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辅助循环应用进展,第三军医大学新桥医院 全军心血管病研究所 宋耀明,冠心病患者需行PCI治疗，合并下列因素之一者：,概念-高危PCI,心源性休克,病变累及左冠状动脉主干或类左主干血管病变,冠状动脉血管病变2支,有心肌梗死史和（或）糖尿病史；,左心功能NYHA分级级；,高龄（大于75岁）。,PCI+必要时循环支持,高危PCI患者,循环辅助的类型,全身循环支持 IABP (intraaortic balloon pump/ couterpulsation ） 经皮心肺旁路(cardiopulmonary bypass support ,CPS) 轴流泵 左心房一股动脉旁路,循环辅助的类型,局部心肌支持（基本不用） 自灌注球囊导管 冠状动脉血流主动灌注 冠状静脉窦逆行灌注,气囊反搏时机的方法 : 通常有二种方法来触发气囊的反搏 1. 动脉波形触发 2. 心电图QRS控制,IABP-原理,IABP由球囊导管和主动脉反搏泵组成。 当球囊在舒张早期快速充气时主动脉内舒张期压力增加，使冠状动脉、脑动脉的灌注压增加，改善了冠状动脉、脑动脉的血流灌注； 当球囊在舒张末期放气时，主动脉内有效血容量减少，主动脉收缩压降低，外周阻力下降，左心室壁张力降低，心肌耗氧减少。,IABP-原理,IABP通过这种工作原理改善心肌氧的供需平衡来改善心肌缺血，增加心输出量，达到辅助心脏功能的作用。,IABP工作原理示意图,Catheterization and Cardiovascular Interventions 67:6877 (2006),IABP对血流动力学的影响,Catheterization and Cardiovascular Interventions 67:6877 (2006),1 .经皮穿刺左或右股动脉插入球囊导管 2. IABP球囊导管能通过8Fr鞘管插入，或直接采用无鞘插入球囊导管方法； 3.球囊导管插入前需排出球囊内气体； 4.在X光透视下沿指引导丝送入球囊导管，留置球囊于左锁骨下动脉开口下方2cm处和肾动脉开口上方的降主动脉内,IABP-球囊导管插入技术,5.撤出导丝，冲洗中心腔，连接压力转换器；固定球囊导管，并与反搏泵相连； 6.反搏开始时应在透视下观察球囊充气情况，球囊充气和放气时相很重要，如球囊充气和放气时相不正常，会对反搏压产生影响，只有理想时相才能获得最佳的血液动力学支持,IABP-球囊导管插入技术,IABP-适应症,左主干严重狭窄病变：左主干狭窄80%, 特别是病变位于左主干远端分叉处, 左心室射血分数40%者 顽固性心绞痛持续缺血不缓解，拟行介入治疗者； 三支或多支严重狭窄病变合并左心功能不全； 仅存单支血管行PCI时 急性心肌梗死并左心功能不全； 急性心肌梗死并心源性休克(class IB ,AHA推荐),主动脉瓣关闭不全的患者 腹主动脉瘤 周围血管病变,IABP-禁忌证,下肢缺血 局部出血 动脉栓塞 血小板减少 球囊破裂 感染 主动脉撕裂和穿孔,IABP-并发症（5-10%）,急性心肌梗死合并心源性休克患者用IABP治疗后30天病死预测因素,IABP-临床证据,1990 to 2004, 荷兰鹿特丹Erasmus 医学中心心脏科300例急性心梗合并心源性休克患者,Am J Cardiol 2009;104:327332,Am J Cardiol 2009;104:327332.,急性心肌梗死合并心源性休克患者用IABP治疗后长期存活预测因素,IABP持续时间对急性心肌梗死合并心源性休克患者PCI术后长期存活的预测,Am J Cardiol 2009;104:327332.,预防性(P)IABP vs.挽救性(R)IABP,2000 to 2004, Washington Hospital, 69例P-IABP vs. 46例R-IABP 高危PCI患者 结果显示：术后6月P-IABP组的死亡率及主要心脏不良事件发生率均显著低于R-IABP组；血管并发症的发生率P-IABP组低于R-IABP组,Am J Cardiol 2006;98:608612,IABP-局限性,缺乏主动的心脏支持 需要与心脏周期精确同步 需要一定水平的左室功能 在心脏功能严重下降及持续心动过速患者中IABP所产生的血流动力学支持和左室排空不足以逆转心源性休克,患者如何脱离IABP: 时机：IABP通常与正性心肌药物同时使用，在患者使用正性心肌药物适宜的剂量情况下，血液动力学稳定24小时后考虑撤离IABP。 方法：将气囊调整至1：2的模式，对患者的血液动力学观察4-6小时，如果保持稳定，再将气囊调整至1：3的模式，继续观察4-6小时 。,必须纠正患者的凝血情况 。 严密观察足背动脉和胫后动脉搏动情况 当阻力满足导管退入鞘管条件时，关闭气囊泵，拔导管 。 观察远端动脉搏动,左室辅助装置-作用效应,维持血流动力学稳定的能力强于IABP 降低左室充盈压、心脏负荷及心肌 耗氧量以促进血运重建后心肌的恢复 血运重建前其左室排空效应能减少心肌梗死范围,左房-股动脉左室辅助装置（VAD）,用一静脉套管穿过房间隔插入左房，另一动脉套管插入股动脉，两套管与一单向离心泵相连 离心泵抽取左房的动脉血并注入动脉系统形成循环 目前临床应用：TandemHeart系统（ Cardiac Assist Technologies,Inc., Pittsburgh, PA, USA),TandemHeart TM, (Cardiac Assist Technologies,Inc., Pittsburgh, PA, USA),工作原理,AMI合并心源性休克行血运重建中VAD对IABP 随机对照试验 VAD(21例）vs. IABP(20例）,VAD-临床验证,European Heart Journal (2005) 26, 12761283,心脏力指数VAD组显著优于IABP组,European Heart Journal (2005) 26, 12761283,结论 VAD较IABP能更有效的改善血流动力学及代谢指标 VAD组的并发症高于IABP 30天死亡率两组相似,European Heart Journal (2005) 26, 12761283,FDA批准可用于短期（6h）血流动力学支持,小结,PCI循环辅助措施的选择,急性心梗合并心源性休克患者,非机械并发症,机械并发症,梗死相关动脉PCI？ 多支血管PCI？ 正性肌力药物+补液 IABP,梗死相关动脉PCI？ 多支血管PCI？ 正性肌力药物+补液 IABP,充足支持,是,否,经皮短期或中期VAD,恢复,可植入VAD、心脏移植,经皮短期或中期V