的损伤的编码为V ； 行人在与小汽车、轻型货车或篷车碰撞中的损伤的编码为V。 而在现病史中，医师往往描述很清楚。,17,3、病因对分类的影响,地面运输事故的分类轴心 （）受害者：行人、车辆乘员（司机、乘客）。（节的分类轴心） （）运输事故的性质：碰撞、非碰撞。 （类目的分类轴心） （）运输事故发生的地点：交通、非交通事故。（亚目的分类轴心）,三要素：受害者身份、运输事故的性质、运输事故发 生的地点 医生准确的书写：乘摩托车与小汽车碰撞的交通事故 （在公路上乘摩托车与小汽车相撞）,3、病因对分类的影响,编码分析：V03.1,现病史：7小时前被车轮压过 行人 小汽车 如果是在公路上应是交通事故.1 行人被小汽车压伤 V03.1,19,3、病因对分类的影响,颈椎间盘疾病,M50.0+ G99.2* 劲椎间盘疾病伴有脊髓病 M50.1 颈椎间盘疾病伴有神经根病 M50.9 未特指的颈椎间盘疾病,20,3、病因对分类的影响,甲状腺功能减退编码为 E03.9 E03.0先天性甲状腺功能减退伴有弥漫性甲状腺肿 E03.1先天性甲状腺功能减退不伴有甲状腺肿 E03.2药物和其他外源物质引起的甲状腺功能减退症 E03.3感染后甲状腺功能减退症 E03.4甲状腺萎缩 E03.8其他特指甲状腺功能减退症 E03.9未特指甲状腺功能减退症 患者过去有甲状腺切除史，现甲状腺功能低下，编码为E89.0。,21,3、病因对分类的影响,各种生化检查结果是对患者病情的真实描述。 肺炎的分类轴心是病因，经细菌学检测，能准确的检测到肺炎是哪种细菌感染。 肺炎杆菌肺炎编码为J15.0 假单胞菌性肺炎编码为J15.1 葡萄球菌性肺炎编码为J15.2 在进行肺炎编码时，一定要查阅细菌学检查报告。,22,3、病因对分类的影响,23,3、病因对分类的影响,正确编码： I34.1二尖瓣脱垂 I34.0二尖瓣关闭不全 I36.1三尖瓣半闭不全,24,3、病因对分类的影响,25,4、病理报告对分类的影响,错误编码：D05.1 M8010/2 上皮肿瘤 正确编码：D05.1 M8500/2 导管肿瘤,26,4、病理报告对分类的影响,正确编码：D50.1 M8501/2,5、手术记录对ICD-10的影响,手术记录是医师对手术过程的描述，包括手术步骤，切除的范围、吻合情况、麻醉情况等，内容较广。 如；医师常常有“直肠癌根治术” ，在实际编码时，应编码具体切除了大肠哪部分，谁与谁吻合，是否伴有淋巴清扫三个编码。这些内容在手术记录中都应有详细的记录。但由于医师与编码员关注的内容不一样，医师往往不会描述哪段肠与哪段肠吻合，给编码造成一定困难。,27,手术切除的范围 是否有淋巴结清扫 结肠癌根治术：谁与谁吻合 产科手术是否伴有附加手术，如附加手术阑尾切除术。 冠脉支架置入术（看是药物支架还是药物洗脱支架、安装了几个支架、涉及了几根血管）,28,5、手术记录对ICD-10的影响,临床实际工作中子宫颈癌的手术名称的对比,29,手术编码原则与实际手术名称存在一定差距,手术切除的范围、术式、入路等方面ICD-9-CM-3都有详细分类 根治与否,就要看是否有淋巴结的清扫 前两种（扩大的筋膜外全子宫切除术