《妊娠与心脏病》PPT课件.ppt

妊娠与心脏病,首都医科大学心血管疾病研究所 首都医科大学附属北京朝阳医院心脏中心 杨新春,妊娠期合并心血管疾病,原有心血管疾病合并妊娠 原无心血管疾病妊娠后合并心血管疾病 考虑各种检查方法和治疗对母亲和胎儿的安全性 贻误诊断活治疗对母亲和胎儿的危险性,妊娠期和产褥心血管生理变化,正常妊娠期血流动力学改变,表示与非孕期相比无变化； 表示轻度增加； 表示中度增加； 表示重度增加； 表示轻度减少； 表示中度减少； 表示重度减少,妊娠期和产褥心血管生理变化,妊娠期血容量、红细胞容量、红细胞压积变化,妊娠期和产褥心血管生理变化,仰卧位综合征,妊娠期和产褥心血管生理变化,分娩中血流动力学改变 宫缩使心输出量增加50%（20%，300-500ml）收缩压、舒张压明显升高 麻醉、镇痛方式影响血流学改变,妊娠期和产褥心血管生理变化,产后血流动力学改变 胎儿娩出静脉回流增加，血流从收缩排离 子宫中转移至体循环（20-60%）,妊娠期心血管系统临床表现,心悸: 心率增快 心排血量增加 呼吸困难: 呼吸急促 端坐呼吸 随妊娠月份增加逐渐出现 头昏 眩晕 晕厥 : 下腔静脉受到子宫压迫 颈静脉怒张 : 血容量增加 下肢水肿 左室搏动增强: 类似高容量负荷状态 左室及肺动脉干搏动 : 类似肺动脉高压,妊娠期心血管系统临床表现,S1增强伴分裂增宽 吸气时S1第二成分增加 S2固定分裂 类似肺A高压或房缺 胸骨左下缘 肺A瓣区收缩中期杂音 连续性杂音 颈静脉哼鸣音 乳房杂音 血容量和血流量 使主A瓣、肺A瓣狭窄/二尖瓣杂音 外周血管阻力 使二尖瓣或主动脉瓣返流杂音 容量改变 使二尖瓣脱垂的收缩期喀喇音和杂音消失 使典型梗阻性肥厚型心肌病收缩期杂音减弱,妊娠期心血管系统临床检查,心电图： ST-T轻度改变，III导联的小Q波 窦速、房早、室早 心脏超声： 心脏轻度扩大（右侧为主）少量心包积液 三尖瓣、肺A瓣轻度血流 放射线检查： 心脏呈横位 肺纹理增深 胸腔积液 MRA，放射性核素 导管术 运动试验等尽量避免,妊娠与先天性心脏病,大多数非发绀型先心病母亲预后良好 (疾病特性、有无紫绀及程度、Hb、肺血管阻力、心功能) 死胎见于45%的发绀型先心病孕母 20%的非发绀先心病孕母 低出生体重、早产 常见于发绀型孕母 先心病母亲的子女患先心病危险性约为10% 其它异常也多见 预防性抗生素治疗 对阴道分娩的先心病患者给予抗生素治疗,妊娠与先天性心脏病,房缺： 一般能耐受妊娠，在育龄期很少发生肺A高压 室缺： 常能耐受妊娠，分娩时注意保持血压防止肺A高压者分流逆转 动脉导管半闭 一般预后良好，偶有心衰者应强心、利尿、扩血管治疗同样防止分娩时血压过低,妊娠与先天性心脏病,先天性主A瓣狭窄：如主A瓣面积1.0cm2 ，孕前应换瓣 主A缩窄：大多数妊娠结果良好，但可合并高血压、心衰、心绞痛，并发主A夹层形成，易患感染性心内膜炎，最好孕前先进行手术 肺A瓣狭窄：常能耐受妊娠，如发进行性右心衰，可手术或球囊扩张,妊娠与先天性心脏病,法洛四联征：孕期会出现严重血流动力学变化，产生和加重右向左分流和紫绀，红细胞压积60%，动脉血氧饱和度80%，右室高压，一过性晕厥者预后差。应在孕前进行手术矫治 Ebstein畸形：无紫绀、无右心衰者大多顺利完成妊娠，可并发右心衰，感染性心内膜炎，反常栓塞，对有症状者应给予抗生素预防，监测血流动力学和血气,妊娠与先天性心脏病,艾森门格尔综合征：妊娠死亡率可达38%。妊娠易发生危险，血栓栓塞多见，母亲常死于产后数天后，胎儿预后差，死产、早产、宫内生长迟缓、围产期死亡高发。不应妊娠，已妊娠者建议流产，妊娠末三月、产后4周给予抗凝治疗,手术麻醉选择,法洛四联症：麻醉应使用吸入麻醉和宫颈旁或阴部麻醉，硬膜外阻滞易引起低血压和分流逆转，慎用 艾森门格尔综合症：同上 如使用硬膜外阻滞局麻药应仔细滴定（降 低浓度），另外应使用节段性硬膜外麻醉， 尾部阻滞,妊娠与风湿性心脏病,限制有症状者体力活动 降低心血管负荷 防止血流动力学恶化 预防链球菌感染和疾病复发,妊娠与风湿性心脏病,二尖瓣狭窄 中、重度患者孕期临床状况可恶化 孕期心率、血容量增加使二尖瓣两侧压力阶差增大 左房压升高，继发房扑、房颤 孕期胶体渗透压降低，补液过多易发生肺水肿,妊娠与风湿性心脏病,二尖瓣狭窄 减慢心率，减少血容量（限制体力活动，阻滞剂、地高辛、利尿剂） 分娩中预防左房压升高(利尿剂、 阻滞剂、硝酸甘油) 二尖瓣口面积1.0cm2，内科治疗无效行手术治疗 硬膜外麻醉是分娩时最适宜的麻醉方法（外周血管扩张引起肺A和左房压显著下降）,妊娠与风湿性心脏病,二尖瓣关闭不全 常能耐受妊娠（外周血管阻力生理性左室负荷） 心功能不全者：利尿剂、地高辛 肼苯哒嗪用于降低分娩中等长肌肉收缩引起的左室后负荷增加,妊娠与风湿性心脏病,主动脉瓣狭窄 瓣口面积1.0cm2多能耐受妊娠 严重者可出现劳累性呼吸困难、晕厥、肺水肿 内科治疗无效时应终止妊娠或外科换瓣手术,妊娠与风湿性心脏病,主动脉瓣关闭不全 常能耐受妊娠（外周阻力 心率 舒张期） 有症状者可使用利尿剂、地高辛、肼苯哒嗪,妊娠与马凡氏综合征,潜在危险 1、急性主A夹层分离 2、子女有遗传该病危险 如果妊娠，超声心动图定期随访主A 限制体力活动，给予阻滞剂。 一旦有主A扩张，应流产或手术治疗 分娩应以剖宫产以减少血流动力学改变,妊娠与心肌病,肥厚型心肌病 大多数病人预后良好 25%的病例发生心衰或心衰加重 家族性病例中遗传该病危险高达50% 有症状者分娩中避免失血、扩血管和麻醉中交感刺激 左室充盈压高者，服阻滞剂，或加用利尿剂、钙拮抗剂 诱导宫缩不宜使用前列腺素，可使用催产素（梗阻加重时可用硫酸镁） 麻醉慎用：脊柱和硬膜外麻醉,妊娠与心肌病,围产期心肌病 为一种伴左室收缩障碍的扩张性心肌病 常在孕末三月出现症状，围产期作出诊断 需排除其他引起左室扩大疾病 50-60%患者产后6个月内近乎完全恢复 治疗：吸氧、利尿剂、洋地黄、扩血管药、抗凝、肼苯哒嗪 预示产后临床恶化因素：高龄、多次分娩、严重左室扩大、分娩后延迟出现症状，肺动脉及肺嵌顿压高，心电图有传导障碍,妊娠与妊高征,定义：收缩压/舒张压各增高7/30/15mmHg或舒张压90mmHg 妊娠高血压 慢性高血压 先兆子痫-子痫 慢性高血压伴先兆子痫-子痫 短暂高血压,妊娠与妊高征 慢性高血压,定义 血压140/90mmHg（孕前至产后） 并发症：（15%）胎儿生长迟缓、早产、胎盘早剥，急性肾衰，高血压危象 多发生于30多伴较长期高血压或合并先兆子痫者 对舒张压90mmHg伴靶器官损害者应积极药物治疗,妊娠与妊高症,用于治疗妊娠期慢性高血压的降压药物,妊娠与妊高症 先兆子痫-子痫,特点 高血压伴蛋白尿（ 0.3g/24h），水肿或两者兼有，预示高危先兆子痫的指标,1.收缩压160mmHg或舒张压110mmHg 2.新出现的蛋白尿2.0g/24h(定性分析+或+) 3.新近有血清肌肝水平升高(2.0mg/dl) 4.血小板计数100000/L或有毛细血管内溶血性贫血的证据(例如:裂红细胞和/或乳酸脱氢酶和直接胆红素水平升高) 5.肝脏酶活性增加(丙氨酸转换酶或抽取转氨酶(aspirate aminotransferase) 6.上腹痛(尤其是中上腹和右上腹) 7.头痛和其他大脑或视力障碍 8.心功能失代偿(如肺水肿) 9.视网膜出血、渗出或视乳头水肿* 10.宫内生长迟缓和尿量减少 *无其他严重体征不可能发生,妊娠与妊高症 先兆子痫-子痫,先兆子痫会进展为子痫（抽搐） 治疗 临近足月（34-36周）在控制血压和预防抗子痫下引产 经24-28h治疗的严重高血压和危险表现，终止妊娠 舒张压为105-110mmHg药物治疗降至90-104mmHg,妊娠与妊高症,临近期足月或分娩中严重高血压治疗原则,妊娠与妊高症,短暂高血压 定义原先无高血压，在孕期 中或产后24小时出现血压升高，预示将会 出现高血压,妊娠与心律失常,孕期心律失常发生率都增加，但对母亲胎儿无影响 电解质紊乱，甲状腺疾病、药物、酒精、咖啡、吸烟等诱因 有症状、伴血流动力学改变的心律失常，需用药，最低治疗剂量应注意胎儿安全 致命性心律失常或药物无效的持续性心律失常，可电复律,妊娠与原发性肺A高压,围产期原发肺A高压母亲死亡率为40%（孕后期和产后早期） 原发性肺A高压胎儿产后差（死产、早产、胎儿生长迟缓） 原发性肺A高压妇女避孕应行输卵管结扎，而不用避孕药 孕期栓塞发生率高，需抗凝治疗 麻醉应避免使用有负性肌力作用的药物,人工瓣膜患者的妊娠,血流动力学负荷增加 妊娠期高凝状态、血栓栓塞可能性增加 生物瓣膜的加速变质 抗凝剂对