肾病患者心理健康及治疗.ppt

心 理 减 压,成功之道,施瓦辛格的启示 我该如何做个好大夫？,医生最重要的一副药。,患者的需要,生理的需要 爱和归属的需求 安全的需要 自我实现的需求 尊重的需要,病人心理 与 医患关系,赵约翰,了解什么样的人得了病比了解一个人得了什么病更为重要 希波克拉底,一、基本概念,病人（patient）：因疾病或病感而寻求医疗帮助的人。 或者说：有躯体或心理上偏离正常，被本人或他人所察觉，到医院求医的人。 病人心理：指个体在生病或产生病感以后伴随着诊断和治疗过程中所发生的一些心理反应或心理变化。,不是所有的病人都同时存在病感和疾病,疾病（disease）：是一种影响人体器官和组织的生物学过程，它以结构的、功能的和生化变化为特征，以体征和症状的形式表现出来，可以用科学的手段验证，但不一定有主观痛苦感。 病感（illness）：是一种有病的主观体验，以症状的形式表现出来，但不能直接加以验证。它包括躯体的和心理的体验（焦虑症、疑病症等），通常是人们求医的原因。,基本概念,角色（role）:人们期待参与社会交往的个体所表现的行为模式，享受某种特征性的权力，承担一定的义务。一个人所扮演的社会角色的总和。 社会角色（social role）是与人的社会地位、身份相一致的一套权利、义务和行为模式 （学生、老师、父母、领导等）,二、病人角色,角色（role）:人们期待参与社会交往的个体所表现的行为模式，享受某种特征性的权力，承担一定的义务。一个人所扮演的社会角色的总和。 社会角色（social role）：指与人的社会地位、身份相一致的一整套权利、义务和行为模式。社会心理学认为每个人在社会中都扮演不同角色，一个人就是所扮演的各种社会角色的总和。 角色期待：人们对占有特定位置的人的行为所持有的期望。担当某一角色的人应该符合他人和群体对该角色的期待，否则就会被认为是不合适、不恰当的。 角色适应：一个人在所扮演的多种角色中能随角色的变化调整行为，符合角色要求，就是角色适应，反之就会出现角色冲突，应及时进行心理调节。,角色互相转换（role exchange）：医师角色与病人角色，父母与儿女，学生与老师等 角色冲突(role conflict):角色转换过程中，如果角色的变化改变行为不符合角色要求时。 （1）期望与角色要求发生矛盾时出现自我角色冲突，（拙于表达善于操作的人担任教师） （2）身兼多种角色，不同角色要求之间矛盾。（忠孝不能两全） （3）不同的人对同一社会角色的角色期待不同的矛盾冲突。（上、下级要求不同）,病人角色：被期待为应当按照医务人员的吩咐行事，接受治疗，可以暂时减少或停止所负担的工作（家庭、社会），有特殊的权力和义务。 病人角色应包括 （1）有生理或心理的异常或出现有医学意义的阳性体征 （2）应得到社会承认，确认为疾病状态 （3）有特殊的权利义务和行为模式,病人角色（权力和义务）,权利： 免除通常承担的社会责任 患者不必为其疾病负责 义务： 有使自己尽可能快地好转的动机 必须寻求技术上使自己复原的帮助 必须与医务人员合作 如果能恢复健康，就必须愿意重新担负起非病人的社会责任,进入病人角色意味着出现以下四个方面的改变,脱离原有社会角色，既免除原有的社会责任或义务，又失去原有的社会权利 改变原有的生活环境和人际关系 要重新学会病人角色所应具备的行为模式，如休息、就诊、接受检查、治疗等 疾病康复时由病人角色转变为健康人的角色,不能适应病人角色的常见表现,角色行为冲突 角色行为缺如 角色行为减退 角色行为强化 病人角色恐惧,三、病人的心理需要,病人和正常人一样有各种各样的需要，但作为一个特殊群体，病人在满足需要的重要性与迫切性上与正常人不同。而且，同一个病人在疾病的不同阶段，需要的重点也不相同（动态变化）。,不同层次的心理需要(马斯洛),安全的需要 怕死，不能康复； 不安全感来源：病情，医院环境 获得安全的方式： 1 否认：怀疑、不接受诊断 2 寻找信息:询问（诊、治）、观察（查房时间、次数、行为表情、言语等）、比较等（周围病人），了解医师的水平 3 送礼：确保治疗安全,尊重的需要 希望在医疗过程中被认识、被理解、被尊重 弱者自尊心容易受到伤害，（称呼） 对言行敏感，（女病人、老年病人）,爱与归属的需要: 希望得到医护人员的关爱、重视 注重表面形式：就诊、查房时间，查房 次数，抢救形式（气氛）（医疗纠纷） 希望被病友接纳 希望得到亲友、同事、领导的看望、关心、帮助或照料,病人的一般心理变化,一、情绪变化 焦虑（anxiety）：一种担心发生威胁自身安全和其它不良后果的事情发生时的心境。,尊重,尊重就是医生在价值、尊严、人格等方面与病人平等，把病人做为有思想情感、内心体验、生活追求和独特性与自主性的活生生的人看待。,尊重的意义,一、尊重意味对患者无条件的接纳。 二、尊重意味着平等。 三、尊重意味着礼貌。 四、尊重意味着信任。 五、尊重意味着保护隐私。 六、尊重意味着真诚。,热情,医生既要表现出接纳患者、平等交流、帮助患者解决问题的理性的部分，也应表现出热情助人的浓厚的感情色彩。热情应该是医生助人的真情流露，尊重而不热情，显得公事公办，将两者结合，才能情理交融，感人至深。热情应贯穿整个过程，热情、周到、耐心、细致的态度，能使患者感到温暖与关爱。感到自己得到最好的关爱。,理解掌握热情,1、在初诊阶段打好热情基础 2、通过倾听与非语言行为，表达热情。3、交流中认真、耐心、不厌其烦，是热情最好的表达。 4、当遇到阻碍因素时更应表现热情和耐心。 5、交流结束时让患者感到温暖。,真诚,医护对患者态度真诚，以“真实的我”“真诚的我”的角色帮助患者，不把自己隐藏在专业角色下，不带“专家”的假面具、表里如一、真实可信地置身于与患者的关系中。,真诚的意义,1、真诚可以营造安全、自由的氛围，使患者可以向医护敞开心扉，袒露自己的内心世界，坦诚自己的心里问题，包括软弱、失败、过错、隐私等无需顾虑，同时感觉自己是被接纳、被信任、被爱护的。 2、为患者提供一个良好的榜样，通过榜样学习，学会真诚地交流，坦然表露或宣泄自己的喜怒哀乐等情绪，并可以发现和认识真正的自我，促进自我探索和改变。,理解真诚,1、真诚不等于实话实说。 2、真诚应该实事求是。 3、真诚不是自我发泄。 4、真诚的表达要适度。 5、真诚还体现在非语言交流上。 6、表达真诚应考虑时间因素。 7、真诚体现在咨询师的坦诚上。,共情,指体验求助者内心世界的能力 1、通过求助者的言行，深入对方内心去体验他的情感与思维。 2、借助知识和经验，把握患者的体验与其经历和人格之间的联系，更深刻理解求助者的心理与具体问题的实质。 3运用技巧，把自己的共情传达给对方，表达对对对方内心世界的体验及所面临问题得理解，影响对方并获得反馈。,共情,1、医生走出自己的参照框架而进入患者的参照框架 2、必要时要验证自己是否共情 3、表达共情要因人而异 4、表达共情要善于使用躯体语音 5、表达共情要善于把握角色 6、表达共情应考虑求助者的特点和文化背景。,积极关注,1、避免盲目乐观 2、反对过分消极 3、立足实事求是。,心理咨询机制,1、宣泄疏导求助者的情感而缓解压力。 2、鼓励患者倾诉内心的痛苦并进行有针对性指导。 3、探寻求助者潜意识并使求助者领悟。 4、协助求助者改进认知结构，学会合理思维。 5、通过学习与训练来建立积极有效的行为模式。 6、帮助求助者排除心理行为障碍，促进自然愈复与成长。,1、钱财如粪土，健康值千金。 2、命里有时终须有，命里无时莫强求。 3、人情似水分高下，世事如云任卷舒 4、知足常足，终身不辱；知止常止，终身不耻。 5为人不作亏心事，半夜敲门心不惊。 6、富贵多忧，贫穷自在。 7是非只为多开口，烦恼只为强出头。 8、近来学得乌龟法，得缩头时且缩头。 9，惧法朝朝乐，欺公日日忧。 10、儿孙自有儿孙福，莫为儿孙做牛马。 11、今朝有酒今朝醉，明日忧来明日愁。,11、路逢险处须回避，事到临头不自由。,病人的心理反应,焦虑 一个人感受到威胁时而所产生的情绪体验。焦虑的生理基础是交感神经系统兴奋，可表现出心慌、出汗及呼吸加速。,产生焦虑的原因,1）患病本身就容易形成不良心境，让人心烦意乱，而出现焦虑。 2）对疾病的担心，对病因、转归、预后不明确。 3）对有威胁性的特殊检查怀疑其可靠性和安全性，对于治疗手段的必要性不理解，常引起强烈的焦虑。 4）手术所致的焦虑 5）医院陌生环境或监护室的紧张氛围,恐惧（phobia）：一种逃避的情绪反应，人人都有恐惧的东西 。 一定程度的焦虑与恐惧是正常的，对疾病的康复也有利，但过度的焦虑与恐惧对病人的身心以及医患关系都有很大损害。,愤怒：多发生于一个人在追求目标的过程中受到阻碍和挫折时。 抑郁：一组复杂的情绪，包括： 消极心境 消极的自我概念与评价 躯体症状 社会活动水平下降,孤独感,患病使人离开熟悉环境，在医院的陌生环境中接触陌生的人，这本身就使病人产生孤独感,被动依赖心理,一旦进入病人角色，部分病人变提顺从、被动、依赖、自我中心、情绪脆弱和行为退化甚至带有幼稚色彩，希望获得家庭和社会的支持和关心、照顾和探望。,主观感觉异常,对躯体的感受性提高 时间、空间及知觉异常,病人常见的心理问题及干预,情绪方面的问题及干预对策 应该了解导致病人恐惧、焦虑的认知因素，采取解释、支持等心理方法或必要时辅以药物治疗。还可根据病人的特点给予一定的心理准备。有针对性地给病人更多的关于疾病、诊治的解释、开导，增强治疗信息，尽量安排其参加各种力所能及的活动、转移其注意力。对于有孤独感的病人，主要是熟悉环境，尽可能提供人际交往的条件。,二、认知功能的变化,感知觉异常 记忆力及思维能力下降 意志变化,三、人格改变,依赖性增加 自我概念的改变 除脑器质性疾病外，一般来说人格的改变是暂时的,求医行为与遵医行为,一、求医行为 1. 概念 人发觉症状后指向健康的活动，一般是向医疗机构或医务人员求助的行为，有主动求医、被动求医及强制求医三种类型。,2.影响求医行为的因素,动机 对疾病的认知与评价 经济因素 求医条件 心理因素 社会文化因素,认知方面的心理问题及干预对策 由于病人的年龄、社会经历、文化水平等不同，使得病人在面对疾病的时候，都可能会对疾病的性质、严重程度及后果等产生不符合实际情况的认识。 对于这方面的问题，给病人以适当的解释，使病人了解所患疾病的原因、性质及预后，了解诊治过程中的一些问题，面对现实，适应医疗环境，进入病人角色，有利于病人康复。,病人常见的心理问题及干预,病人的行为问题与干预原则 在病人身上表现最突出的有不遵医行为和被动依赖行为如何对病人的不遵医行为进行干预，首先要考虑哪些因素影响了病人的不遵医行为。通过分析各种影响因素，医生可做的是：通过表现自己良好的医德医风及高超的医疗服务水平，取得病人的充分信任与尊重；注意鼓励病人主动参与治疗、纠正病人对检查及防治措施的错误认识，简化治疗方案与程序，避免同时开过多药物或提出过多要求，要耐心解释。,病人常见的心理问题及干预,病人的行为问题与干预原则 如何对病人的过度依赖进行干预，要求作为医护人员应适当转换医患模式，即改变对待患者的策略而促使病人主动行动。医护人员还应注意帮助病人克服个性方面的不利因素，如过分自我中心、自卑等。并且同特定病人的医患关系不是固定不变的，随着病情的变化由一种模式向另一种模式转变。,二、遵医行为,1. 概念 病人为了预防、治疗疾病而与医嘱保持一致的行为，即病人的依从性。不遵医行为不仅会降低疗效，而且可能损害健康。,2.引起不遵医行为的原因,医患关系不良 病人不能很好理解或记住医嘱 治疗效果不佳 病人缺乏医药知识，对其后果认识不足 以往不良经验或偏见 因继发获益、医疗费用等原因拒绝治疗,几种特殊病人的心理问题,一、儿童病人 二、老年病人 不同的病人以及同一个病人处于不同的情况中，其心理学特征各不相同,三、手术病人,术前焦虑、恐惧 术后抑郁 术后谵妄 心理因素导致的持续疼痛,四、绝症病人,求医阶段 知道病情后：情感振荡期 求索与退缩期 接受与平静期 治疗阶段,五、濒死病人,濒死体验：从危重病人中意外恢复，或者在毁灭性的境遇中侥幸脱险者对死亡威胁的短暂的主观体验。 濒死病人的心理特征差异很大 ，与病人的生活经历和宗教信仰等因素有关 。,面对死亡之威胁的人格类型,视死如归型 积极应对型 悲观失望型,六、重症监护室（ICU）病人,强烈的情绪反应 精神障碍 躯体的疼痛,重症监护病人心理 环境因素 住在重症监护病房对病人本身就是一种严重的心理压力。陌生的环境和非人性化倾向，会加重病人心理的神秘感。房间布置单调，充满各种抢救和监护医疗设备，为抢救方便，昼夜灯火通明，很难维持正常人的昼夜生物节律。医务人员严肃的面孔，紧张而繁忙的工作，甚至目睹其他患者的抢救或死亡，者必然加重患者的心理负担。,医 患 关 系,医生怕10个问题 1、活着进去的，怎么死着出来了？ 2、治了好几天，花了这么多钱，怎么病还不见 好转？ 3、怎么治了几天了，连什么病都没查出来？ 4、签手术协议？你们不是想推卸责任吧？ 5、吃这点药，病就能好吗？ 6、吃了这个药，会有什么反应啊？ 7、怎么先观察才治疗，万一恶化了你负责啊？ 8、说吧，花多少钱才能治好我的病？我有的是钱。 9、大夫，你用的该不会是假药吧？ 10、为什么挂了水，体温还在上升啊？,病人怕5种情况 1、看不起病，吃不起药，住不起院。 2、手术医生要红包。 3、医生脸色难看，动辄训人。 4、各种收费五花八门，看不懂。 5、任何急诊都得先交钱。 家属怕听10句话 1、怎么不早点送来？！ 2、不行了，送回去吧。 3、怎么会得这种病，还好意思？！ 4、账上钱不多了，快去拿钱来！ 5、真笨！连这点常识都不知道啊。 6、烦不烦啊，跟你说不清楚！ 7、你去告啊！ 8、是要命还是要钱啊，真是！ 9、快脱，都是病人，有什么呀？ 10、是公费还是自费啊？价格不一样哦！,一、现状严峻,据中国医师协会2004年医患关系调研报告显示：将近3/4的医师认为自己的合法权益不能得到保护，认为当前医师执业环境“较差”和“极为恶劣”的达60%之多。 每家医院平均发生医疗纠纷66起，发生患者打砸医院事件5起以上，打伤医师5人；北京医师协会对北京71家二级以上医院的统计表明：近3年共发生殴打医务人员事件502起，致伤、致残90人。 日趋紧张的医患关系严重冲击着医疗服务市场，医护人员流失现象越来越严重，转行的逐年增多。调查显示，一半以上的医务人员不愿让自己的子女报考医学院校。,一、现状严峻,07年以来，被媒体报道的广州市的暴力性医患纠纷就有数起： 1月，某大型医院一患者在心脏手术手死亡，家属召集数十人到医院，挥刀叫嚷要杀死医生，还将尸体搬到普通病房病床上。 5月，一患者转院至某三甲医院治疗，其不治身亡，患者家属聚集百人围攻医院，致使该院门诊停诊4天，直接损失逾200万元。 6月，某死者家属召集数十人在医院聚众烧香焚纸、拉扯横幅，目的也是索赔。,一、现状严峻,8月，一患者在某医院经救治后死亡，家属数十人追打医务人员，并把尸体放有门诊大厅内20小时。 10月，某死者家属召集上百人围堵医院大门，扯起白色横幅 这样的事例在全国也不鲜见。卫生部相关统计数据显示，近年来医疗纠纷引发的冲击医院、干扰医疗秩序的事件逐年一升：2002年全国发生近5000多起，2004年8000多起，2006年超过1万起，每年增速高达30%。,中国医患关系现状,1、医患关系危机四伏： 医患关系日趋紧张，暴力事件不断发生；医生形象被丑化，变成了“白狼”“魔鬼”；医患之间互不信任，相互防备。,2、医患沟通欠缺： 80医疗纠纷与沟通有关 ，只有不到20 的案例与医疗技术有关。打断患者说话：72%的医生平均23秒后就打断患者说话，患者不间断陈述的时间只有6秒钟。,3、“医闹”现象层出不穷,a. “医闹”以医疗纠纷为借口，通过干扰医院的正常工作秩序，贬损医院的声誉等非法手段迫使医院答应其不合理的要求的行为。 b. 根据中国医师协会在全国部分省市调查“医闹”的分析报告显示：2006年“医闹”发生率97.92%。,c.“医闹”的常见表现方式：,（1）聚众静坐干扰正常工作秩序； （2）以宣传、横幅、贴大字报等形式贬损医院及医务人员的声誉； （3）围堵办公室干扰正常工作秩序； （4）将伤者抬到医院大厅扰乱就诊秩序； （5）在医院大厅摆设死者棺柩、设置灵堂； （6）打砸医院财务； （7）跟踪、围攻、殴打医务人员；,深圳山厦医院钢盔事件,2005年黑龙江省医院南岗分院医闹事件,IOM于1999年公布了题为To err is human的报告，引起了政府和公众的密切关注。IOM的报告显示，在美国，每年至少有4400098000死于可避免的医疗差错，其数目超过了因交通事故，乳腺癌和艾滋病等严重疾病而死亡的人数；在全美国范围内带来的总的损失（包括因其造成的残疾，额外的医护费用以及家庭收入和劳动力的丧失）估计在17亿到29亿美元之间。,医 患 关 系,医患关系是指临床工作者为一方，以病人为另一方的人际关系，是医务人员（医生、护士、辅助人员）与病人在疾病的诊断、治疗过程中形成的服务与被服务的关系，它是一种特殊的人际关系。,人际关系得理论基础,社会认知 概念 特点 影响因素 认知偏差,人际吸引,相近吸引 相似吸引 互补吸引 ,医患关系模式,主动-被动型 指导-合作型 共同参与型,一、医患间的沟通与相互作用,医患间的沟通与相互作用是产生医患关系的基础和必要过程，也是一定的医患关系的体现。,医患沟通的基本方式,言语沟通方式：口头言语 书面沟通 非言语沟通方式 ：动态无声的 静态无声的 副语言,2. 医患沟通与相互作用的两种水平,技术水平 非技术水平 在实际的医疗活动中，两种水平的沟通和相互作用常常是相互依赖、相互影响的。随着生物医学模式向生物心理社会医学模式的转变，非技术水平上的沟通应越来越受到医务人员的重视。,二、医患关系的基本模式,(一)主动-被动型： 父母与婴儿的关系 (二)指导合作型： 父母与少年的关系 (三)共同参与型 成年人与成年人的关系,萨斯荷伦德医患关系模式 模式 医生的地位 病人的地位 临床模式应用 生活原型 主动-被动 绝对主动 被动接受 休克、 父母与婴儿 昏迷、婴幼儿 指导-合作 主导地位 合作 急性感染 父母与少年 共同参与 帮助病人自疗 进入伙伴关系 多数慢性疾病 成人之间,在临床工作中，医务人员与某一病人的医患关系模式并不是固定不变的，随着病情的变化，医患关系的模式也会发生变化，这是一个动态的过程。,2. 按理论基础分 ：,传统模式 ：传统模式是生物医学模式在医患关系方面的体现 。 人本模式 ：这种模式的理论基础是西方的人本主义心理学 ，同生物心理社会医学模式的主张是一致的，在非技术水平及技术水平都有利于医患之间的沟通与交流 。,三、影响医患关系的心理社会因素,病人疾病的性质与病程 心理因素 社会文化因素,1心理因素,对医患双方均有影响的因素 性格特征 移情与反移情 心理应激,病人方面的因素,病人的要求是否得到满足 合理要求 不合理要求 病人文化素质的影响 对疾病诊断、治疗的理解 对治疗效果的评价 对医生的看法,医生方面的影响因素,诊疗水平 医疗技术的发展 医学观 医德 医患关系的好坏，一般来说医生起了决定性的作用。,医患冲突,在医疗情境中医患双方的目标是一致的，按理说不会有什么冲突，但实际上医患间的冲突很常见，并且极大地损害了医患间的关系。造成这种情况的原因主要有： 医患双方在医疗事务中的地位不相当 医患双方对对方的期望不能作出适当反应,四、医患冲突的成因及伦理要求,（一）医患冲突的成因 2000年，中华医院管理学会维权部调查统计，全国326所医院医患纠纷发生率为98.47%； 在医患纠纷中病人和家属采取激化矛盾、扰乱医院秩序的达到73.5%； 医院被打砸的43.86%，对医院设施直接造成破坏的有35.58% 医务人员受伤的34.46%,北京安贞医院里的殴打医生、强迫医生向遗体下跪； 湖南中医学院第一附属医院血液科学术带头人王万林教授竟然被他亲手治疗并有明显好转的白血病患者捅了46刀，不治身亡； 医生雇佣保镖；,医患冲突的成因,1. 社会原因 医院补偿不足以药养医、双轨价格 医疗保险制度 社区卫生服务 少数媒体对医患纠纷的报导偏差或不负责任的炒作,2.医院管理的原因 医院的收费不透明或不合理 病案的管理紊乱 探视制度不一视同仁 医生“走穴”出现医疗问题,3.医务人员的原因 服务态度：责任心不强、缺乏同情心 技术水平低，造成误诊、漏诊或操作失误 侵犯病人或家属的自主权利 道德因素：金钱至上,4.患者方面的因素 （1）不良的求医行为 （2）对健康期望过高 （3）不信任的就医心理 （4）不理解医方的辛苦劳动,四、建立良好的医患关系,良好的医患关系是保证医疗活动顺利开展的必要基础，而且可以创造良好的心理氛围，引导病人的正性情绪，从而减轻心理应激；从生物学角度来说可能增强免疫系统与内分泌系统的功能，有利于疾病的康复。,1. 什么是良好的医患关系,医患间的相互作用模式同病人疾病及病程相符 有助于在医患间结成治疗同盟，有益于各项医疗活动的顺利进行 应当是融洽、和谐和温暖的人际关系 医患双方相互尊重、相互信赖，能发挥双方的积极性，满足双方的合理需要，对心理健康有促进作用,2如何建立良好的医患关系,（1）充分认识到医患关系的重要意义，转变医学模式与健康观、疾病观 （2）提高诊断与治疗技能 （3）加强医德医风及自身素质的培养 （4）提高医院管理水平，公开并严格执行各项合理制度,（5）学习应用人际沟通与相互影响的技巧，加强给人关心、体贴、帮助与支持的能力 注意信息交流，增加医患沟通 从病人的角度出发，多考虑病人的感受，重视病人的心理反应，充分理解和同情病人及其家属，并给予适当的心理支持,医患沟通的原则,1 沟通的六要素 发出者、接受者、信息、 媒介、干扰、反馈,干 扰,信 息,媒 介,反 馈,发出着,接收者,医患沟通的原则,2 沟通的五大原则 认知、诚信、准确、简明、人情味