营养状态的评估.ppt

营养状态的评估,中国医科大学附属盛京医院ICU 贾佳,内容摘要,人体组成研究,生化及实验室检查,生化及实验室检查,临床检查,营养不良及其分类,营养不良: 1）营养过剩 2）营养不足 热量蛋白型营养不良（PEM） 1）干瘦或单纯饥饿型营养不良（marasmus） 2）低蛋白血症型或急性内脏蛋 白消 耗型营养不良 （Kwashiorkor） 3）混合型营养不良（mixed）,营养不良及其分类,干瘦或单纯饥饿型营养不良 病因：长期热量摄入不足 临床表现：严重的脂肪及肌肉消耗 生化检查：白蛋白缓慢降低 精神状况：良好 食欲：佳 免疫力：正常,营养不良及其分类,低蛋白血症型/急性内脏蛋白消耗型 病因：创伤、感染等应激状况 蛋白质摄入不足 临床表现：无明显消瘦 生化检查：白蛋白迅速下降、水肿 精神状况：差 食欲：差 免疫力：受损，易导致感染,营养不良及其分类,混合型型营养不良 病因：热量及蛋白质均摄入不足 临床表现：严重的消耗+器官功能不全 生化检查：严重异常 精神状况：差 食欲：差 免疫力：极易发生感染，病死率高,人体组成及营养状况评价,人体组成研究 人体测量 生化及实验室检查 临床检查 综合营养评定,人体组成研究,五水平模式（five-level model） 原子水平（atomic level） 分子水平（molecular level） 细胞水平（cellar level） 细胞-系统水平（tissue-system level） 整体水平（whole-body level）,人体组成研究-原子水平,人体组成研究-分子水平,总体脂肪（total body fat,TBF）=体重-去脂组织（fat free mass,FFM） FFM=总体水（total body water,TBW）/0.732 总体能量（kcal）=（9.4TBFg）+（1.02FFMg） 总体蛋白质（total body protein,TBP）=总体氮/0.16,人体组成研究-细胞水平,总体=细胞+细胞外液体（extracellular fluid,ECF）+细胞外固体(extracellular soild,ECS) 细胞内液体：细胞内固体=4：1 细胞群=脂肪+体细胞群（fat-free cell mass，BMC） 体细胞群（BMC）=（总体钾/150）（1/0.80） =总体钾0.083,人体组成研究-组织系统水平,体重=脂肪组织+骨骼肌+骨骼+内脏器官 脂肪组织：80%脂肪+18%水+2%蛋白质 骨骼肌=肌肉组织+神经+肌腱+间质组织 骨骼肌：人体最大的氨基酸贮藏库 测定组织和肌肉的方法：磁共振、CT,人体组成研究-总体水平,评定方法：身高、体重、体态、皮褶厚度测定、臀围、臀肌围、其他各种围的测定；总体密度、容量、生物电阻抗,人体测量-体重,体重：最简单、最直接可靠的方法，总体上反映人体营养状况。 北方理想体重(kg)=身高(cm)-1500.6+50; 南方理想体重(kg)=身高(cm)-1500.6+48 标准测定方法：晨起时，空腹，排大小便后，着内衣裤测定。 体重减少：是营养不良的重要指标之一 应结合内脏功能的测定指标（握力、血浆蛋白）综合评估。（体重减少速度、血浆白蛋白）,人体测量-体重,体重评定指标： 1.现实体重占理想体重百分比（IBW）： IBW=现实体重/理想体重100% 正常范围：90%110% 2.体重改变： 体重改变（%）=通常体重-实测体重/通常体重100% 3.体重指数（body mass index,BMI）： BMI=体重(kg)/身高2(m2) 正常值：18.5BMI25 蛋白质-营养不良I级： 17.0BMI18.4 蛋白质-营养不良II级： 16.0BMI16.9 蛋白质-营养不良III级： BMI16,人体测量-体重,特殊情况： 1.水肿、腹水 2.肿瘤、器官肥大 3.利尿剂的使用 4.高钠饮食 5.每日体重变化0.5kg 6.个体差异,人体测量-皮褶厚度,机理：皮下脂肪含量占全身脂肪含量的50%，故可通过皮下脂肪含量估算体脂总量。 常用参数： 1）三头肌皮褶厚度（TSF）：正常参考值男性8.3mm，女性15.3mm，小于90%为轻度亏损，小于80%为中度亏损，小于60%为重度亏损。 2）肩胛下皮褶厚度：与TSF之和来判定。 正常值：男性10-40mm，女性20-50mm 男性10mm,女性20mm者为消瘦。 3）髋部与腹部皮褶厚度。 总体脂（TBF）=0.91137A+0.17871B+0.15381C-3.60146,人体测量-上臂围,（1）上臂围（arm circumference,AC） 被测者上臂自然下垂，取上臂中点， （2）上臂肌围（arm muscle circumference） 间接反映体内蛋白质贮存水平，与血清白蛋白相关。 AMC=AC-3.14TSF 正常参考值：男性24.8cm，女性21.0cm AMC 正常 90% 轻度 80%-90% 中度 60%-80% 重度 60%,生化及实验室检查,1.营养成分的血液浓度的测定 2.营养代谢产物的血液及尿液浓度的测定 3.与营养素吸收和代谢有关的各种酶活性的测定 4.头发、指甲中营养素含量的测定,生化及实验室检查,1.血浆蛋白测定 （1）白蛋白（albumin）：肝脏合成，120-270mg/kgday 分布于 血管内、外，总量3-5g/kgw 半衰期14-20天 每日代谢6%-10% 血清浓度与病死率相关 影响白蛋白浓度的因素：1）白蛋白合成速度 2）白蛋白的容量及分布空间的大小 3）分解代谢的速度 4）有否存在大量白蛋白的丢失 5）是否出现体液分布状态的改变,生化及实验室检查,1.血浆蛋白测定 （2）前白蛋白（prealbumin）：肝脏合成 甲状腺结合前白蛋白 半衰期1.9天 每日代谢33.1%-39.5% 快速转换蛋白 影响前白蛋白的因素： 升高：脱水、慢性肾功能衰竭 降低：1）水肿、急性分解状态、外科术后 2）严重感染 3）肝脏疾病、透析 4）甲状腺疾病 不适合做为严重应激状态下营养状态的评估,生化及实验室检查,1.血浆蛋白测定 （3）转铁蛋白（transferrin）：肝脏合成，半衰期8.8天 与营养状态相关性差 仅做流行病学调查 （4）视黄醇结合蛋白：（RBP）：肝脏合成 半衰期10-12小时 （5）纤维结合蛋白（FN）：肝脏合成，半衰期4-24小时 饥饿及应激时降低 反映营养状态较灵敏,生化及实验室检查,血清白蛋白的急剧下降 由于血管通透性的增高，白蛋自从血液移向血管外的其他组织，以形成血管壁内外新的平衡； 某些细胞因子的增加，如白介素1、肿瘤坏死因子及白介素6的增加，抑制了肝脏白蛋白的制造； 增加了的白蛋白分解代谢率； 由于进食蛋白不足，一定程度上降低了白蛋白的合成率。,生化及实验室检查,2.氮平衡与净氮利用率 （1）食物蛋白的氮平均含量为16%。 （2）正氮平衡（PNB）与负氮平衡(NNB)。 （3）氮的摄入及测定方法：微量凯氏法、化学荧光法 （4）氮的排出与测定方法 1）尿氮，80% 2）粪氮 3）体表丢失氮 4）非蛋白氮 5）体液丢失氮 （5）氮平衡NB=(N-intake)(UN+FN+IN+NPN+BFN),生化及实验室检查,3.肌酐身高指数（CHI） （1）肌酐的产生：肌肉生成，尿液排出 （2）CHI优点： 1）肌酐生成量较恒定 2）运动及膳食对肌酐影响不大 3）24h尿肌酐量与瘦体组织量一致 4）不受肝病及水肿等影响。 （3）CHI测定方法：3日尿肌酐平均值与同身高同性别标准值比较 （4）正常：90%;80%-90%:瘦体组织轻度缺乏；60%-80%中度缺乏。 60%：重度缺乏 （5）CHI局限性： 1）收集困难 2）受肾衰、肝功能不全、肿瘤、严重感染影响 3）缺乏标准,生化及实验室检查,4.肌酐体重指数（CBWI） CBWI=实测24h尿肌酐量/理想体重24h尿肌酐量100% 理想体重尿肌酐量（mg/24h）=肌酐体重系数（mg/kg）理想体重 肌酐体重系数：男性20mg/（kg24h）；女性15mg/（kg24h） 5.肌酐身高比（CHR） CHR=24h尿肌酐量（mg）/身高（cm） 正常值：男性CHR6.2mg/cm，女性CHR4.0mg/cm 6.血浆氨基酸谱测定 正常：EAA/NEAA2.2; 异常：EAA/NEAA1.8,生化及实验室检查,7.免疫功能测定 （1）总淋巴细胞计数： 缺乏特异性及敏感性，现基本不用 （2）皮肤迟发性超敏反应（SDH） 1）与营养不良相关 2）测定方法：上臂皮内注射0.1ml抗原 常用抗原：SK-SDmumpscandidaPHAOT 3）与脓毒症发病率灵敏度好，评估营养不良特异性差 8.维生素及微量元素的生化检查,临床检查,1.病史采集 （1）膳食史 （2）已存在的病理与营养素影响因子 （3）药物及治疗史 （4）食物过敏史 2.查体 （1）恶液质 （2）肌肉萎缩 （3）毛发脱落 （4）肝肿大 （5）水肿与腹水 （6）皮肤改变 （7）维生素缺乏体征 （8）必须氨基酸缺乏体征 （9）微量元素缺乏体征,WHO推荐查体,头 发,面 色,眼 嘴唇,舌、牙齿、牙龈,皮 肤,指 甲,CVS,CNS,消化系统,营养素缺乏临床表现,综合营养评定,预后营养指数（PNI）-mullen PNI（%）=1528-16.6（ALB）-0.78（TSF）-0.20（TFN）-5.80（DHST） ALB：g%；TSF：mm；TFN：mg%； DHST：硬结5mm2;硬结60:low risk; NRI55：high risk 营养评定指数（NAI）-masato Iwasa NAI=2.64（AMC）+0.60（PA）+3.76（RBP）+0.017（PPD）-53.80 住院病人预后指数（HPI） HPI=0.92(ALB)-1.00(DH)-1.44(SEP)+0.98(DX)-1.09,综合营养评定,主观全面评定（subjective global assessment,SGA）,综合营养评定,腹部创伤指数（abdomen traum index,ATI） 对接受腹部手术的器官按危险及严重性分级，取乘积的和 25表